Очерки2008.Венедиктов

ды не оправдались, хотя Е.И. Чазов попытался опереться на широкую массу врачей, впервые собрав в 1988 г. не привычный Актив здравоохранения, а Съезд врачей СССР. Необходимых денег на нужды здравоохранения (да и всей социальной сферы) не нашлось и на этот раз.

А затем горбачевская «катастройка» и ельцинские разрушительные «реформы» – скачок в дикий рынок – подорвали социальную сферу в целом и потенциал здравоохранения в частности. И привели к глубокому кризису здравоохранения в России и других странах на территории бывшего СССР.

Пожалуй, наиболее дальновидные выводы из Алма-Атинской конференции сделали страны Европейского региона, точнее, Западной Европы. Это произошло по ряду объективных причин. Во-первых, сказалось то, что на первых этапах развития ВОЗ Европа была регионом уже тающих, но еще больших колониально-имперских айсбергов. После деколонизации их влияние на национальную элиту стран «третьего мира» сохранилось, но к ним же были обращены и основные требования развивающихся стран о «компенсации разграбленных богатств» и о предоставлении возрастающей экономической и технической помощи. Удовлетворить эти требования за- падно-европейские страны не могли, но не могли и просто отмахнуться от этой ответственности. Во-вторых, в самой Западной Европе интеграционные процессы при ее разнообразии систем медицинской практики, медицинского страхования, университетской и частной клинической медицины, санитарно-карантинных и экологических мероприятий поставили существование многих традиционных форм деятельности служб здравоохранения под угрозу или по меньшей мере потребовали облегчения их контактов, особенно при межгосударственных (все более частых и массовых) передвижениях людей. Явно проявлялось и повышение социальной активности широких слоев населения и профсоюзов.

В то же время в США (а в какой-то мере – и в Канаде) медицина оставалась самой богатой и расточительной, но общество это еще выдерживало, несмотря на разговоры о кризисе. Приоритеты были отданы другим сферам, в частности, развитию медико-биологических исследований и медико-фар- мацевтической промышленности. И хотя после Алма-Атинской конференции США поддержали ее высокую оценку в ООН, время для больших перемен еще не пришло. Канада же сделала важный шаг в развитии принципов Алма-Атинской конференции, выдвинув концепцию «Улучшения здоровья» (Health promotion), которая была официально принята в 1986 г. на Международной конференции в Оттаве (Канада) и сформулирована в Оттавской хартии. Улучшение здоровья было определено как «процесс освоения людьми возможностей контролировать и улучшать свое здоровье», а пятью приоритетными направлениями действий были названы: формирование здравоохранной общественной политики, создание поддерживающей здоровье

среды, усиление общественных действий, развитие личных навыков улучшения здоровья и переориентация служб здравоохранения. Была выдвинута и идея «жизнеустройства для здоровья», включая практические сети и проекты, направленные на создание здравоохранительной среды: оздоравливающие школы, здравоориентированные больницы, здоровые условия работы, а также «здоровые города» и т.д. Концепция улучшения здоровья получила подтверждение и более детальную разработку в ряде аспектов и на последующих конференциях в 1988, 1991, 1997 и 1998 гг.

В докладе «ВОЗ-2000» очередной этап в международном сотрудничестве и деятельности ВОЗ, начавшийся в 1980-е гг., связывается с развалом СССР и социалистического содружества государств с последующим отступлением на многих участках социального развития, усилением роли частного сектора в здравоохранении. Авторы доклада пишут, что «системы здравоохранения не оказались иммунными к столь большим изменениям» и проводившиеся в этот период реформы «третьего поколения» стали больше ориентироваться не на «удовлетворение потребностей» населения, а на «спрос» и «предложение», на отказ от «простого утверждения бюджетов поставщиков услуг на основе предполагаемых потребностей». В результате многие элементы ПМСП, объединяясь с новыми элементами, стали конвергировать к «новому универсализму», под которым понимается «повышение качества существенной (essential) помощи для всех» на основе главного критерия экономической эффективности (cost-effectiveness), «в отличие от прежней ориентации на оказание всех видов помощи всему населению или только самой простой и базовой помощи бедным».

