Очерки2008.Венедиктов

благоприятные условия для размножения ранее не столь опасных в эпидемическом плане микробов. К таким болезням относятся, в частности, иерсиниоз (иерсинии размножаются в условиях громадных и плохо работающих овощехранилищ, при температуре около 8 градусов, высоком содержании СО2), сальмонеллезы (сальмонеллы размножаются в биокормах и при машинной обработке пищевых продуктов), кампилобактериоз (инфекция связана с заболеваемостью бройлерных кур), легионеллез (выявилась при загрязнении технической воды в кондиционерах воздуха сине-зеле- ными водорослями). Могут стать опасными боррелиозы (болезнь Лайма

– хроническая мигрирующая эритема), а также гельминтозы, внимание к которым сейчас ослаблено.

Накоплены также обширные данные о возможности независимого от человека и теплокровных животных существования в почве и воде многих патогенных бактерий, поэтому природным очагом инфекции может стать любая естественная система, включающая популяцию возбудителя, а факторами патогенности могут стать универсальные механизмы приспособления бактерий к среде обитания (адгезия, ферменты, защита от фагоцитоза, выделение токсинов).

В.П. Сергиев и другие авторы рассматривают проблемы соэволюции макро- и микробиологического миров, ибо без микробного мира (устойчивого и изменчивого, быстро эволюционирующего) жизнь вообще невозможна. Изучаются общемировые процессы циркуляции микробов и вирусов на земном шаре и участия птиц и животных в этом процессе, новые условия распространения инфекционных и паразитарных заболеваний (ежедневно только международными авиакомпаниями перевозится около 1 миллиона пассажиров, не считая беженцев, военных и прочих), освоение новых ландшафтов, строительство плотин, механизмы устойчивости и изменчивости микробов под влиянием антибиотиков и другие неожиданные и непредсказуемые факторы.

Проблема резистентности возбудителей ряда заболеваний к антибиотикам и другим лекарственным препаратам становится все более серьезной. По разным оценкам, только за последние пять лет фармацевтические фирмы израсходовали более 17 миллиардов долларов на поиск препаратов для лечения инфекционных заболеваний, но эти деньги могут быть в значительноймерепотеряны,еслинеудастсярешитьпроблемуустойчивостимик­ робов. По данным ВОЗ и ряда национальных и международных организаций, в настоящее время антибиотики (свыше 50%) широко применяются в пищевой промышленности, но не для лечения заболевших животных, а для ускорения их роста, особенно птицы. Ставится задача поэтапно отказаться от использования антибиотиков и гормонов для выращивания птицы и идущих на мясо животных, так как при этом антибиотики через пищевые

продукты попадают в организм человека, вызывают ускоренное развитие устойчивости у микроорганизмов.

Примером неожиданного появления опасной инфекционной болезни в Европе стали случаи тяжелых заболеваний головного мозга, отмеченные у нескольких сравнительно молодых людей в Англии и похожие по проявлениям на болезнь Кройцфельдта-Якоба. Болезнь получила также название прионовой губкообразной энцефалопатии (ПГЭ), хотя полной уверенности в идентичности возбудителя и в ареале его распространения нет. ПГЭ у крупного рогатого скота была впервые обнаружена в Англии, и до мая 1995 г. было выявлено 150 тысяч случаев в 33 500 стадах. Это связывается с введением с 1980-х гг. в рацион крупного рогатого скота кормов из костномясной муки забитых коров и овец (это было запрещено с июля 1988 г., хотя свиньям и домашней птице такие корма продолжают давать). Возбудитель тот же, что и возбудитель «бараньей трясучки», известной с XVIII в. Инкубационный период у коров составляет 4 – 5 лет, у человека – 10 – 20 лет.

