Очерки2008.Венедиктов

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 109

По оценкам ВОЗ, общие расходы на здравоохранение в мире возросли с 3% общемирового ВВП в 1948 г. до 7,9% в 1997 г. При этом современные развитые страны расходуют на здравоохранение 8 – 12% валового внутреннего продукта (США – свыше 15% ВВП, то есть почти триллион долларов, из них четверть считается израсходованной впустую). С другой стороны, по неоднократным оценкам, при расходах менее 5% ВВП здравоохранение успешно развиваться не может.

Ниже приводятся данные о расходах на здравоохранение в процентах к ВВП и в пересчете на одного жителя по некоторым странам в 1990, 2002

и 2004 гг.

Таблица 9. Расходы на здравоохранение43

110 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Ответ на второй вопрос – где взять средства – находим также в историческом опыте многих стран. На протяжении веков финансовые вопросы решались только на уровне прямых взаимоотношений врачей и пациентов, купли-продажи услуг врачей, лекарств или на уровне благотворительности, преимущественно религиозной. Но здоровье – это не обычный товар, а особая категория, особая ценность. Здоровье нельзя отнять у других и присвоить его себе. Здоровье нельзя купить ни за какие деньги, но здоровье можно сохранить, соблюдая гигиену и придерживаясь здорового образа жизни, или восстановить при заболевании или травме, для чего обычно человеку недостаточно своих сил и требуется помощь врача и значительные средства.

Только в конце XIX столетия стал осознаваться как социально и политически значимый вопрос об оплате медицинской помощи не только богатым, но и неимущим слоям населения. В 1883 г. в Германии О. Бисмарком был введен закон, требующий, чтобы предприниматели выделяли средства на лечение низкооплачиваемых рабочих в некоторых отраслях промышленности, в последующем круг этих отраслей расширялся. Аналогичные законы были приняты в 1894 г. в Бельгии, в 1909 г. – в Норвегии, в 1911 г. – в Великобритании, а после Первой мировой войны – в Японии (1922 г.). В России после реформ 1864 г. появились земства, на которые, в частности, было возложено и «попечение о народном здравии», постепенно формировалась сеть сельских медицинских участков и больниц, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, а после октября 1917 г. советское государство впервые приняло на себя ответственность за здравоохранение и стало играть в его финансировании ведущую роль.

В настоящее время средства здравоохранение получает из нескольких источников: налогообложение, социальное страхование, добровольное страхование и платежи из кармана пациентов. В большинстве стран используются все источники финансирования здравоохранения, которые сочетаются в различных пропорциях с учетом таких факторов, как политические структуры государства, экономическая активность, демографическая ситуация, общественные ценности, факторы среды, давление извне, чрезвычайные ситуации. Трудно сказать, какой способ финансирования является оптимальным, особенно если ставится задача не только собрать достаточно средств, но и решить ряд политических вопросов, связанных, в частности, с проблемами социальной справедливости и экономической эффективности.

Налоги могут быть прямыми или косвенными, общими или целевыми, общегосударственными или местными, они взимаются правительственными органами и обязательны для всех граждан страны. Социальное медицинское страхование носит также обязательный характер для всего населе-

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 111

ния или для его части, но обычно взносы на эти цели отделены от других обязательных налогов или сборов и собираются официальным сторонним плательщиком, сохраняющим определенную независимость от правительственных органов. В стране может быть один или несколько фондов медицинского страхования. Взносы обычно рассчитываются как часть от суммы доходов работодателей, наемных работников и других плательщиков, доли нанимателей и работников в разных странах могут быть существенно разными.

Добровольное медицинское страхование обычно приобретается и оплачивается по усмотрению индивида или работодателя, действующего от его имени. Оно может предоставляться государственными и полугосударственными органами, частными коммерческими или некоммерческими организациями. Добровольное медицинское страхование может быть замещающим или дополняющим общенациональное обязательное страхование, оно может учитывать индивидуальные, групповые, профессиональные или территориальные риски заболеваний и утраты здоровья.

