Очерки2008.Венедиктов

здравоохранения, которая оказалась способной не просто к благотворительной деятельности в сфере здоровья, но и к решению невиданных по трудности задач.

Стоит напомнить и о понимании и признании единства задач и функций системы здравоохранения, которые длительное время оставались и в теории и на практике разобщенными. Во всех странах уже давно сложились учреждения, которые занимались лечением больных и страждущих (от пристанищ в монастырях до современных перенасыщенных техникой больниц), подготовкой кадров (университеты, колледжи, частные школы), научно-ме- дицинскими исследованиями. Но они никогда еще не были объединены ни административно, ни даже общим пониманием своих задач.

Это особенно касается стран с сугубо рыночной экономикой (США и другие), где стихийно сложившаяся совокупность больниц, частных врачей, научных лабораторий, фармацевтических фирм, аптек, благотворительных обществ, страховых компаний, муниципальных организаций, университетов нередко характеризовалась самими американцами как «несистема» здравоохранения, «набор кусков и обломков».

Далее об условиях – политических и социально-экономических, которые необходимы для обеспечения не только теоретической возможности, но и реальной основы успешного развития здравоохранения.

К этим условиям, создающим необходимый простор для развития системы здравоохранения, относится, во-первых, подход к здравоохранению не как к частному делу отдельного человека и лишь профессиональному делу врачей, а как к важнейшей задаче государства и общества, требующей не только специфических действий медицинских работников, но и решительного использования для охраны жизни и здоровья населения всех политических, экономических, социальных и технических средств, ресурсов и сил, которые общество на каждом этапе своего развития может выделить на эти цели как в масштабах всей страны, так и ее отдельных территорий, а также четкой координации этой деятельности. Во-вторых, социально ориентированные преобразования и ускоренное развитие народного хозяйства, промышленности, науки и техники как единственно возможной основы для создания и укрепления социально-экономической и материально-техниче- ской базы здравоохранения. В-третьих, это ускоренное развитие образования и культуры населения, позволяющее все более активно привлекать широкие массы трудящегося населения к сознательной охране и оздоровлению природных условий, гигиенически здоровому образу жизни, к решению медико-санитарных проблем, а также подготовить необходимое количество медицинских кадров всех уровней.

Эти условия создают необходимый простор для развития системы здравоохранения и подводят под это развитие реальную кадровую, материаль- но-техническую и финансовую базу, а также задают системе определенные формы и методы управления, присущие социально ориентированному общественному строю. Они были впервые созданы в Советской России, тогда как во многих капиталистических странах таких условий (полностью или частично) для развития здравоохранения нет, даже если экономика того или иного государства высокоразвита, а суммарная величина расходов на медицинскую помощь значительна. При этом одно лишь «огосударствление» здравоохранения еще не является гарантией его эффективности.

Важнейшим залогом успешного развития здравоохранения является использование системных принципов его построения и развития. В СССР

основными принципами построения здравоохранения стали государственный характер, единство и плановость здравоохранения, его профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность медицинской помощи; единство медицинской науки и практики, неразрывная связь с трудящимися массами и опора на эти массы; гуманизм и интернационализм. Эти принципы стали революционным прорывом в будущее, а вовсе не простой калькой с «законопроектов Комиссии Рейна» или повторением того, о чем, по выражению Ф. Брокингтона, «уже писали в Западной Европе».

Принципы советского здравоохранения прошли серьезнейшую проверку многолетним опытом и колоссальными трудностями, в 1969 г. они были закреплены как база для дальнейшего развития здравоохранения в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а после Второй мировой войны – в законах ряда стран социалистической ориентации и, наконец, в резолюции ВАЗ 23.61 «Об основных принципах развития национального здравоохранения». Эти принципы полностью сохранили свою значимость и в настоящее время, когда человечество вступило в третье тысячелетие.

И несколько слов о ВОЗ и глобальной системе здравоохранения.

Реформы здравоохранения в разных странах идут параллельно с продолжающимся формированием глобальной системы здравоохранения, все уровни и компоненты которой должны взаимодействовать между собой по всем горизонталям и вертикалям. Важные задачи ВОЗ в этой системе были сформулированы уже в 1970 г. (одновременно с принципами национального здравоохранения) опять-таки по инициативе делегаций СССР и ряда других стран. В резолюции ВАЗ 23.59 о долгосрочном планировании деятельности ВОЗ были определены наиболее важные функции этой организации, вытекающие из ее устава и накопленного опыта, которые должны были быть положены в основу дальнейших планов и прогнозов работы ВОЗ.