Общепрактикующие врачи и врачи ПМСП как «привратники» систем здравоохранения стали в ряде случаев ответственными не только за здоровье своих пациентов, но и за финансовые последствия предписанного лечения. В некоторых странах эта роль была формализована созданием «бюджетных холдингов» для общепрактикующих врачей и врачей ПМСП, например, через «фондовые холдинги» в Великобритании, «Организации поддержания здоровья» (HMOs) в США, Ассоциации независимой практики в Новой Зеландии и т.п. В США отмечается «значительный сдвиг власти от поставщиков услуг (провайдеров) к страховщикам, которые ныне в значительной мере контролируют связи и доступ между пациентами и врачами». Резко возрос интерес к страховым механизмам, включая частное страхование. Реформы страховых систем произошли во многих странах, в бывших социалистических странах общественные системы здравоохранения были заменены комбинацией страхования и прямых платежей. В развивающихся странах, добивавшихся полного охвата населения, изменения форм финансирования не были столь драматичными, но порядок оплаты услуг изменился.

Итем не менее, в 1990-е гг. курс на «здоровье для всех» был удержан,

иэто подтвердилось уже в 1993 г. и в 1999 г. на международных конференциях, посвященных 15-летию и 20-летию Алма-Атинской декларации, а также в опубликованных ВОЗ оценках стратегии «Здоровья для всех» и VIII докладе о состоянии здоровья и здравоохранения в мире за период 1985 – 1990 гг. По решению Всемирной ассамблеи здравоохранения с 1995 г. проводился пересмотр стратегии «Здоровье для всех» с учетом изменившихся политических, экономических, социальных и экологических условий и факторов, ряд формулировок был изменен, а сроки достижения главной цели перенесены на XXI в. Генеральный директор ВОЗ Г.Х. Брунтланд смогла привлечь к проблемам здравоохранения внимание «Саммита тысячелетия» ООН в 2000 г., а также получить одобрение ряда инициатив ВОЗ со стороны руководителей стран «Большой восьмерки». При этом вопросы о праве человека на здоровье и ответственность общества за его обеспечение из теоретической, политической и организационной сфер стали все больше переходить в сферу экономическую и морально-этическую.

Системность здравоохранения к концу ХХ столетия

Постепенно системность здравоохранения перестала оспариваться, а о трудных этапах становления системных взглядов вспоминать стало не модно. Это ярко проявилось и в докладе ВОЗ «Здоровье-2000. Системы здравоохранения: улучшение функционирования», который стал своеобразным итогом (и даже триумфом) развития системных взглядов в здравоохранении. Составители доклада не скрывают гордости, прямо называя его важнейшей вехой (milestone) на долгом пути. Гордость обоснована, но доклад стал еще одним свидетельством той борьбы и противоречий, которые шли и еще продолжаются в социологии и здравоохранении.

Авторы доклада многократно говорят о системах и системности, но историю (в том числе и историю самой ВОЗ, ее основные документы и решения) представляют весьма однобоко и необъективно. Видимо, не случайно он готовился в обстановке непонятной секретности группой специалистов, подобранной так, что это дало повод для шуток по поводу превращения ВОЗ в «филиал Гарвардского университета и Всемирного банка»100. Во времена

СССР такая однобокость была бы просто неприличной, теперь это – норма.

В докладе правильно сформулирован целый ряд положений, начиная с того, что под системой здравоохранения понимаются «все организации, институты и ресурсы, имеющие целью здравоохранные действия». Здравоохранное действие определяется как «любое усилие в сохранении личного здоровья в службах здравоохранения или в межсекторальных инициативах, первично направленных на улучшение здоровья». Или: «система здравоохранения по определению включает все виды деятельности, имеющие

в качестве первичной цели улучшение, восстановление или поддержание здоровья». И «каждая страна имеет систему здравоохранения, как бы ни была она фрагментирована между разными организациями и как бы несистемно она ни функционировала, ибо интеграция и общий контроль не определяют наличие или отсутствие системы, хотя в значительной мере могут влиять на ее эффективность» (стр. 5 – 6).

