Очерки2008.Венедиктов

Вторичная помощь предоставляется специализированными службами здравоохранения больным, получившим направления от служб первичной помощи. Вторичная помощь оказывается обычно на промежуточном уровне, то есть на уровне района, округа, провинции, региона. В дополнение к консультативной помощи этот уровень обычно обеспечивает стационарные больничные услуги (обслуживание, помощь) общего профиля. Он располагает также важным административным компонентом, осуществляющим руководство и надзор за периферийными учреждениями. Эффективность и продуктивность двух вышеназванных уровней лучше всего проявляются в организации районированных служб здравоохранения.

Наконец, третичная помощь включает высокоспециализированные службы и, в конечном счете, специализацию высшего класса (пластическая хирургия, нейрохирургия, хирургия сердца и т.д.). Она предоставляется, главным образом, в больницах, являющихся учебными клиническими базами, и в других медицинских учреждениях. В зависимости от размера и уровня развития страны эти учреждения могут существовать на промежуточном (провинция, регион) или на высшем (национальном) уровне. На этом же уровне осуществляется соответствующее руководство со стороны министерств или других высших органов здравоохранения, которые занимаются планированием, техническим руководством, управлением и оценкой.

Далее отмечается, что, принимая во внимание существование различных каналов и уровней возможной помощи, важно, чтобы заинтересованные лица вступали в контакт с системой служб здравоохранения, используя наиболее удобную для них точку в этой системе, при этом в рамках самой системы нужно обеспечить достаточную стабильность. В принципе, помощь должна предоставляться на таком максимально низком уровне, на котором возможен удовлетворительный результат93.

Таким образом, в этом докладе рабочей группы было впервые введено

ипонятие «первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – primary health care (PHC)» для обозначения «общих служб здравоохранения, с которыми сталкивается население при первом обращении за медицинской помощью… Первичные службы занимаются обслуживанием отдельных лиц, а также здоровьем общества. Они ответственны не только за лечебные, но

иза профилактические виды деятельности по отношению к отдельным лицам и обществу в целом». Пятьдесят первая сессия исполкома ВОЗ одобрила основные положения этого доклада, а в дискуссии на последовавшей вслед за этим Двадцать шестой ВАЗ в мае 1973 г. была отмечена важность основных служб здравоохранения, но организационное исследование исполкома было признано лишь первой попыткой решения очень сложной проблемы, так как «в докладе нет ответа на ряд вопросов, касающихся организации и развития основных служб здравоохранения».

Острые нотки зазвучали и в выступлениях нового генерального директора ВОЗ Х. Малера, избранного Двадцать шестой ВАЗ в 1973 г. вместо М.Е. Кандау, который проработал в этой должности 20 лет. В своей первой речи на Двадцать седьмой ВАЗ в мае 1974 г. Х. Малер заявил, что «наиболее значительная неудача ВОЗ, а в равной степени – и ее государств-членов несомненно, была связана с их неспособностью обеспечить развитие основных служб здравоохранения, расширить охват населения медико-санитарным обслуживанием и создать условия для рационального использования имеющихся служб». Поэтому «по всей видимости, вполне назрели условия для действительно критической социальной переоценки существующих методов обеспечения здоровья… И эта социальная революция в здравоохранении потребует своих социальных революционеров».

На Пятьдесят пятой сессии исполкома ВОЗ в январе 1975 г. Х. Малер попробовал сформулировать новую концепцию деятельности ВОЗ и отметил, что большая часть населения мира не обеспечена необходимой медикосанитарной помощью, а службы здравоохранения, призванные охватить все население, фактически обеспечивают лишь незначительную его часть. Почти 1,2 миллиарда человек в развивающихся странах не имеют доступа к первичной медико-санитарной помощи и вынуждены полагаться на свои собственные средства. «Это население вынуждено удовлетворять свои потребности прежде всего за счет услуг, предоставляемых традиционными повивальными бабками, знахарями, лицами, применяющими различные травы, а также использовать советы и практику лечения болезней, передаваемых из поколения в поколение». Поскольку перенос медико-сани- тарных технологий из развитых стран в развивающиеся, из городов в сельские местности себя не оправдал, Х. Малер высказался за стирание граней между здравоохранением и традиционными целителями и за необходимость сделать развитие первичной медико-санитарной помощи одной из важнейших программ ВОЗ и даже предложил создание международного консорциума для руководства этой программой.