Исследования показали, что возбудитель ПГЭ не вирус и не бактерия, а мутировавший белок с клеточной оболочкой – прион. Он подвергается мутации в определенных условиях, устойчив к энзимам, не вызывает иммунологической реакции, способен заражать и другие белковые молекулы организма. Он устойчив не только при обычной пищевой обработке, но и к более высоким температурам, применяемым при стерилизации и пастеризации, а также к замораживанию и высушиванию. В апреле 1996 г. ВОЗ высказалась за забой и безопасное уничтожение во всех странах животных, пораженных ПГЭ и пересмотр технологии переработки животного сырья, чтобы инфекционный агент не мог попасть ни в какую пищевую цепочку. Рекомендованы широкие и длительные эпидемиологические наблюдения за ПГЭ в разных странах, выработка диагностических и иных критериев, создание сети сотрудничающих центров ВОЗ по этой проблеме. «После появления СПИДа пора понять, что в любой момент, завтра, самое позднее послезавтра человеческое сообщество может столкнуться с каким-либо новым опустошительным злом».

Травмы и насилие как глобальная проблема

Слова Н.И. Пирогова, назвавшего войны травматическими эпидемиями, как никогда справедливы сегодня, когда в мире свыше миллиарда людей живет в условиях глубокого социального кризиса, продолжающихся вооруженных конфликтов, террора и насилия, а более 45 миллионов человек – в условиях крайней опасности внезапных стихийных бедствий (наводнения, землетрясения, ураганы, пожары) или антропогенных катастроф. Травмы и насилие– одни из главных причин смертности или увечий – были всегда, но сегодня они стали одной из самых больших угроз для здоровья человека на

Источник: World Disaster Report. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2006.

Таблица 15. Катастрофы и бедствия в мире в 1992 – 2005 гг.65

Источник: World Disaster Report. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2006.

всех уровнях – от индивидуального до глобального.

Число стихийных, а также технических, рукотворных, антропогенных бедствий и катастроф, которые оказываются разрушительными даже для богатых стран, постоянно растет, но «прежде всего и больше всего они угрожают развитию и благополучию наиболее обездоленных и бедных людей в мире. Катастрофы выискивают бедных и удерживают их в нищете»63. Эти ситуации требуют участия и координации действий многих правительств, неправительственных организаций, а также органов и учреждений здравоохранения. По данным Брюссельского центра эпидемиологии катастроф, количество людей, погибших в катастрофах и бедствиях в 1990-е гг., достигло

80 миллионов человек, а количество пострадавших – 200 миллионов. Это почти в три раза больше, чем в 1970-е гг. Экономические потери от катастроф ежегодно составляют свыше 63 миллиардов долларов, что в пять раз превышает уровень 1970-х гг. Прогнозы неутешительны, тем более в связи с растущим загрязнением и деградацией окружающей среды, а также общим потеплением на планете и изменениями климата.

Особую и важную проблему представляет промышленный и транспортный травматизм, особенно автодорожный. В докладе ООН «Кризис безопасности на дорогах мира» (Global road safety crisis) отмечается, что экономический ущерб от дорожных травм в мире оценивается в 518 миллиардов долларов США, из них более 100 миллиардов долларов – в развивающихся странах (вдвое больше, чем вся экономическая помощь этим странам). По данным ВОЗ, если от всех видов травм в мире в 1990 г. погибло 5,1 миллиона человек, то по прогнозам к 2020 г. это число увеличится до 8,4 миллиона человек, причем основной причиной этого прироста станут именно дорожные происшествия. Уже сейчас ежегодно на дорогах в мире погибает более 1,2 миллиона человек, намного больше получают травмы и увечья.

Глобальные масштабы приобрела и проблема насилия, которое также всегда было в человеческом обществе. Оно даже признавалось священным и благородным делом в войнах за землю (за защиту или захват территории), за чужое имущество, оно осуществлялось государством по отношению к незаконопослушным и преступникам, оно проявлялось и по многим другим поводам.