Однако определение основных задач и функций здравоохранения, вытекающих из его сути и главной цели, а также целый ряд других положений, на наш взгляд, неудачны. Так, неудачно выделение четырех главных функций систем здравоохранения: а) обеспечение личных и неличных услуг в сфере здравоохранения, б) генерация необходимых для этого кадровых и физических ресурсов, в) финансирование (сбор и объединение средств для покупки услуг), г) управление ресурсами, силами и ожиданиями. Конечно, эти функции, как и множество других, существуют, но с системно-целевой точки зрения они носят административно-финансовый характер и касаются, в основном, блока «Управление». В системно-функциональном плане цели здравоохранения выстраиваются более крупно и только тогда позволяют понять логику поведения системы. Странно ставятся и четыре главные задачи ВОЗ: укрепление национальных систем здравоохранения, снижение излишней смертности бедного и маргинизированного населения, устранение ведущих факторов риска и выдвижение здравоохранения на центральное место в более широких программах развития.

Составители доклада предприняли смелую попытку сопоставительного анализа материалов о здравоохранении 191 страны – члена ВОЗ по нескольким параметрам и ранжировали эти страны по полученным результатам. Общий уровень здоровья населения оценивался по продолжитель-

ности здоровой жизни (шкала DALE – Disability-adjusted life expectancy,

показатели которой оказались выше 70 лет в 24 странах, равной или выше 60 лет в половине стран – членов ВОЗ, ниже 40 лет – в 32 странах), а также по различиям (диспаритетам) в здоровье разных групп и слоев населения. Общая реактивность (responsiveness) системы оценивалась по уровню удовлетворения пациентов и показателям самой системы, а распределение реактивности – по тому, как быстро люди с разным экономическим уровнем осознают, что они обслуживаются системой здравоохранения. Эфективность систем здравоохранения оценивалась по их способности решить три главные задачи: достижение высокого уровня здоровья, удовлетворение ожиданий населения и справедливость в распределении финансового бремени между системой и населением. Последняя оценивалась по тому, кто оплачивает расходы (через налоги, системы социального обеспечения, добровольное страхование и прямые платежи) в соотношении с доходами семьи за вычетом расходов на питание. Эффективность оценивалась также

по сравнению с тем, что, по мнению экспертов, могло бы быть сделано в данной стране, а также с тем, что достигнуто в других странах.

Эту попытку нужно приветствовать, поскольку сравнения между странами – трудное дело. Долгие годы в ВОЗ вообще этого избегали, опасаясь «обидеть» многие правительства, и просто публиковали собранную официальную статистику, даже понимая ее недостоверность. Но когда-то нужно было начинать. Вместе с тем методику оценки и исходные материалы по здравоохранению разных стран, несомненно, нужно было посмотреть внимательнее и заранее обсудить с экспертами. Возможно, что именно поэтому доклад и стал объектом острой критики как в ВОЗ, так и в медицинской печати. И не только потому, что многие страны оказались недовольными тем местом «по ранжиру», которое было им присуждено составителями доклада, но потому, что методы сбора и анализа информации многим показались сомнительными.

Обращает на себя внимание и то, что о роли и вкладе СССР и других социалистических стран в развитие системности здравоохранения авторы доклада вспоминают редко и, главным образом, в негативном плане101. Это вызывает сожаление не только в отношении прошлого, но и будущего, тем более что формирование Глобальной системы здравоохранения, где ВОЗ принадлежит по праву важнейшая роль, является уже реальностью. Конечно, роль СССР как первопроходца в системности здравоохранения на Западе всегда признавали неохотно, вынужденно, но после развала СССР об этом просто перестали упоминать.

Есть в докладе «ВОЗ-2000» и другие недостатки, поэтому он был встречен и оценен неоднозначно во многих государствах-членах ВОЗ.

Подготовка и публикация этого доклада в значительной мере отразила общую недооценку системного подхода в здравоохранении, характерную для руководства и аппарата ВОЗ. Ведь одного лишь признания здравоохранения системой недостаточно, нужно владеть научно-методологическим аппаратом этого подхода и реально использовать его для анализа и прогнозирования общественного здоровья, анализа проблем на всех уровнях – от индивидуального и семейного до международного и глобального, мониторинга деятельности в сфере здравоохранения и осуществляемых реформ

ит.д.