Методологический опыт (богатство) систем здравоохранения

Все сказанное выше свидетельствует, что на протяжении длительного времени социалистическое здравоохранение было привлекательным для большинства стран мира, причем все больше внимания уделялось не просто признанию успехов здравоохранения СССР и социалистических стран в охране здоровья народа, но и пониманию, почему и как были достигнуты эти успехи.

Сегодня страны Центральной и Восточной Европы открещиваются от социализма, но кто знает, не начнут ли они снова гордиться тем громадным практическим и методологическим опытом, который социалистическое здравоохранение привнесло в международную сокровищницу. В любом случае, просто перечеркнуть эту страницу истории никто не сможет. Назовем лишь четыре аспекта, к которым проявляли самый большой интерес представители не только развивающихся, но и самых богатых капиталистических стран, которые были предметом многих передвижных семинаров ВОЗ на территории СССР, планов и соглашений о сотрудничестве, научнометодологических публикаций и т.д.

Это опыт эшелонированной первичной и специализированной лечебнопрофилактической помощи населению в городах, где поликлиники стали важнейшим организационно-методологическим прорывом в здравоохранении ХХ столетия102, и этапной, начиная с фельдшерско-акушерских пунк­ тов – ФАП, в сельской местности. Это организация предупредительного и текущего государственного санитарного надзора за промышленным и коммунальным строительством и состоянием окружающей среды при постоянной готовности санитарно-противоэпидемической службы как к жестким централизованным акциям, так и к работе непосредственно на местах с широким привлечением общественного медико-санитарного актива. Это организация системы скорой и неотложной медицинской помощи в городах и в сельской местности, в том числе санитарная авиация в отдаленных регионах. Это, наконец, специализированные службы по охране здоровья промышленных рабочих на предприятиях – медсанчасти, медпункты, цеховые участки и т.п.

Возможно, что основной вклад социализма в историю развития охраны здоровья человека состоит именно в демонстрация непревзойденной эффективности системного подхода в здравоохранении, его способности к решению самых трудных медико-социальных проблем на разных этапах социально-экономического развития. Ведь споры о проблемах и системах здравоохранения в ХХ в. продолжаются и сегодня.

Советскому здравоохранению во многих аспектах системного развития здравоохранения принадлежит роль первопроходцев. Возможно, к совет-

скойсистемезряпривешивалинекоторыеполитическиеярлыки,ноне вних сегодня дело. Из истории не вычеркнешь, что именно в Советской России система здравоохранения впервые в мире была преобразована исходя из признания неотъемлемого социального права каждого человека на охрану

иукрепление здоровья и принятия обществом на себя ответственности за реальное обеспечение этого права. Было впервые осознано неразрывное единство трех основных задач здравоохранения: познать человеческие недуги и угрозы для здоровья, предупредить заболевания, а в случае их возникновения – вылечить их. Система здравоохранения впервые начала рассматриваться как единая с триадой функций: наука – профилактика

– лечение. Для системы здравоохранения были созданы благоприятные

– хотя и недостаточные, особенно по нынешним временам – политические

исоциально-экономические условия, были рационально по тем временам построены методы кадрового и материально-технического обеспечения, управления здравоохранением по территориям и в целом в стране. Эти общесистемные функции и принципы организации здравоохранения не утратили своего значения и сегодня.

Россия первой пробила путь в будущее, и это вызвало в свое время ожесточенные политические нападки на советское здравоохранение. И этого России (Советскому Союзу) не простили, тем более что сейчас делегации РФ далеко не всегда успешно отстаивают наш приоритет в этом деле.

Так или иначе в конце ХХ в. мы – снова первыми – попробовали повернуть вспять и разрушили системные основы здравоохранения. И жестоко за это поплатились. Но это поражение – «еще не вечер» в историческом процессе.

Примечания к главе 6

71Это идеи равновесия внутренней и внешней среды (жидкостей, энергий и прочих), давнее осознание задач медицины (изучение, предупреждение, лечение, сострадание, обучение), ранние идеи профилактики («В здоровом теле – здоровый дух», Н.И. Пирогов о будущем предупредительной медицины), этические принципы бескорыстия (служения, а не торговли услугами) и многое многое другое.

