Очерки2008.Венедиктов

бывало высоких технологий и уровней очистки от примесей. Недостаточная проверка новых препаратов при широкой их рекламе привела к нескольким человеческим трагедиям и к разорению выпускавших их фирм. Это привело к резкому усилению государственного контроля лекарств и многократному повышению их стоимости. Медицинская и фармацевтическая промышленность превратилась в высоко наукоемкую, сверхрентабельную и прибыльную сферу, в ней появились крупные многонациональные фир- мы-гиганты, был переделен международный рынок, появились многомиллиардные прибыли. Принципиально изменился сам характер производства лекарственных средств и биологически активных препаратов, стали широко применяться тончайший химический синтез, молекулярно-биологиче- ские процедуры. Еще в 1968 г. консультанты ВОЗ Н.А. Энгель и П. Сидериус отметили значительный рост потребления лекарств в Австрии, Англии, Франции, Голландии, Венгрии и Швеции и даже ввели термин «взрыв потребления лекарств». В этот период ежегодный рост потребления лекарств в европейских странах достигал 3,5 – 5%. Это приносило не только пользу, но и частые осложнения и побочные реакции как при острых отравлениях лекарственными препаратами, так и при их длительном приеме в малых дозах. Наиболее трагичным примером в 1950-е гг. стало рождение нескольких тысяч детей-уродов в ряде стран Европы после применения широко разрекламированного снотворного и успокоительного средства для беременных женщин – «Талидомида». В Великобритании число больных, госпитализированных по поводу случайных отравлений химическими и лекарственными веществами возросло с 17,5 тысячи в 1958 г. до 67,3 тысячи в 1967 г. В США от побочных действий лекарственных средств ежегодно умирало около 30 тысяч человек.

В значительной мере многие осложнения были связаны с широкой и безответственной рекламой фармацевтических продуктов через средства массовой информации – печать, радио, телевидение. В США в начале 60-х гг. (по данным комиссии И. Кефоувер) на рекламу лекарств 20 крупнейших фармацевтических фирм расходовали 24% от общей стоимости продаж, во Франции – более 25%. Все это побудило Всемирную ассамблею здравоохранения утвердить в 1968 г. «этические и научные критерии» для информации о лекарственных препаратах, особо подчеркнув, что если реклама не носит объективного характера, то любая ее форма наносит ущерб здоровью населения.

По данным Организации экономического сотрудничества и развития, в 1966 г. производство товаров фармацевтической промышленности распределялось среди ведущих западных стран следующим образом: Франция – 1026 миллионов долларов, ФРГ – 1017 миллионов, Великобритания

– 784,8 миллиона, Италия – 640 миллионов, Япония – 947,5 миллиона

(1964 г.), Голландия – 148,7 миллиона, Швеция – 92,1 миллиона, а США (1969) – 4667 миллионов долларов. На втором месте по фармацевтическому производству в западном мире стояла, предположительно, Швейцария, однако данные об этом не публиковались.

Ведущие позиции в мировой фармацевтической промышленности стали быстро захватывать межнациональные корпорации и фирмы. В 1988 г. 25 МНК продавали лекарств на 67,7 миллиарда долларов США, что составило 44% общемирового производства фармацевтических товаров. Ныне 50 международных фармацевтических корпораций контролируют 80% мирового рынка лекарств. Общее производство и потребление лекарственных средств составило в 1989 г. около 150,3 миллиарда долларов.

В настоящее время в США и Японии импорт составляет не более 2 – 3% всех потребляемых лекарств, в Западной Европе производство лекарств превышает потребление на 11%. В развивающихся странах производится и потребляется 27 – 28% лекарств.

Появилась и выросла проблема субстандартных и поддельных лекарств, в которых действующие вещества могут просто отсутствовать, заменяться другими веществами, иметь другую дозировку или прикрываться этикетками патентованных лекарств известных фирм.

По разным оценкам, подделки составляют более 10% на глобальном рынке лекарств, а в развивающихся странах – до 25%. Общая стоимость субстандартных и поддельных лекарств достигает свыше 32 миллиардов долларов США ежегодно, из них 60% сбывается в бедных странах. В 2001 г. исследование в Юго-Восточной Азии показало, что 38% антималярийных лекарств в аптеках не содержали никаких активных ингредиентов. Во время эпидемии менингита в Нигере в 1995 г. более 50 000 человек были привиты поддельной вакциной, полученной в дар от страны, которая считала вакцину подлинной. Ситуация осложняется широкой торговлей лекарствами через зоны свободной торговли, заменой этикеток, чтобы скрыть страну-производителя.