Ратные подвиги воинов воспевались и прославлялись. Непрерывно совершенствовались и орудия насилия, менявшие характер войн до тех пор, пока в ХХ в. человечество не ужаснулось масштабам уничтожения во время Первой, а затем и Второй мировых войн, страшной силой невиданных видов оружия массового уничтожения (термоядерного, химического, потом биологического, климатического и других), появлением угрозы самоуничтожения человечества. Но даже это не помешало миру незаметно втянуться в Третью мировую войну (якобы «холодную» между Востоком и Западом, но породившую невиданную гонку «горячих» вооружений и милитаризацию всего земного шара), которая еще более «незаметно» переросла в Четвертую мировую войну между третьим (не успевшим развиться до того, как были «разделены» все общемировые ресурсы) обездоленным миром против богатых стран «золотого миллиарда» (И.В. Бестужев). Эта последняя война ведется всеми средствами, включая и государственный, а затем – и религиозный, фанатичный терроризм, и этот дух и приемлемость насилия пропитали всю повседневную жизнь людей в любой стране, превратили насилие в угрозу для всех без исключения, в общемировую – глобальную и универсальную

– проблему.

Насилие и войны в современных условиях не исчезли, они все чаще выступают под маской межэтнических или межрелигиозных столкновений, становятся все более разрушительными, применяемое в них оружие сводит на нет провозглашенный международным гуманитарным правом (МГП) смысл войны: «выведение из строя армии противника», а вовсе не полное уничтожение всех его солдат и тем более – мирного населения. Ныне в «обычных» или «локальных» войнах на одного убитого солдата или боевика гибнет 10 – 15 и больше мирных жителей, а получает травмы или увечья еще большее их число. Громадные разрушения наносят необратимый ущерб окружающей природной среде.

Вооруженные конфликты все чаще приобретают характер терроризма, который многолик и выступает в разных видах – политическом, военном, «партизанском», корыстном, религиозном, национальном, государственном, «идеалистическом», принимает все более извращенные формы, угрожает переходом к ядерному, бактериологическому и иному терроризму. Психологический смысл террора состоит не только и не столько в устранении конкретных лиц, сколько в наведении ужаса на противника, приведении его в оцепенение.

Жертвами террора все чаще становятся не отдельные люди, а все общество, государства, народы. Против терроризма, в том числе и государственного, неоднократно высказывались ООН, ВОЗ, Международный Красный Крест и другие организации. В 1996 г. этот вопрос рассматривался на встрече глав государств и правительств в Шарм-эль-Шейхе (Египет), а затем на совещаниях «Большой восьмерки». Была принята Декларация об усилении борьбы с международным терроризмом, а после трагических событий 11 сентября 2001 г. в Нью-Йорке и Вашингтоне создана антитеррористическая коалиция.

Но дело еще крайне далеко от решения, в частности и потому, что США и их союзники проводят политику двойных стандартов и не желают видеть глубинные корни терроризма. А массивные воздушные бомбардировки для «наказания террористов» прямо нарушают не только Устав ООН, но и другие соглашения по международному праву, в том числе Конвенции Красного Креста, Нюрнбергские, Женевские и Гаагские нормы, Конвенцию о преступности геноцида, Всеобщую декларацию прав человека. Не случайно после агрессии в Югославии Рамсей Кларк (бывший генеральный прокурор США в Администрации президента Л. Джонсона) сформулировал и предъявил в июле 1999 г. странам-членам НАТО целый ряд обвинений в нарушениях международного права.

Врачи-участники Международного движения за предотвращение ядерной войны, лауреаты Нобелевской премии мира обратили внимание на гло-

бальную угрозу термоядерной войны, а затем и на целую цепь угроз, перед которыми человечество оказывается бессильным. Эти вопросы неоднократно обсуждались в самых различных ракурсах и аспектах, но постепенно единство и взаимосвязь всех скрученных в ужасный клубок угроз стали ощущаться в их трагической взаимосвязи и единстве.