Вэтом плане интересен обзор И. Нуйенса с анализом затянувшейся на три десятилетия волокиты вокруг вопроса о «системных исследованиях здравоохранения» в штаб-квартире ВОЗ. Упоминая о создании в 1967 г. Отдела исследований в области эпидемиологии и коммуникационных наук (РЭКС) и о рекомендации Алма-Атинской конференции развивать исследования служб и систем здравоохранения, автор пишет о последующих много-

численных резолюциях Ассамблеи здравоохранения, рекомендациях и решениях исполкома, региональных комитетов, глобального и региональных комитетов по медицинским исследованиям о высокой приоритетности этой задачи в исследовательской деятельности ВОЗ и о быстро достигнутом консенсусе по этому поводу. Однако к организации системных исследований в здравоохранении ВОЗ приступила лишь в 1980 – 1990 гг.

В 1982 г. по заданию генерального директора ВОЗ Х. Малера был составлен перечень важных вопросов для системных исследований, который был обсужден программным комитетом и исполкомом ВОЗ в 1985 г. и одобрен Всемирной ассамблеей здравоохранения. В 1986 г. была создана консультативная группа по системным исследованиям здравоохранения, которая провела четыре заседания в Женеве (1986 г. и 1991 г.), Ботсване (1988 г.), Малави (1993 г.). Предполагалось формирование специальной программы исследований и развития систем здравоохранения по типу уже существовавших исследовательских программ по тропическим болезням и воспроизводству человека, однако в связи со сменой генерального директора эта инициатива не получила дальнейшего развития.

Тем не менее проблемы системных исследований поднимались на Сорок третьей ВАЗ (1990 г.), после публикации доклада Всемирного банка «Инвестирование в здоровье» и конференции «Будущее партнерство для ускорения развития здравоохранения» в Оттаве (1993 г.), при создании Совета по исследованиям в области здравоохранения в интересах развития (1993 г.), от участия в котором ВОЗ уклонилась. Многочисленные запросы отгосударств-членовтакженепобудилиорганизациюусилитьразвитиесис­ темных исследований. Наоборот, программа потеряла свой официальный и отдельный статус и стала лишь одной из функций реорганизованного Департамента укрепления служб здравоохранения, а после 1998 г. полностью исчезла из Общей программы ВОЗ, включая последнюю (на 2002 – 2005 гг.).

По требованию ряда инвесторов был создан Специальный комитет по исследованиям в здравоохранении (1994 г.) ему были поручены создание программы общих и сопоставительных исследований систем здравоохранения

иполитики, разработка индикаторов и содействие национальным усилиям в этой области. В апреле 1997 г. представители Норвегии и Швеции после консультаций предложили создать Альянс за политику здравоохранения и системные исследования (Alliance for Health Policy and Systems Research)

в качестве независимой административной единицы, тесно связанной с международными организациями или университетскими центрами, разместив новую организацию, «лучше бы всего в Женеве». Предполагалось

исоздание Специальной программы ВОЗ, эти проблемы обсуждались и в Бангкоке в 1998 г., но в связи с уклончивой позицией ВОЗ ясного решения

принято не было. Так или иначе в 2000 г. Альянс был официально объявлен существующим.

При новых изменениях руководства ВОЗ в 1998 и 2003 гг. и структурных перестройках штаб-квартиры ясного места для программы системных исследований так и не находилось. По заключению И. Нуйенса «за последние шесть лет (1998 – 2003 гг.) ВОЗ не признала, не определила и не организовала системные исследования здравоохранения как одну из своих главных задач или сфер ответственности». Создается только видимость присутствия системных исследований, но это не более чем виртуальная реальность. И хотя достигнутый еще в 1980 г. консенсус о высокой приоритетности сис­ темных исследований здравоохранения оставался неизменным на протяжении тридцати с лишним лет, этот консенсус не отразился в ВОЗ ни в соответствующих вложениях человеческих, финансовых или технических ресурсов, ни в эффективных организационных или управленческих усилиях в поддержку системных исследований.