Ужесточение национального и международного контроля за качеством, эффективностью и побочными действиями лекарственных средств значительно удорожило разработку новых фармацевтических продуктов. На разработку и изучение новых лекарств в развитых странах расходуется до 10

– 12% от объема продаж. Затраты на лекарства на душу населения резко возросли и составляют, по некоторым данным, в Японии – 245 долларов в год, в США – 178, во Франции – 156, в Германии – 134, в России –

8долларов.

Офальсификации лекарств (с ложной информацией об их составе и производителе) впервые заговорили в 1982 г. на конференции ВОЗ в Найро-

би, причем все считали эту проблему касающейся только развивающихся стран. А в 2001 г. уже подчеркивались ее всемирные масштабы. По данным ВОЗ фальсификаты составляют от 5 – 7 до 10 – 15% от общего количества произведенных лекарств, а ежегодный мировой оборот фальсификатов оценивается в 15 – 20 миллиардов долларов.

В России фальсифицированные лекарства обнаруживаются с 1997 г., чаще других это противомикробные, противогрибковые, гормональные препараты, аналгетики и другие. Это связывается с неупорядоченностью фармацевтического рынка, громадным числом посредников, фирм-одно- дневок и другими факторами.

Многотрудностейсвязаноспроцессамиразработкиновыхлекарственных препаратов, их скрининговых, химических, лабораторных, доклинических и клинических исследований, а также проверки и регистрации лекарств. По оценке ВОЗ, для выпуска на рынок нового оригинального и эффективного лекарственного препарата нужно в среднем 10 лет интенсивных исследований и около 200 миллионов долларов капиталовложений, что под силу только развитым странам и крупным медико-фармацевтическим корпорациям.

Еще в 1978 г. в публикации компании «Хоффман Ла Рош» было сказано, что высокая стоимость НИОКР «делает маловероятным, чтобы прибыли от продажи лекарств против тропических болезней были бы достаточны для покрытия необходимых затрат на исследования, учитывая низкую покупательную способность населения третьего мира». В результате НИОКР фармацевтических компаний сосредоточены на небольшом количестве групп лекарств (на 10 категорий лекарств приходится почти 87% всех затрат на НИОКР).

Любопытно, что в США в 1970-е гг. была сходная ситуация: фармацевтические компании почти не вели НИОКР по препаратам против редких («сиротских») заболеваний, которые не сулили большого спроса. Однако после принятия в 1983 г. закона, по которому фирмам, разрабатывавшим эти средства, предоставлялись на семь лет исключительные права на рынке, а также выделялись гранты на НИОКР, на доклинические и клинические испытания, а также другие льготы, ситуация изменилась. Если в 1983 г. на рынке США было всего 34 «сиротских» лекарства, то к 1992 г. FDA обозначила как «сиротские» уже 500 препаратов, а 62 из них уже были зарегистрированы и поступили в продажу. Кроме того, правительство США выделило до 1988 г. (через университеты и другими путями) около 400 миллионов долларов на изучение фармацевтических препаратов и еще 200 миллионов долларов на клинические испытания и доработку препаратов. Это составило около 10% всех расходов промышленности на НИОКР.

Взаимопомощь в экстренных ситуациях и помощь здравоохранению развивающихся стран

Эта проблема приобрела черты глобальной по ряду причин. Во-первых, современная медицина дорога (а несовременная – неэффективна) и средств на эти цели у развивающихся стран просто нет. И самостоятельно им из нищеты не подняться70. Поэтому помощь бедным странам в ускоренном развитии не прихоть, а необходимость для самих богатых стран. И не только потому, что они несут ответственность за долгое ограбление колоний, но и потому,чтохотятизбежатьсоциальногоразрушительноговзрывавразвивающихся странах (откупиться от него) и притока «экономических» беженцев, который как потоп может захлестнуть развитый мир. Тем более что население в развивающемся мире растет, в развитом – уменьшается. А телевидение уже донесло до всех идею, что в богатых странах жизнь легче и лучше.

Динамика народонаселения и питание

В октябре 1999 г. ООН официально объявила о том, что численность населения Земли достигла 6 миллиардов человек и продолжает увеличиваться. Это еще больше обострило внимание к давним и мрачным предсказаниям о грядущем перенаселении Земли и истощении ее ресурсов.