Вместе с тем Х. Малер был уклончив в вопросе о месте ПМСП в здравоохранении слаборазвитых стран, которые не могут построить современные службы и системы здравоохранения в короткие сроки, подготовить необходимое количество врачей и медицинских сестер. Поскольку это обрекало бы развивающиеся страны на долгое отставание и лишало их возможности быстрее решать свои социальные проблемы, представители социалистических стран выступили против уговоров удовольствоваться пока примитивной помощью на уровне знахарей или «босоногих врачей» (как в Китае), подчеркивая, что «ПМСП должна рассматриваться как часть национальной системы здравоохранения, тесным образом связанная с социально-эконо- мическим развитием; первичная медико-санитарная помощь может быть

эффективной лишь в том случае, если она оказывается бригадой здравоохранения, в которую входят врач, медицинская сестра и другие работники различного уровня квалификации». После острых дискуссий была выработана формулировка, что ПМСП – это «зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальной системой здравоохранения» при понимании, что такой контакт может осуществляться в разных формах – от поликлиники до кабинета частного врача или первичного здравпункта в деревне.

К этому времени все больше стран стали поддерживать и идею о проведении международной конференции по системам здравоохранения и ПМСП, тем более что на Тридцатой ВАЗ (май 1977 г.) Малер предложил считать «главной задачей ВОЗ на ближайшие десятилетия достижение всеми гражданами в мире уровня здоровья, способствующего высокой социаль- но-экономической производительности – цели, которая должна быть достигнута до конца ХХ в. Это одновременно и важнейшая потребность человека, и важнейшее право человека, соответствующее основополагающим принципам нашего нацеленного в будущее Устава». В принятой ассамблеей резолюции ВАЗ 30.43 было сказано, что «основная социальная задача правительств и ВОЗ в предстоящие десятилетия должна заключаться в достижении к 2000 г. всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни».

После поддержанного, хотя и не сразу, многими странами предложения провести международную конференцию в СССР развернулась большая подготовительная работа по подготовке докладов и предложений ВОЗ и ЮНИСЕФ. Состоялись конференции и совещания во многих странах и во всех регионах ВОЗ, в том числе и конференция Нью-Йоркской академии наук «О первичной медико-санитарной помощи в индустриальных странах» (1977 г.). Был дан толчок и развитию системных исследований в здравоохранении.

ВОЗ и системный подход в здравоохранении

Становление системного подхода в здравоохранении (и в программах ВОЗ) проходило одновременно в нашей стране и за рубежом, с одной стороны, под влиянием тех дискуссий, которые развернулись после появления Отдела эпидемиологических и коммуникационных исследований в штабквартире ВОЗ в Женеве (в работе отдела под руководством К. Ньюэлла

– безусловно талантливого ученого – стали широко применяться методы системного анализа и математического моделирования, медицинской географии), а с другой стороны, после создания в начале 1970-х гг. в Австрии (Лаксенбург) Международного института прикладного системного анализа

(IIASA –МИПСА) и развертывания научного проекта по моделированию общественного здоровья и систем здравоохранения.

Изучение истории, теории и практики здравоохранения обогатилось широким использованием новых информационных и телекоммуникационных технологий, системного подхода и системного анализа в их теоретических

иприкладных аспектах, моделирования сложных социальных и социобиологических процессов. Это дало возможность моделировать и прогнозировать отдаленные результаты принимаемых ныне государственных законов

имеждународных соглашений в сфере здравоохранения.