Несмотря на множество заинтересованных сторон, инициативы, которые обеспечили бы системным исследованиям более широкую базу многократно рекомендовались, но никогда не осуществлялись. Пренебрежение со стороны ВОЗ в значительной мере объясняет появление параллельных внешних инициатив и организационных структур, таких как Совет по исследованиям здравоохранения в интересах развития в начале 1990-х гг., Альянс по политике здравоохранения и системным исследованиям в конце 1990-х гг. и другие. Хотя ВОЗ участвовала в этих параллельных инициативах и структурах, ее позиции в них четко не определялись, и это снижало уровень доверия, приводило к конкуренции и конфликтам. Внутри самой ВОЗ дело ограничивалось программами систем здравоохранения, потенциал и преимущества программ по науке и технологиям не использовались, сис­ темные исследования не получали такого же статуса и ресурсов, как другие исследовательские программы, например, по изучению тропических болезней, воспроизводства человека, развития науки.

Организационные и руководящие аспекты программы системных исследований здравоохранения страдали от недостатка последовательности, из отдельной программы эта деятельность превратилась в виртуальную функцию, неизвестно кому подчиненную и кем финансируемую. «А что завтра?»

– такой вопрос задает себе и другим И. Нуйенс. И пока не находит ответа.

Общая системная теория здравоохранения

А ответ в том, что важнейшим итогом к концу ХХ столетия все-таки нужно считать, что словосочетание «система здравоохранения», давно привычное в нашей стране, не только признано во всем мире, но и международными усилиями сформировалась единая общая системная теория здравоохранения.

Общая теория здравоохранения зародилась и могла зародиться только на основе осмысления старых накопленных и новых фактов и практического опыта в период перехода от медицины к здравоохранению, от медицинского к здравоохранному мышлению. То есть после осознания не только биологической, но и социальной природы многих массовых заболеваний и условий их распространения, после осознания важности профилактики

– более легкой и эффективной по сравнению с лечением заболеваний и их осложнений, после осознания того, что это выходит за пределы возможностей врача даже в его взаимодействии с отдельным пациентом. Именно это, в частности, выразилось в формулировках преамбулы Устава ВОЗ (1946 – 1948 гг.) о сущности понятия здоровье, о праве народов на максимально достижимый уровень здоровья и об ответственности правительств за реализацию этого права, о необходимости международного сотрудничества на межправительственном уровне в этой сфере и т.п.

Эта теория сложилась в результате сопоставления исторического опыта медицинской науки и практики всех стран, объединенных в ВОЗ, острых дискуссий, а затем и конструктивного диалога специалистов и руководителей здравоохранения. Эта теория нашла отражение в резолюциях и решениях всемирных ассамблей здравоохранения, в разных программах и декларациях. Она включает определение цели – максимально достижимого уровня здоровья человека и народов, определение сути и понятия здоровья как конечной цели и непременного условия всего социального и экономического развития, понимание здравоохранения как функциональной (по П.К. Анохину) общественной системы и принципов построения эффективных национальных систем, необходимости и правил широкого международного сотрудничества в этой важной сфере.

Основные компоненты общей системной теории здравоохранения и этапы ее развития можно бы сформулировать следующим образом: это, прежде всего, признание охраны и укрепления здоровья социальным правом человека и народа и переориентация цели системы и деятельности врачебной профессии с болезни на здоровье. Это потребовало углубления понимания и разработки методов качественной оценки и количественного измерения состояния и динамики «здоровья человека и общества». Вовторых, это выявление главных задач и функций здравоохранения – специфических (наука, профилактика, лечение) и присущих всем социальным системам (кадры, ресурсы, управление) с одновременным осознанием их неразрывного единства и комплиментарности: выпадение любой из этих функций приводит к разрушению системы. В-третьих, это осознание общесоциального и профессионально-ведомственного уровней (аспектов, методологического арсенала) системы, а также важности и остроты проблем, которые она должна решать – от индивидуальных до международных и гло-

бальных. В-четвертых, это выявление ряда объективных закономерностей развития здравоохранения как общественной функциональной системы во всех странах и формулирование на этой основе основных условий и наиболее эффективных принципов построения систем здравоохранения, а также концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как зоны первого контакта между человеком (населением) и эшелонированной системой здравоохранения. В-пятых, Алма-Атинская конференция и Декларация о ПМСП (1978 г.), а также решение Генассамблеи ООН о здоровье как цели и факторе развития (1979 г.), одобрившие выдвижение цели «здоровье для всех», сделали реальным и поставили уже на практические рельсы формирование глобальной системы здравоохранения. Наконец, использование системного анализа, информационных и телекоммуникационных технологий для анализа и прогнозирования здоровья и управления здравоохранением позволили соединить масштабные цели развития здравоохранения с реальными путями их достижения.