В ряде стран требуется, чтобы часть расходов на лечение покрывали и сами пациенты. Это мотивируется стремлением предотвратить излишнее использование медицинских услуг и получить дополнительный доход, но на деле приводит к снижению обращаемости за медицинской помощью при одновременном росте затрат на лечение каждого обратившегося пациента. В некоторых странах (к сожалению, ныне и в России) больным приходится платить за те виды услуг, которые должны полностью оплачиваться государственным сектором. Распространены и неофициальные платежи

– от подарков, вручаемых после оказания помощи, до предварительных подношений или «поборов», – что объясняют в одних случаях местными обычаями, в других – неразвитостью экономики, недостатком средств для оплаты труда медицинских работников, закупки лекарств и медицинского оборудования, слабостью государственного и профессионального управления, другими причинами. Неофициальные платежи существуют и в богатых странах (рисунок 17).

Вместе с тем в настоящее время ведущая роль государства в финансировании здравоохранения из бюджета или путем законодательного регулирования стала доминирующей. И даже после развала СССР и социалистического содружества, в период рыночной эйфории и спекуляций, остается ясным: здравоохранение и медицина – не зона для «свободного рынка» или «глобального казино».

А.К. Демин в обстоятельном обзоре говорит о пяти основных моделях финансирования здравоохранения: модель О. Бисмарка во Франции и ФРГ, модель О. Бисмарка в переходном состоянии в бывшей ГДР, модель

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 113

ности здоровья финансовая и организационная ответственность за здравоохранение разделена между обществом и индивидом, например, когда обязательное страхование оплачивает только часть услуг здравоохранения. При низкой ценности здоровья общество принимает на себя относительно неболь шуюфинансовую и организационную ответственность за него, например, когда общество оплачивает отдельные услуги для всех или только отдельных групп населения, а основная ответственность за оплату медицинской помощи лежит на индивиде».

Для здравоохранения важно соотношение между коллективизмом и индивидуализмом в обществе: «При максимальной степени коллективизма система здравоохранения почти полностью ориентирована на предоставление услуг здравоохранения обществу в целом, а индивиду предоставляются небольшие возможности для выбора. При максимальной степени индивидуализма расстройства здоровья и здравоохранение рассматриваются как проблемы индивида, если только они не представляют непосредственной угрозы для общества, например, в случае эпидемий».

Правда, сам же Демин признает, что все научные модели здравоохранения являются условными теоретическими схемами, а их развитие сравнимо с «игрой в многомерные шахматы», поэтому желательно «отказаться от признания абсолютных преимуществ какой-либо одной типологии по отношению к другим». Достаточно сложен и ответ на третий вопрос экономики здравоохранения – куда направить собранные средства. Следует иметь в виду, что государство часто отказывается оплачивать расходы на здравоохранение и на лечение всех заболевших, особенно бедных. С другой стороны, общество ожидает и всегда ожидало бескорыстия со стороны врача. Психологически это могло быть связано с тем, что больной человек готов отдать за свое излечение «все свое состояние». Но до болезни и после выздоровления он далеко не так щедр и не желает, чтобы его немощь и слабость тела и духа использовались кем бы то ни было для «неоправданного» выкачивания из него денег.

Поэтому давней, а возможно, и вечной этической проблемой является вопрос о взаимоотношениях врача и неимущих пациентов, то есть страждущих и больных людей, которые не в состоянии оплатить врачу его труд. Профессиональным и этическим долгом врача является оказание помощи всем больным и страждущим, богатым и бедным. Из монастырского медицинского манускрипта в средневековой Европе: « Врач не должен лечить только за плату, он не может уделять богатому больше времени, чем бедному…» М. Маймонид в «ежедневной молитве врача» просил Бога: «Не допускай, чтобы жажда наживы и славы руководила мною в практической работе… Крепи силы моего сердца, чтобы оно могло одинаково реагировать на страдания бедного и богатого, добро и зло, помогать одинаково другу и

114 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

врагу». Буддизм учил: «Великий врач не должен обращать внимание на статус, богатство или возраст, а помогать людям всем сердцем». Конфуцианские авторы утверждали, что врач должен облегчать страдания без мысли о прибыли и что врач, который ищет прибыль, должен рассматриваться как вор. Томас Персиваль, крупнейший британский врач и этический авторитет, писал в 1803 г., что больному бедняку следует оказывать такую же помощь, как частному пациенту. И сегодня это требование сохраняет свою силу во всех странах.