В 1996 г. Сорок девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Резолюцию WHA 49.25, объявившую насилие важнейшей и все более обостряющейся проблемой здравоохранения во всем мире. Ассамблея обратила внимание на серьезные последствия насилия – как в кратко­ срочной, так и в долгосрочной перспективе – для отдельных людей, семей, общин и стран мира, а также подчеркнула, что насилие наносит огромный ущерб сфере здравоохранения. Ассамблея обратилась к странам-членам с просьбой срочно обратить внимание на проблему насилия на их территории и просила генерального директора ВОЗ провести работу в системе здравоохранения, направленную на решение указанной проблемы.

Во исполнение этой резолюции ВОЗ выпустила в 2003 г. доклад «Насилие и его влияние на здоровье», обращенный, прежде всего, к ученым и практикам здравоохранения, социальным работникам, педагогам и сотрудникам правоохранительных органов. Это первое обширное исследование проблемы насилия и здоровья на международном уровне. В нем дается определение понятия «насилие» не с позиции правоохранительных органов, а с точки зрения вреда, наносимого здоровью человека. Подробно разбираются причины и корни насилия, которое проявляется в самых разных формах: межличностных (насилие против партнера, жестокое обращение с детьми, пожилыми людьми), коллективных (геноцид, вооруженные конфликты) и в виде покушений на собственную жизнь и здоровье. ВОЗ отмечает заметные успехи здравоохранения, особенно в сокращении многих детских заболеваний. Однако спасать детей от болезней только для того, чтобы они стали затем жертвами насилия, или же терять их позже из-за актов насилия со стороны их партнеров, из-за дикостей войн и вооруженных конфликтов или из-за самоубийств было бы свидетельством беспомощности. Хотя сис­ тема здравоохранения сама по себе не способна решить эту сложную проб­ лему, ВОЗ намерена внести свой вклад в предотвращение насилия во всемирном масштабе и с этой целью повысить информированность общества о насилии, существующем в мире, показать, что насилие можно предупредить и что системе здравоохранения принадлежит ключевая роль в деле исследования причин и последствий насилия.

Проблема массовых неинфекционных заболеваний

Хронические неинфекционные (их называют и дегенеративными) болезни становятся все более распространенными во всех странах мира, превращаясь в главную причину смертности населения. Это сердечно-сосуди- стые заболевания (гипертония, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца и магистральных сосудов), а также рак и другие злокачественные опухоли, диабет и другие эндокринные заболевания, неврологические расстройства, психические и другие болезни. Сложные механизмы их этиопатогенеза и растущая медико-социальная значимость, а также поиск путей снижения их распространенности придают этой проблеме общемировой и универсальный характер.

По данным ВОЗ (2002 г.), от сердечно-сосудистых заболеваний (прежде всего – ишемической болезни сердца и инсультов) ежегодно в мире умирают более 12 миллионов человек. Высокая частота и опасность этих заболеваний были замечены давно66, но только многолетние широкие международные исследования под эгидой ВОЗ и анализ громадных статистических материалов убедительно показали, что распространенность этих заболеваний как в развитых, так и развивающихся странах, в значительной мере определяется такими факторами риска, как высокое артериальное давление (гипертония), высокое содержание холестерина в крови, ожирение и гиподинамия, а также курение и недостаточное потребление овощей и фруктов. При сочетании этих факторов риска угроза развития заболевания резко возрастает. От гипертонии, например, страдают 10 – 30% населения во всех странах, хотя ее снижение сравнительно простыми лекарственными средствами (примерно на 14 долларов в год) может уменьшить опасность тяжелых осложнений более чем на 50%. Значительную пользу может принести и снижение содержания холестерина и концентрации соли в пищевых продуктах (последняя во многих пищевых полуфабрикатах превышает соленость морской воды). ВОЗ рекомендует общенациональные профилактические программы, направленные на снижение факторов риска и перевод большинства населения в группу меньшего риска путем широкого гигиенического образования, повышения налогов на табак, обеспечения доступности лекарственных средств и т.п. Об этом свидетельствует уже накопленный опыт таких программ в Великобритании, Японии, Корее, Финляндии, США, Новой Зеландии и других странах.