В1974 г. появилась книга Дж. Бэйнбриджа и С. Сапири о системном управлении программами ВОЗ, в 1975 г. был создан Комитет экспертов по использованию системного анализа в управлении здравоохранением, в 1978 г. Европейским региональным бюро совместно с МИПСА в Лиссабоне было проведено заседание рабочей группы по имитационному моделированию процессов управления здравоохранением. В 1976 г. в Амстердаме вышла книга А. Ван дер Верфа об организации медицинской помощи в ряде западно-европейских государств, а также в СССР и США, в которой с позиций общей теории систем делался вывод, что при всех различиях в формах, традициях и методах медицинской практики, в источниках и уровнях финансирования службы здравоохранения различных стран имеют и общие исторически сложившиеся задачи, а отсюда – и принципиально сходные общесистемные черты и характеристики, структурные элементы и функции.

С 1974 г. в МИПСА начал развиваться проект по прикладному системному анализу здравоохранения, и нам удалось сблизить эту работу с ВОЗ (Н. Бэйли и другие). Появились энтузиасты и в нашей стране (Е.Н. Шиган, А.С. Киселев, А.М. Петровский, А.А. Клементьев, В.Н. Новосельцев, П.И. Кицул, А.И. Яшин и другие в Институте проблем управления), был сформирован Совет по системному анализу в биологии и медицине в составе Комитета по системному анализу АН СССР, председатель которого – Д.М. Гвишиани – активно поддерживал научные системно-аналитические работы в сфере медицины и здравоохранения.

Мы начали эти работы с концептуальной описательной модели системы здравоохранения с определения круга факторов здоровья, основных функций системы в ключе тех определений и понятий, которые уже были приняты в ВОЗ по инициативе представителей социалистических стран. Усилия были направлены и на координацию работ по системному анализу и моделированию здравоохранения, которые проводились как в ВОЗ, так и в МИПСА. Эта работа оказалась успешной и нашла отражение в ходе Конференции по планированию национального здравоохранения (1974 г.), совещания рабочей группы по исследованиям операций в европейских службах здра-

воохранения (София, 1975 г.) и других. На Конференции ВОЗ и МИПСА в 1975 г. в Москве и Лаксенбурге отмечались, в частности, недостатки моделей слишком специфического характера, не объединенных общей теорией; преимущества разработанной в МИПСА модели распределения ресурсов здравоохранения на основе обобщения методов, принятых в институтах разных стран. Эта модель использовалась на экспериментальной основе в нескольких странах и показала, что различия между системами здравоохранения никак не исключают возможности успешного сотрудничества в выявлении общих процессов.

В 1977 г. состоялось совещание экспертов ВОЗ по применению системного анализа в здравоохранении, а 1978 г. в Лиссабоне рабочая группа ВОЗ обсуждала возможности использования имитационных математических моделей в управлении здравоохранением. О работах того периода и об их заинтересованной творческой атмосфере писали А.С. Киселев, С.А. Гаспарян, В.Ф. Мартыненко и другие.

Постепенно в документах и изданиях ВОЗ стала преобладать системная терминология. Утвердился и термин health care system, то есть буквально «cистема защиты здоровья», «cистема здравоохранения». Он стал доминирующим и фактически вытеснил все остальные. (Кстати, термин health sciences точно также вытеснил в обиходе ВОЗ термин biomedical sciences и еще более раннее выражение – medical sciences).

Алма-Атинский рубеж

Долгие и непростые усилия (С. Литсиос много лет спустя напишет о «долгом и трудном пути к Алма-Ате»94) завершились важным успехом – проведением Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной медико-са- нитарной помощи. Она состоялась в Алма-Ате (Казахстан) 6 – 12 сентября 1978 г. с участием руководителей здравоохранения 134 стран мира, представителей 67 международных организаций и средств массовой информации. Председателем конференции был избран министр здравоохранения

СССР Б.В. Петровский.

Конференция стала неделей интенсивного международного «мозгового штурма» в области социально-экономических, медико-санитарных и психологических проблем, дискуссий и споров на пленарных и секционных заседаниях, на международной выставке здравоохранения, при посещении медико-санитарных учреждений в городах и сельских местностях Казахстана, Узбекистана и Киргизии, при выработке и обсуждении каждого параграфа итоговых документов – Декларации и Итогового доклада конференции, а также 22 рекомендаций по конкретным вопросам здравоохранения и ПМСП.