Разумеется, сказанным общая теория здравоохранения никак не исчерпывается, но думается, что само появление такой теории означает, в частности, недопустимость последующих бездарных нарушений раскрытых ею законов. Правда, еще не перевелись любители «отменять» объективные законы, и в какой-то мере это касается и общей системной теории и стратегии здравоохранения, которой, увы, не знают (или делают вид, что не знают) многие политики, экономисты, страховщики и даже администраторы здравоохранения. И за рубежом, и у нас в России. И это уже непростительно.

Подведем некоторые итоги

В ХХ столетии в общемировой медицинской науке и практике происходили коренные изменения и преобразования, на которых сказались появление нового социалистического пути развития здравоохранения; гораздо более широкое, чем в прошлые века, международное (межгосударственное) сотрудничество в этой сфере; постепенное осознание социальной сис­ темности здравоохранения и его разномасштабных проблем; пересмотр законодательных и этических основ медико-санитарного дела и, наконец, формирование глобальной системы здравоохранения для разрешения наиболее острых проблем, вставших перед человечеством.

Развитие здравоохранения было неравномерным, так что, естественно, совсем не безразлично, какие страны и политические системы выступали в этой сфере с новыми идеями и опытом. Естественно и то, что в конечном счете эффективность служб и систем здравоохранения в разных странах определяется их способностью обеспечить охрану и укрепление здоровья каждого человека и всего населения в целом.

В четвертой главе мы отметили пять существенных условий успешного развития здравоохранения как системы в любой стране. Это касается признания здоровья социальным правом человека, которое должно быть обеспечено как самим человеком, так и обществом, цели, которую общество выдвигает перед здравоохранением, сочетания основных функций, необходимых для достижения этой цели, определенных социально-экономических и других условий, создаваемых обществом для систем здравоохранения; основных принципов организации охраны здоровья населения и, наконец, исторического и методологического значения накопленного опыта решения конкретных медико-социальных проблем. Вернемся к этим вопросам, но на этот раз – с позиций тех противоречий и борьбы, с которыми было связано осознание и принятие этих положений.

История свидетельствует, что ни рабовладельческий, ни феодальный, ни капиталистический строй (до самого последнего времени) не ставили перед собой задачу охраны здоровья всего народа, ограничиваясь лишь заботой о здоровье отдельных личностей или привилегированных слоев и имущих классов. В отношении же охраны здоровья широких слоев населения ставились лишь ограниченные «минимальные» задачи, да и то лишь тогда, когда повальные эпидемии вырывались из бедных кварталов и угрожали самим феодалам и буржуа, либо только для поддержания рабочей силы на минимальном уровне.

Именно марксизм впервые провозгласил право трудящихся на охрану здоровья и выдвинул его в числе важнейших требований пролетариата, а Советская Россия уже в 1917 г. объявила о политической ответственности первого в мире государства рабочих и крестьян за «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний» и осуществила эту программу в труднейших условиях революции, гражданской войны и экономической разрухи. Впервые в истории был реализован такой подход к здравоохранению, который потом стал называться системным. Для капиталистических стран и после принятия Устава ВОЗ признание здоровья правом человека было трудным. Много лет спустя Э. Кеннеди сетовал, что «для миллионов наших сограждан здоровье является недостижимой привилегией, а совсем не неотъемлемым правом», а Ф. Ли предлагал провести грань между «правом на здоровье», которое является «неотъемлемым правом человека», и правом на медицинскую помощь, которое является уже «квалифицированным правом» и осуществляется на практике лишь тогда, когда «это становится возможным и разумным».

Социализм как новый общественный строй впервые в исторической практике реализовал системный подход к здравоохранению, создал, а затем и вывел на международную арену такую общегосударственную систему