К числу неинфекционных заболеваний, имеющих глобальную распространенность, относятся также злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, неврологические расстройства, психические и другие болезни. Так, по оценке ВОЗ (2003 г.), в мире насчитывается около 171 миллиона больных диабетом. Это заболевание является причиной минимум одной из каждых 20 смертей, прямые расходы на лечение диабета составляют

от 2,5% до 15% годовых бюджетов здравоохранения. Имеются оценки и по другим заболеваниям, однако число их чрезвычайно велико, а причины и механизмы их развития разнообразны. Поэтому мы не будем более подробно описывать их в настоящем разделе, отослав читателя к обширной научно-медицинской и практической литературе.

Окружающая среда, экология, биосфера

Загрязнение окружающей природной среды отходами промышленного производства, строительства, бытовой и иной деятельности человека достигло в ХХ в. более чем угрожающих размеров. Загрязняются почва, водоисточники, реки и моря, воздушный бассейн. Загрязнителями являются твердые промышленные и бытовые отбросы, сточные воды, газообразные вещества (Н.В. Русаков, Ю.А. Рахманин). Эта проблема приобрела поистине международные универсальные и глобальные масштабы, но проявляется неравномерно в разных странах. Так, по оценкам 1992 г., 19 наиболее экономически развитых стран, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития, составляют 15% мирового населения, но выбрасывают в окружающую среду 77% всех опасных промышленных отходов в мире и свыше 80% газов, способствующих возникновению парникового эффекта. Население развитых стран использует примерно в 10 раз больше вырабатываемой энергии, чем развивающиеся страны, и сжигает для этих целей 70% добываемых ископаемых видов топлива. По мере экономического и промышленного развития других стран бремя утилизации невозобновляемых ресурсов и процесс антропогенного загрязнения окружающей среды будут возрастать.

Опасность радиоактивного загрязнения окружающей среды трагически продемонстрирована миру Чернобыльской катастрофой 1986 г.

К числу наиболее опасных органических загрязнителей окружающей среды относятся соли тяжелых металлов, различные радиоактивные вещества. За последние два столетия из недр земли было извлечено колоссальное количество полезных ископаемых, в том числе тяжелых металлов, и все они после тех или иных видов промышленной переработки остались на поверхности Земли. Опасными загрязнителями являются диоксины – целое семейство структурно и химически связанных полихлорированных ди- бензо-пара-диоксинов, полихрорированных дибензофуранов и некоторых полихлорированных бифенилов. Диоксины – побочный продукт многих промышленных процессов (отбеливание бумажной пульпы, производство некоторых гербицидов и пестицидов, неполное сжигание твердых бытовых отбросов, так как для разрушения диоксинов требуются температуры в 850

– 1000 градусов Цельсия и больше), но могут появляться и в природе при извержениях вулканов, лесных пожарах. Диоксины обнаруживаются повсе-

местно: в воздухе, воде, почве, осадках, молочных продуктах, мясе, рыбе, яйцах, в отработанных промышленных маслах. Всего известно более 400 диоксиновых соединений, из которых около 30 высокотоксичны. Особенно опасен «оранжевый агент», применявшийся США во Вьетнамской войне: он вызвал в 1976 г. серьезную катастрофу в Севезо (Италия) при аварии на химическом заводе. Случаи загрязнения диоксинами бройлеров, яиц и рыбы были зафиксированы в 1997 г. в некоторых южных районах США. Диоксины легко растворяются в жирах, химически чрезвычайно устойчивы, накапливаются в пищевых цепочках. Период их полураспада в организме

– около семи лет.

Кратковременный контакт с диоксином в высоких концентрациях может вызвать поражения кожи, нарушения функции печени. При длительном контакте – нарушения иммунной, нервной, эндокринной и репродуктивной систем. Отмечена значительная канцерогенность. Наиболее чувствительны к диоксину ткани и органы плода. Имеются различные методы расчета уровня риска при контакте с диоксинами (в 90% опасность – в продуктах питания). По оценке экспертов ВОЗ (1998 г.) безопасный уровень ежедневного приема диоксина с пищей составляет 1 – 4 пикограмма67 на 1 кг веса тела . В настоящее время в среднем в организм человека в промышленно развитых странах попадает 1 – 3 пикограмма на 1 кг веса тела.