Еще Т. Мальтус в нашумевшем в конце XVIII столетия труде «Опыт о законе народонаселения» писал: «Очевидно, что какими бы ни были темпы увеличения средств существования, они должны ограничивать рост населения, по крайней мере после того, как продовольствие будет распределено в самых минимальных нормах, достаточных для поддержания жизни. Все новорожденные, за исключением тех, которые необходимы для сохранения данного уровня населения, неизбежно должны погибнуть, если только для них не освободится место благодаря смерти взрослых... Поэтому вместо того, чтобы неразумно и тщетно препятствовать этому, мы должны быть последовательными и способствовать действиям природы, вызывающим смертность; и если нас пугают слишком частые повторения голода в его ужасных формах, то мы должны усердно поощрять другие разрушительные силы природы, которые сами вызываем к жизни. Вместо того чтобы проповедовать среди бедняков необходимость соблюдения чистоты, мы должны поощрять как раз обратные привычки. Надо делать в городах узкие улицы, перенаселять дома и способствовать повторению эпидемии чумы, необходимо строить деревни близ непроточных водоемов и способствовать заселению болотистых и вредных для здоровья мест. Но прежде всего нам следует осудить применение особых лекарств для лечения смертельных болезней, а также осудить тех добрых, но заблуждающихся людей, которые, изобретая способы искоренения определенных зол, думают, что оказывают услугу человечеству».

Е.К. Федоров писал, что со времен Мальтуса тезис о перенаселенности Земли встречается в сотнях статей и книг, авторы которых утверждают, что Земля не в состоянии прокормить уже существующее население, а тем более то, которого можно ожидать уже через несколько десятилетий, что «демографический взрыв», «бомба перенаселения» есть основная угроза, которая приведет человечество к катастрофе в ближайшем будущем. А выход видят в немедленном прекращении роста народонаселения, прежде всего в развивающихся странах, которые «сами не в состоянии себя прокормить». Писал о тревоге ряда экономистов и ученых-естественников и Н.В. Тимо- феев-Ресовский, ссылаясь на оценки, что даже при хорошей организации хозяйства Земля может прокормить и снабдить другими видами сырья не более 10 – 12 миллиардов людей, что через 100 лет (три человеческих поколения) примерно половине населения Земли будет не хватать пищи и других видов биологического сырья.

В последние десятилетия на смену простой экстраполяции потребностей быстро возрастающего населения в сравнении с неизменными или убывающими ресурсами Земли пришли и попытки комплексного анализа и прогноза наиболее важных сторон развития человеческого общества.

Среди докладов под эгидой Римского клуба уже первые публикации Дж. Форрестера, применившего методы системного анализа основных характеристик развития человечества, сделали общемировой сенсацией его вывод, что главной причиной прогрессирующего истощения природных ресурсов и непомерной нагрузки на окружающую среду является присущее обществу «стремление к росту» численности, к экспоненциальному расширению производства и потребления, создающему ситуацию экологического кризиса.

Этот вывод был подтвержден Д. Мидоузом с соавторами в книге «Пределы роста». «Если нынешние тенденции роста мирового населения, индустриализации, загрязнения природной среды, производства продовольствия и истощения природных ресурсов будут продолжаться без изменения, то предел роста на этой планете будет достигнут в течение ближайших 100 лет. Наиболее вероятным результатом этого будет внезапное и неконтролируемое падение как численности населения, так и возможностей производства». Затем М. Месарович и Э. Пестель в «Человечестве на перепутье» на основании анализа ситуации уже дифференцированно по «богатым» и «бедным» регионам мира предсказывают то же: при существующем характере и тенденциях развития катастрофа, начавшись в отдельных регионах, затем охватит всю планету. «Найти альтернативу таким катастрофам глобальной системы можно только в глобальном контексте, путем адекватных глобальных действий. Если же основа для таких объединенных действий не будет создана, ни один из регионов не сможет избежать катастрофы.

Для каждого региона придет своя очередь и в свое время». И если думать о возможности и необходимости дальнейшего развития, то оно должно быть согласованным в рамках всей планеты.

Сходные идеи высказывались и в других работах (за несколько лет вышло 18 докладов Римского клуба по широкому кругу вопросов): Джона и Магды Мак Хэйл «Человеческие потребности, уровни обеспечения и внешние пределы», А. Кинга и Шрейдера «О состоянии планеты», Я. Тинбергена и других «Обновление мирового порядка», группы ученых во главе с В. Леонтьевым «Будущее мировой экономики» (по заданию ООН), в публикациях Б. Коммонера, Р. Фолка, Э. Теллера и других.