Конференция провозгласила, что самой важной задачей правительств, международных организаций и всей мировой общественности является «достижение всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни», и что главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном и неотъемлемой частью которых является первичная медико-сани- тарная помощь – «первый уровень контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения», базирующийся на «практических, научно-обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям в общине при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые община и страна в целом могут позволить на каждом этапе своего развития в духе самостоятельности и самоопределения».

Участники конференции, а затем и Всемирная ассамблея здравоохранения поблагодарили правительство СССР «за приглашение и обеспечение отличных условий для успешного проведения конференции… и за предоставленную ее участникам возможность ознакомиться на местах с примерами организации медико-санитарной помощи населению», выразили уверенность, что обмен опытом между участниками конференции в результате дискуссий на пленарных заседаниях и в комитетах и ознакомления с национальными и региональными докладами, а также в результате международных выставок и посещения учреждений здравоохранения во время выездов на места, «должен послужить, в частности, для развивающихся стран, вдохновляющим примером того, что можно организовать эффективную первичную медико-санитарную помощь в рамках национальной системы здравоохранения в сравнительно короткие исторические сроки» (WHA32.30).

Итоги Алма-Атинской конференции, по выражению одного из участников, «задели болевой центр мира» и вызвали громадный резонанс. Решения конференции были подтверждены Всемирной ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной ассамблеей ООН в 1979 г., принявшей по предложению СССР, США, Индии, Финляндии, ГДР, Нидерландов и других стран резолюцию «Здоровье как составная часть развития» (ООН № 34.58 от 29.11.1979 г.). В последующие годы Алма-Атинская конференция и ее решения многократно вспоминались как «самое светлое и оптимистическое событие 1978 г.» и нашли отражение во многих международных решениях и декларациях, стали важным толчком для проведения и других конференций («Образование для всех», «Здоровье планеты и развитие», «Ядерная война и угроза здоровью» и других).

Правда, непосредственно после Алма-Атинской конференции наступила «рефракторная» фаза растерянности, сама идея «здоровье для всех» высмеивалась в средствах массовой информации. На «разгоряченные головы» были вылиты ушаты холодной воды. Как писал журнал «Ланцет» в Великобритании сразу же после Алма-Атинской конференции «типичная реакция международных средств массовой информации была следующей – провозглашение здоровья одним из основных прав человека чрезвычайно безответственно. Человечество не в силах обеспечить идеальное здоровье для всех. В мире и так уже достаточно недовольных, чтобы увеличивать их число, пробуждая несбыточные желания. Оптимальное здоровье для каждого гражданина – это конечная цель, а не право, которое государство должно обеспечивать... Жаль, что документ, в остальной части которого так много здравого смысла, испорчен таким неумным и нереалистичным вводным утверждением».

И в том же журнале Р. Пассмор95: «По мнению многих, сама концепция, что первичная медико-санитарная помощь может привести к достижению приемлемого уровня здоровья для всех людей в мире к 2000 г. является утопичной и противоречит всему нашему знанию о природе человека и его биологической эволюции. Поэтому можно сказать, что Алма-Атинская дек­ ларация выдвигает ряд подозрительных и непрактичных надежд, и можно лишь сожалеть, что ВОЗ связала себя с этим».

Однако в решениях Алма-Атинской конференции не было и не могло быть обещаний, что к 2000 г. никто в мире не будет болеть и умирать, и уже в 1978 – 1981 гг. разгорелись споры по поводу сути и стратегии достижения «здоровья для всех», с тем чтобы «каждый человек на Земле обладал таким уровнем здоровья, который позволил бы ему вести продуктивный в экономическом и социальном плане образ жизни». Одни говорили о «равномерном распределении здоровья по земному шару», другие – о выдвижении набора единых усредненных глобальных целей (например, общемировых уровней детской смертности, средней продолжительности жизни и т.п.), третьи утверждали, что никаких общих критериев «здоровья для всех» вообще не нужно и что каждая страна должна определять эту цель для себя самостоятельно. В СССР и других социалистических странах выдвинутая общая цель рассматривалась, прежде всего, как концентрированное выражение достигнутой в 1970-е гг. решимости народов не мириться более с тем, что подавляющее большинство человечества живет в условиях социальной несправедливости, голода, нищеты и болезней, и добиться коренных социальных преобразований в этой важнейшей сфере человеческого бытия.