72До революции 1917 г. было проведено 16 Пироговских съездов российских врачей, правда, последний выступил против Советской власти, и Пироговское движение было распущено. Восстановились Пироговские съезды врачей лишь с 1995 г.

73Маркс К. Капитал, т.1. М., 1952. С. 270 – 271 (см. также К. Маркс и Ф. Энгельс.

Соч., изд. 2-е, т. 2. С. 554

74БМЭ, 3-е изд., т. 10. С. 748 – 749.

75Шевченко Ю.Д., Покровский В.И., Щепин О.П. (ред.). Здравоохранение России. XX век. М.: «ГЕОТАР-МЕД», 2001. 320 с.

763.П. Соловьев. Избранные произведения. М.: Медгиз, 1956. С. 208.

77Ленин В.И. Речь на II Всероссийском съезде работников медико-санитарного труда. 1 марта 1920 г. Соч., т. 40. С. 189.

78Бароян О.В. Итоги полувековой борьбы с инфекциями в СССР и некоторые актуальные вопросы современной эпидемиологии. М.: «Медицина», 1968. 304 с.

79Петровский Б.В. Героизм, драматизм и оптимизм медицины. М.: «Ньюдиамед», 2001. 192 с.

80Kingsbury J.A., Newsholm A. Red medicine: Socialized health in Soviet Russia. Oxford University Press, 1933.

81Fox N.F. Russia revisited. Impressions on Soviet medicine (The Lancet. 1934, April 28, p. 879.); Lancet, 1954. 6841. С. 748 – 753.

82Sigerist H.E. Socialized medicine in the Soviet Union. New York, 1937.

83Б.В. Петровский вспоминает, что осмотр солдат перед Берлинской операцией показал, что нераненых ранее среди них практически не было.

84Вспоминаю, что в 1953 – 1954 гг. мне в составе делегаций довелось побывать в Великобритании и, в частности, переводить беседу П.А. Куприянова и А.Г. Савиных с адмиралом сэром Г. Гордон-Тэйлором, считавшим С.С. Юдина своим личным другом. А С.В. Курашов после встречи с сэром Джоном Чарльзом на одной из всемирных ассамблей здравоохранения сказал с большим уважением, что «этот консерватор был одним из тех, кто на своих плечах вынес бремя создания Национальной службы здравоохранения» в Великобритании.

85Причины этого одностороннего политического решения, очевидно, продиктованного начавшейся «холодной войной», мне установить не удалось, но заявление о нем было сделано простой телеграммой замминистра здравоохранения СССР! В это же время СССР, наряду с организацией движения сторонников мира, предпринял шаги по организации в противовес ВОЗ Ассоциации по изучению условий жизни и здоровья населения, которая провела несколько конгрессов, но стать реальной альтернативой ВОЗ, естественно, не смогла.

86Украина и Белоруссия вернулись в ВОЗ вместе с приемом других бывших союзных республик уже после развала СССР, причем правопреемницей СССР стала Российская Федерация.

87Видный американский кардиолог П.Д. Уайт прислал ее «на рецензию» министру здравоохранения СССР М.Д. Ковригиной.

88В работе 1-й ВАЗ в июне 1948 г. участвовали представители 55 стран-членов ВОЗ и 9 стран-наблюдателей. До 1957 – 1958 гг. прирост членства был медленным, но к 1965 г. было уже 102 государства-члена, в 1970 г. – 131, в 1973 г. – 143, в мае

1976 г. – 150.

89Кризисные черты «несистемы» здравоохранения при беспримерном росте затрат остаются в США и сегодня. Совсем не случайно президент Б. Клинтон пытался принять некоторые меры, да и нынешний президент США Дж. Буш говорит о приоритетности здравоохранения для национальной безопасности.

90Попыткой (но неудачной) преодолеть это затруднение в дальнейшем стало использование терминов «Система охраны здоровья народа» (СОЗН) и «Система ведомства здравоохранения» (СВЗ), но в принципе – это тавтология. И более приемлемые формулировки нужно искать.

91Народ в борьбе за здоровье. Под ред. К. Ньюэлла (пер. с англ.). ВОЗ, Женева, 1976. 234 с.

92Документ ВОЗ EB51/R/1.