Общими в этих работах были утверждения, что при сохранении нынешнего характера и темпов роста и развития человечества не далее чем через 50

– 100 лет неизбежно произойдет катастрофа современной цивилизации; что избежать кризиса можно, только если в самое ближайшее время будет выработан некоторый общий для всего человечества долговременный план действий и предприняты соответствующие, согласованные в рамках всей планеты решительные акции, например, установление некоего единого мирового порядка, отказ от суверенитета государств и создание «мирового правительства» и т.п. Различия же касались разной оценки наиболее опасных факторов и порядка тех мер, которые необходимо предпринять для предотвращения кризиса.

Вместе с тем есть и утверждения, что реальной угрозы перенаселения мира нет. И еще Н.В. Тимофеев-Ресовский писал: «Я начал с пессимистической констатации очень быстрого прироста населения и естественной ограниченности биологических запасов на Земле. Однако, рассмотрев то, что происходит в биосфере, и то, что мы уже знаем благодаря работам наших крупнейших ученых – Вернадского, Сукачева и ряда других – мы приходим к оптимистическому прогнозу: не в 2, а в 10 с лишком раз человек может повысить продуктивность Земли, не подорвав производительных сил ее биосферы».

Становление глобальной системы здравоохранения

По-видимому, еще одной проблемой глобального характера становится на наших глазах формирование общемировой функциональной системы здравоохранения. Это связано с тем, что многие медико-социальные проблемы международного, универсального и глобального характера получили новое измерение и размах в связи с современными процессами глобализации, массовыми миграциями населения и т.п. И эти проблемы необходимо решать. Начавшееся с созданием ВОЗ расширение международного сотрудничества в области медицины и здравоохранения становится все более необходимым практически для всех стран мира.

Примечания к главе 5

62Эта общемировая проблема скорее является универсальной, так как хотя поиск путей ее решения требует всеобщих, глобальных усилий, практическое осуществление этих решений должно происходить на уровне государств.

63World Disaster Report 2002. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva, 2002. 239 p.

64Данные за 1970 – 1999 гг. взяты из World Disaster Report 2002 (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2002), данные за 2000

–2005 гг. – см. World Disaster Report 2006 (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2006).

65Данные за 1970 – 2001 гг. взяты из World Disaster Report 2002 (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2002), данные за 2002

–2005 гг. – см. World Disaster Report 2006 (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Geneva. 2006).

66Еще в 1962 г. в США была создана Президентская комиссия по раку, ишемической болезни сердца и инсультам (как главным причинам смертности населения) под председательством М.Е. Де Бэйки.

67Пикограмм – одна триллионная часть грамма.

68В России концепция «устойчивого развития» принята официально, однако в Указе Президента РФ № 440 от 1 апреля 1996 г. «Концепция перехода Российской Федерации к устойчивому развитию» и постановлениях правительства средства и методы для реализации этой концепции пока недостаточно продуманы. В основном Законе об устойчивом развитии среди целей общества здоровье населения даже не указано.

69В 1947 г. в США 1123 фармацевтические фирмы произвели продукции на 941 миллион долларов, к 1963 г. число фирм уменьшилось до 944, но объем их продукции возрос до 3,3 миллиарда долларов. К 1971 г. общий объем продаж фармацевтической промышленности США возрос до 7,4 миллиарда долларов, а в 1972 г. он составил около 8 миллиардов долларов.

70В резолюции ВАЗ.24.59. «О подготовке национальных кадров здравоохранения» в 1971 г. было отмечено, что крайний недостаток медицинского и вспомогательного персонала является одним из главных препятствий для развития эффективных служб здравоохранения во многих странах мира. Вместе с тем эта проблема может быть решена в развивающихся странах в относительно короткие сроки при сотрудничестве и координации усилий всех государств и международных организаций с учетом современных научно-технических достижений в организации учебного процесса, а также сочетания основных международных стандартов в медицинском образовании с особенностями отдельных стран и регионов. Было предложено ускорить изучение вопроса об эквивалентности медицинских степеней и дипломов в различных странах, выработать определение понятия «врач», продолжить изучение процессов оттока квалифицированных кадров из развивающихся стран, наносящего значительный ущерб здравоохранению многих стран, обратить особое внимание на вопросы усовершенствования медицинских и преподавательских кадров.

Так, в недавнем докладе «ВОЗ-2000» по «поколениям реформ в здравоохранении» разделена только вторая половина ХХ столетия, как будто раньше ничего существенного не было. При этом первое поколение реформ (1940

– 60-е гг.) связывается с «формированием национальных систем здравоохранения», а также с «расширением социального страхования», второе поколение (1970 – 1980-е гг.) – с развитием «первичной медико-санитар- ной помощи», Алма-Атинской конференцией 1978 г. и стратегией достижения «здоровья для всех к 2000 г.» и, наконец, третье поколение реформ (с 1990-х гг.) – с «переходом от коммунистической к рыночной экономике в ряде стран центральной Европы, бывшем СССР, Китае», заменой общественных систем здравоохранения комбинацией страхования и прямых платежей «из кармана граждан, уменьшением надежд на правительства и возрастанием роли страховщиков, контролирующих доступ и связи между пациентами и врачами».