Соответствующие идеи и предложения по этим вопросам обсуждались на сессиях исполкома ВОЗ и Всемирной ассамблеи здравоохранения. В результате в принятой ВОЗ «Стратегии достижения здоровья для всех к

2000 г.» задача ставилась как «необходимость, с учетом поставленной цели непрерывного улучшения состояния здоровья всего населения, предоставления каждому индивидууму доступа к первичной медико-санитарной помощи, а через нее – ко всем уровням всеобъемлющей системы здравоохранения». При этом подчеркивалось, что охват населения первичной и эшелонированной всеобъемлющей медико-санитарной помощью должен быть действительно и бескомпромиссно полным, а ее уровень – действительно максимальным с точки зрения возможностей и решимости данного государства. Этот уровень должен повышаться по мере общего социаль- но-экономического развития страны, а в ряде случаев на каком-то этапе и превышать темпы развития других секторов общественной жизни. Постоянное внимание общественности, широких слоев населения, профсоюзов и политических партий к этому вопросу должно быть главной гарантией того, что уровень медико-санитарной помощи и ее техническое и кадровое обеспечение будут действительно максимальными, а не «минимальными» или «приемлемыми» для каких-то правительственных чиновников или профессиональных частных медицинских организаций96. Об этом автору этих строк привелось говорить на заседании Медицинского общества ВОЗ в Женеве 17 января 1979 г. в докладе «Здравоохранение на перепутье», а также писать в коллективной монографии о праве на здоровье, которая, на наш взгляд, не потеряла своего значения и сегодня.

Алма-Ата и реформы здравоохранения

После Алма-Атинской конференции начался новый этап в развитии международного здравоохранения и в деятельности ВОЗ, связанный с проведением интенсивных реформ здравоохранения в разных странах, ориентированных на «здоровье для всех к 2000 г.». Этот период авторы доклада «ВОЗ-2000» обозначают как «второе поколение реформ», связывая ПМСП почему-то только с опытом проектов по борьбе с заболеваниями в 1940-е гг. в Южной Африке, Иране и Югославии, а также с успешными экспериментами в Китае, на Кубе, Гватемале, Танзании, Индонезии, Нигере, КостаРике и других странах, где упор делался на минимальный объем медикосанитарной помощи, питание, образование, водоснабжение, основные санитарные меры, обеспечение основными лекарствами и прочее97.

Множественность толкований целей реформ и самого термина ПМСП в этот период, конечно, оставалась, но решения Алма-Атинской конференции придалиимновоеосвещениеи,проанализировавужепослеАлма-Атысопо- ставимые данные, М. Террис пришел к заключению, что из существовавших в то время трех типов систем здравоохранения в социалистических, развивающихся и капиталистических странах только первое «продемонстрировало свою способность обеспечить всеобъемлющую медико-санитарную

помощь каждому гражданину рациональным и эффективным способом». Естественно, что США и другие западные страны не могли смириться с тем, что СССР стал и в сфере здравоохранения лидером и привлекательным примером для развивающихся стран. Это повлекло за собой не только заявления по поводу утопичности Алма-Атинских решений, но и отрицательные высказывания в адрес советского здравоохранения. В США появился ряд «разоблачительных» публикаций о том, что дела в здравоохранении СССР

обстоят совсем не так хорошо, в частности, что показатели младенческой смертности растут, а окружающая среда загрязняется98.