Количество лабораторий, способных выявлять и анализировать степень загрязнения диоксином невелико. В мире всего около 100 лабораторий, способных анализировать диоксины в пробах (пищевые продукты, почва, вода, пепел) и около 20 лабораторий, способных выявить содержание диоксина в биологических материалах (кровь, грудное молоко). Стоимость одного исследования биологической пробы – около 1200 долларов, полного анализа на диоксин отходов бытового инсинератора – около 10 000 долларов.

После Конференции ООН по проблеме «Человек и окружающая среда» (1972 г.) была создана Межправительственная организация по охране окружающей среды, принято решение о новой парадигме «устойчивого развития» мира, которая позволила бы «всем людям полностью развивать свои способности и использовать их во всех областях – экономической, социальной, культурной и политической, а также защищать права еще не родившихся поколений, не разрушать природные ресурсы, столь необходимые для будущего развития, а также само богатство природы, которое обогащает и человеческую жизнь»68. Это повторено во многих международных документах и публикациях, включая и доклад ПРООН (1994 г.) по «человеческому развитию». Однако опыт показывает, что эта концепция не реализуется и представляет собой лишь косметически подремонтированный вариант стихийно-рыночного «самотека», который и привел к глобаль-

ному экологическому кризису. Е.К. Федоров (1977 г.) справедливо отмечал ограниченные результаты международной программы по охране окружающей среды и деятельности ЮНЕП, несмотря на проведение всемирных конференций. Фактически это подтвердил и саммит ООН по окружающей среде в 2002 г. в Иоганнесбурге.

Загрязнение окружающей среды опасно не только само по себе, а тем, что попадающие в природную среду и мигрирующие в ней химические вещества и соли тяжелых металлов могут попасть в организм человека и вызвать в нем те или иные патологические состояния, отравления и болезни. Имея химическое сродство с элементами и легкими металлами, которые входят в состав человеческого тела, они замещают эти элементы в тканях живых организмов, что чревато непредсказуемыми генетическими и иными последствиями.

В.П. Казначеев считает опасным, что чуждые организму вещества все больше окружают тканевые, нейрональные, генеративные структуры организма. Это ведет не только к ухудшению здоровья, усугублению процессов старения нашего поколения. Истощается репродуктивный резерв будущих поколений. Эндоэкологическое эхо экологической деструкции продолжает возрастать и может оказаться на уровне необратимости. Это опасно не только для человека, но и любых клеточных организмов, то есть фактически для всего живого. И остается лишь надеяться, что еще не поздно.

Химизация и потребление лекарственных средств

Помимо внешних химических загрязнений есть два вида веществ, которые заведомо оказывают большое влияние на организм человека и его функционирование – это яды и лекарства. Не будем здесь специально останавливаться на ядах, но обратим внимание на быстро расширяющееся производство и торговлю сильнодействующими (поэтому и эффективными) лекарственными средствами, в том числе уже не природного, а синтетического происхождения.

В большинстве стран в последние десятилетия потребление лекарственных средств быстро возрастает и, в сочетании с широким использованием косметических средств и парфюмерии, консервантов и пищевых добавок, гормонов и антибиотиков в сельском хозяйстве, многочисленных химических и полимерных материалов в производстве и повседневной жизни и т.п. создает условия для значительно большего, чем раньше, насыщения организма человека химическими веществами и соединениями, для сдвигов

всостоянии иммунитета, реактивности и состояния здоровья.

С1960-х гг. в производстве лекарств на Западе начался научно-техниче- ский переворот. Появились синтетические, гормональные и другие высокоочищенные препараты и антибиотики, производство их стало требовать не-