Такая периодизация (скорее, это периодизация истории самой ВОЗ, да

ито неточная, о чем мы писали еще в начале 1970-х гг.) представляется недостаточной и упрощенной, ибо, во-первых, коренные изменения в здравоохранении многих стран происходили на протяжении всего ХХ столетия, а во-вторых, потому что принципы системного развития и реформирования здравоохранения осознавались и вырабатывались международным сообществом лишь постепенно, в процессе растущего взаимодействия разных стран со своими системами здравоохранения, обсуждения общих проблем

ивыявления общих закономерностей и интересов.

Начинать анализ нужно не с середины, а по крайней мере с начала ХХ в., поскольку коренные реформы в здравоохранении начались гораздо раньше – с разломов и водоразделов, которыми стали две мировые войны, социальные потрясения и революции, колониальные разделы и переделы мира, крах колониальной системы и раскол единого мира на три (социалистический, капиталистический и развивающийся), развал СССР и социалистического содружества государств, научно-технические перевороты и революции. А главными поворотными вехами в здравоохранении стали 1900, 1918, 1948, 1970, 1978, 1992 и 2000 гг.

Пройдем по этим вехам.

Социальные основы здоровья и болезней

В конце ХIХ – начале ХХ в. (условно – 1900 г.) блистательные работы Л. Пастера, Р. Коха, Р. Вирхова, И.И. Мечникова и других микробиологов и патологов показали зависимость здоровья и многих массовых (прежде всего – инфекционных и эпидемических) болезней не только от биологических и микробиологических факторов, но и от условий жизни и труда населения, уровня имеющихся научных и практических медицинских знаний, уровня и

способа производства, других социальных факторов, вплоть до характера общественного строя. А накопившийся опыт разработки международных карантинных конвенций побудил к созданию в 1907 г. в Риме Международного бюро общественной гигиены – первой межгосударственной организации в сфере медицины.

В России важную роль в распространении социального подхода к здравоохранению сыграли земская медицина после реформ 1864 г., работы выдающихся врачей Ф.Ф. Эрисмана, А.В. Молькова, Л.А. Тарасевича, П.И. Куркина, Н.И. Тезякова и других, а также проводившиеся с 1885 г. Пироговские съезды врачей72.

К социальным и медико-санитарным проблемам было привлечено и внимание политических партий. Уже К. Маркс писал, что капиталистический способ производства (оторвавшийся от феодального натурального хозяйствования в природе) в несравненно большей степени, чем всякий другой «является расточителем людей, живого труда, расточителем не только тела

икрови, но и нервов и мозга… опрокидывает не только моральные, но

ичисто физические максимальные пределы рабочего дня. Он узурпирует время, необходимое для роста, развития и здорового сохранения тела. Он похищает время, которое необходимо рабочему для того, чтобы воспользоваться свежим воздухом и солнечным светом. Он урезывает обеденное время и по возможности включает его в самый процесс производства, так что пища дается рабочему как простому средству производства, подобно тому, как паровому котлу дается уголь и машинам – сало или масло. Здоровый сон, необходимый для восстановления, обновления и освежения жизненной силы, капитал сводит к стольким часам оцепенения, сколько безусловно необходимо для того, чтобы оживить вконец истощенный организм... Капитал не спрашивает о продолжительности жизни рабочей силы»73.

Апросуществовавшая 72 дня Парижская коммуна 1871 г., несмотря на каждодневную военную и политическую борьбу, специальными декретами возложила руководство всем медицинским делом и учреждениями на Медицинскую комиссию Парижской ратуши, подняла вопрос о санитарном благоустройстве, открыла бесплатные медицинские амбулатории в 20 округах Парижа, созвала делегатское совещание парижских врачей, опубликовала проект организации детских яслей74.

В Германии в 1883 г. были приняты социально-страховые законы Бисмарка. В России уже в 1903 г. в Первой программе РСДРП «в интересах охраны рабочего класса от физического и нравственного вырождения, а также в интересах развития способности к освободительной войне» были выдвинуты важнейшие требования в области охраны труда: ограничение рабочего дня восемью часами, установление еженедельного отдыха, воспрещение ночного труда во всех отраслях, кроме тех, где он безусловно необходим по