Вместе с тем во многих странах правительства заговорили о создании национальных систем здравоохранения, в национальных и международных документах появились положения о доступности для всех медико-са- нитарной помощи, о равенстве в ее получении и даже о том, что здоровье не может быть предметом рыночных отношений. Однако, начав реформы, далеко не все государства смогли реально их осуществить. Возникли «неожиданные» проблемы и разочарования, которые А. Роббинс (2000 г.) связывает с глобальной рецессией и всеобщим долговым кризисом. Кредиторы, во главе с Всемирным банком, потребовали выплаты долгов, для чего странам-должникам предлагалось «реструктурировать» и приватизировать свою экономику и сократить общественные расходы, прежде всего

– на здравоохранение и образование. Позднее, правда, Всемирный банк драматически пересмотрел свои политические директивы и вновь стал поощрять общественные инвестиции в здравоохранение. Этому был посвящен доклад Банка в 1993 г., в котором утверждалось, что бедные страны могут уменьшить бремя болезней (в потерянных годах здоровой жизни), даже если они не могут позволить себе универсальную систему медицинской помощи. Банк подчеркивал экономическую эффективность таких мер, как иммунизация и недорогие насосы для питьевой воды вместо дорогих больниц и специализированных видов медицинской помощи, доступных только для богатых.

Оглядываясь назад, приходится с большим сожалением отметить, что значение и актуальность решений Алма-Атинской конференции, воспринятых во всем мире как триумф социалистического здравоохранения, не получили должного внимания и в СССР, не были поняты политическим руководством страны. Видимо, сказались и верхушечные интриги, о которых мне рассказывали спустя несколько лет, но скорее всего, высокая оценка советского здравоохранения на конференции была воспринята как само собой разумеющаяся похвала и свидетельство, что у нас все проблемы первичной медико-санитарной помощи уже разрешены. На этом и успокоились, не захотев увидеть (или, наоборот, увидев и испугавшись) еще нерешенные вопросы здравоохранения, не признавая, что практически все

резервы улучшения общественного здоровья и медицинской помощи «на энтузиазме» были исчерпаны, что для здравоохранения требовались новые активные меры и значительные средства99.

Оглядываясь на пройденный путь, мы видим, что на протяжении длительноговремениРоссия(СССР)имеласущественныепреимуществавразвитии здравоохранения и его социальной ориентации по сравнению с Западной Европой и США, не говоря уже о других регионах. И хотя медицинская наука и практика развивались в условиях постоянных дефицитов во всем необходимом и вынужденной однобокости, сильной стороной советского здравоохранения была его ориентация на науку и стремление использовать ее результаты и рекомендации в «революционном, массовом порядке», что порой приводило к конфузам, но часто давало и блестящие, удивлявшие весь мир результаты.

Отрицательную роль сыграл и определенный теоретический застой в социальной гигиене и организации здравоохранения, где были чрезмерно оптимистически оценены сложившиеся формы и методы управления органами и учреждениями здравоохранения, причем не суть и глубинная методология такого управления, а внешние формы и сложившиеся структуры. В период научно-технической революции и ее распространения на биологию, медицину и здравоохранение экстенсивные формы развития не выдержали испытания и стали отставать от времени.

М. Террис, неоднократно посещавший СССР, видел причины наших неудач в недооценке «второй эпидемиологической революции, связанной с возрастанием роли неинфекционных заболеваний в структуре причин заболеваемости и смертности населения, в недостаточном использовании заложенных Н.А. Семашко профилактических принципов применительно

кновому этапу общественного развития. И хотя М. Террис был прав не во всем, его мысль была справедливой и заслуживала серьезного внимания, что и подтвердили все последующие события.

Ав 1970-е гг. дело закончилось лишь отставкой (в 1979 г.) Б.В. Петровского с поста министра здравоохранения СССР и очередной попыткой «закрутить гайки» и призвать к порядку «распустившихся» врачей, но это явно не удавалось. Правительство еще пыталось за счет социальной сферы найти недостающие средства для развития оборонной и тяжелой промышленности. И государственный корабль вели прежним курсом к последним годам «застоя», к коротким правлениям Ю.В. Андропова, К.У. Черненко и, наконец,

кМ.С. Горбачеву с его курсом на ускорение и перестройку. Приход на должность министра здравоохранения СССР Е.И. Чазова вначале вызвал надежды на то, что его личная популярность и широкие связи в верхних эшелонах власти могут изменить положение с финансированием медицины. Надеж-