93Сказано несколько витиевато, но по существу – правильно. Э. Амундсен оказалась прозорливой и умной. Но в это время задача была «строить» не эшелонированную систему помощи, а «примитивную» ПМСП для бедных стран, чтобы они и дальше оставались «счастливыми». Поэтому доклад не получил уж слишком большого резонанса в ВОЗ, но мы подробно останавливаемся на нем, так как сейчас, после псевдореформ в РФ, нужно разобраться в логике событий.

94Litsios S. The long and difficult road to Alma-Ata: a personal reflection. International Journal of Health Services, 2002. 32. 4. 709–732.

95Passmore R. The Declaration of Alma-Ata and the future of primary care. Lancet, 1979. 2. 8150. 1005–1008.

96Именно к этому мы и скатились в постсоветской России.

97См. доклад, стр. 34. Но ведь именно эта трактовка ПМСП подвергалась на АлмаАтинской конференции критике как лицемерная. Примечательно и то, что в докладе, написанном много лет спустя после Алма-Атинской конференции, опыт СССР и целого ряда других стран просто замалчивается.

98Увы, мы не нашли для ответа на эти публикации ничего лучшего, как снова засекретить медицинскую статистику, что только подлило масла в огонь.

99Тем большим удивлением для высоких чиновников было то, что во всем мире ссылки на Алма-Атинскую декларацию звучали все более широко. А итоги конференции были отмечены специальными решениями ВОЗ и спустя 15, 20 и 25 лет после ее проведения.

100Why does the world still need WHO? (BMJ 2002, 30 November. 325. 1294– 1298).

101Авторы доклада «ВОЗ-2000» об СССР вспоминают примерно в таком ключе: «В конце XIX в. Россия ввела земство и большую сеть провинциальных медицинских участков и госпиталей, оплачиваемых из налогов и оказывающих бесплатную медицинскую помощь. После большевистской революции в 1917 г. был принят закон, что медицинская помощь должна оказываться бесплатно всему населению, и возникшая в результате этого система в основном просуществовала почти восемь десятилетий. Это был самый ранний пример полностью централизованной и контролируемой государством модели здравоохранения» (стр. 12). Или далее: «Непосредственно после Второй мировой войны Япония и Советский Союз также расширили свои ограниченные национальные системы, чтобы охватывать большую часть населения, как это сделали Норвегия и Швеция, Венгрия и другие коммунистические страны в Европе, а также Чили» (стр. 13). Или: «Общественное производство расходных материалов, лекарств и медицинского оборудования часто ведет к производству низкого качества, недостатку инноваций, устарелым технологиям, недостаточной организации производства и задержкам в распределении. Наиболее яркий пример подобного рода – то, что случилось в бывшем Советском Союзе. Многие страны, которые стали следовать этой модели, стали быстро отставать в производительности и технологии производства. Многие западные фирмы, пришедшие на рынки лекарств и медицинского оборудования в Центральной и Восточной Европе

сначала 1990-х гг. обнаружили, что легче и дешевле построить новые фабрики, чем конверсировать и модернизировать уже имеющиеся предприятия» (стр. 83).

102И совсем не случайно, что после реформ здравоохранения в России в 1990-е гг. именно на поликлиниках сосредоточили критику иностранные эксперты по семейной медицине, общеврачебной практике и т.п. Не случайно и то, что даже в Германии после попыток разрушения поликлиник в бывшей ГДР эта форма медикосанитарной помощи выстояла даже в условиях рыночной экономики.

Глава 7.

Реформы и кризис последнего десятилетия ХХ века

В 1960 – 1970-е гг. в период сенсационных докладов «Римского клуба» было модно строить математические модели разных сторон развития общества, отмечать экспоненциальный рост промышленного производства, развития науки и техники, рост числа ученых, публикаций, информации, транспорта и поражаться тому, что все эти кривые приводили к абсурду или бесконечности в очень короткие сроки, обычно уже к концу ХХ столетия. Было ясно, что экспоненциальный рост должен сломаться или перейти в фазу насыщения. Так и произошло. Экспоненты сломались, и совершенно неожиданные события,как бы превысив критическую массу, потрясли мир в последнее десятилетие и без того бурного ХХ в.

Главными политическими событиями стали поражение в «холодной войне» и развал социалистического содружества, а затем и СССР, что изменило весь расклад сил на международной арене и в значительной мере дискредитировало социалистическую альтернативу развития мира, привело к реваншу капиталистических и неоколониальных тенденций, усилению экономического расслоения внутри стран и между странами, обострению социальных и межэтнических (на деле – политико-экономических) противоречий и конфликтов, прежде всего, по водоразделу Север – Юг.

Усилились и все более противоречивые процессы глобализации экономики, политики и социальной жизни с явным дрейфом к униполярному миру под диктаторским главенством США как единственной супердержавы. Произошло ослабление роли Организации Объединенных Наций и Совета безопасности ООН, на региональном уровне – ослабление ОБСЕ и, наоборот, усиление и расширение НАТО на Восток, развязывание войн нового типа (Югославия, Ирак), что вызвало и резкий рост терроризма, в котором США обвиняли страны-изгои – Афганистан, Ирак, Иран, КНДР, Ливию и другие.

Политики, экономисты и историки, видимо, долго еще будут спорить о том, были ли поражение в «холодной войне» и развал СССР неизбежными, и по каким именно причинам это произошло, но это уже не изменить. Сказалось, несомненно, и абсурдное накопление средств массового уничтожения, и явная необходимость остановить эту гонку, отвести от мира угрозу самоуничтожения. Но были и наивные представления (или сознательный обман), что рыночные реформы немедленно приведут народы СССР и других социалистических стран к процветанию и благоденствию, что все немедленно вольются в Западный мир, где их только и ждут, что теперь у России нет врагов, а есть лишь доброжелатели, которые будут нам помогать...

Эти иллюзии не могли не лопнуть, как пузырь. Они и лопнули.

В мировой экономике резко увеличились масштабы и темпы перемещения капиталов, международная торговля опережает рост ВВП всех стран, создаются международные сети по производству стандартизированной и унифицированной продукции, появляются все более мощные субъекты мировой экономики за счет слияний и поглощений транснациональных корпораций. Финансовая сфера становится самодовлеющей силой, неподвластной юрисдикции отдельных, даже наиболее крупных государств. Однако глобализация несет с собой и крупномасштабные негативные последствиями, которые вызывают растущее сопротивление не только в стоящих на обочине прогресса странах, но и внутри наиболее развитых государств

– «локомотивов» глобализации.

Главное противоречие – увеличение разрыва в уровне жизни населения в развитых странах и в остальным мире. Из 6 миллиардов землян лишь 970 миллионов человек («золотой» миллиард) имеет подушевую долю ВВП в 72 раза выше, чем нижние два миллиарда, а 358 самых богатых людей мира владеют богатством, равным общим доходам беднейших 2,3 миллиарда человек, или 45% населения планеты. Соотношение доходов 20% самых богатых людей в мире с такой же долей самых бедных людей увеличилось за период с 1960 по 1994 гг. с 30:1 до 78:1. Доходы 20% беднейших людей составляют лишь 1,1% от ежегодного глобального дохода (Д. Вудварт). По данным Всемирного банка (1991 г.), более миллиарда людей живут на меньше чем на 1 доллар США в день, то есть на тот уровень доходов, который был достигнут в странах Западной Европы и США более двухсот лет назад. В состоянии чрезвычайной бедности пребывает каждый пятый человек на Земле.

«Дошло до такой крайности, что активы трех самых богатых людей мира эквивалентны суммарному ВВП 48 самых бедных стран. В 2001 г. число голодающих достигло 826 миллионов человек, неграмотных взрослых – 854 миллионов человек, детей, не получающих школьного образования, – 325 миллионов. Не имеют доступа к основным медикаментам – 2 миллиарда человек; элементарных санитарных условий нет у 2,4 миллиарда человек. Не менее 11 миллионов детей моложе 5 лет умирают ежегодно от причин, которые можно предотвратить, а 500 тысяч полностью теряют зрение от недостатка витамина А. Население развитого мира живет на 30 лет дольше, чем население африканских стран к югу от Сахары» (Ф. Кастро, 2002 г.).

И даже генсекретарь ООН Кофи Анан заявлял, что глобализация как «расширяющееся взаимодействие групп и отдельных индивидуумов напрямую друг с другом через границы, без обязательного, как в прошлом, участия государства» сулила ускоренное развитие, однако его плоды распределяются крайне неравномерно: глобальный рынок никак не руководствуется общими социальными целями. При этом восхваление свободного рынка и