Но если врачебная этика и закон требуют, чтобы врач никогда и никому не отказывал в помощи, то общество должно взять на себя это бремя и выделить средства для оказания адекватной (пусть не роскошной, но медицински эффективной) помощи неимущим и обездоленным гражданам.

Не случайно этот вопрос был и остается одним из самых болезненных в частнопрактической медицине, в частности, в США45. Да и в России радоваться массовому введению частной медицинской практики, да еще и говорить о частной системе здравоохранения, не следовало бы, тем более что при частнопрактической медицине пациенты все чаще «страхуются» от врача и подмечают все его советы для возможного последующего судебного иска за неправильное лечение, а врач страхуется – буквально – от пациента, прибегая к оборонительной терапии или уклоняясь от оказания медицинской помощи, хотя эти крайние формы выражения противоречия отмечаются далеко не всегда.

Врачи не могут ставить своей целью извлечение прибыли из болезни, хотя на практике бывает и такое. Это не продажа услуг, а служение человеку и обществу, которое должно справедливо и достойно вознаграждаться. В любом случае – это не рыночные отношения. Деньги между пациентом и врачом извращают их отношения и уровень доверия, что так необходимо для успеха лечения. И наоборот, при всех трудностях государственного здравоохранения бесплатный характер медицинской помощи значительно облегчает взаимоотношения пациентов и врачей, способствует взаимному доверию.

Именно поэтому каждый человек и все общество должны участвовать в защите собственного здоровья и лечения в случае заболевания и психологически, и экономически, и социально, что лучше всего воспринимается при необходимости тратить деньги. Иначе рождается пассивность, безразличие (пусть о моем здоровье беспокоятся врачи, которым за это деньги платят) или, наоборот, расточительство сил и средств системы. Мы это видели на опыте все-таки патерналистской системы здравоохранения в СССР

(ложные вызовы «скорой» и прочее) и в других социалистических странах, особенно при введении бесплатных лекарств.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 115

Вопросы экономики и ресурсного обеспечения СЗ остаются острыми, и совсем не случайно в ВОЗ в 2000 г. по инициативе Г.Х. Брутланд была создана даже комиссия экспертов по проблеме макроэкономики и здоровья, которая, проработав два года, сделала лишь один принципиальный вывод: на здравоохранение нужно выделять больше средств.

К разделу о ресурсах здравоохранения относятся не только финансовые вопросы. Все более важной становится и проблема материального и технического обеспечения. Речь идет о лекарствах, медицинских приборах, аппаратах и инструментах, о типах учреждений и зданий, об их архитектуре и строительстве, расположении и оснащении.

Лекарства и медицинская техника

В нашей стране история лекарственного и материально-технического оснащения практической и научной медицины восходит к созданной по указу Петра I в 1721 г. на Аптекарском острове в Петербурге Мастеровой избе лекарских инструментов и Аптекарскому огороду, которые спустя десятилетия превратились в Петербургскую инструментальную фабрику, а затем в Завод военно-врачебных заготовлений. Лекарства – преимущественно растительного или животного происхождения – готовились непосредственно в аптеках. После Октябрьской революции 1917 г. стала развиваться аптечная и техническая база, государственная медицинская и фармацевтическая промышленность. После Великой Отечественной войны было создано Министерство медицинской промышленности СССР, выпускались основные фармацевтические субстанции, оказывалась помощь в становлении фармацевтической промышленности ряду стран.

Положение стало меняться с 1960-х гг., когда на Западе в медицине на- чалсянаучно-техническийпереворот.Появилисьсинтетические,гормональ- ные и другие высокоочищенные препараты и антибиотики, производство их стало требовать небывало высоких технологий и уровней очистки от примесей. Недостаточная проверка новых препаратов, таких как талидомид46, при широкой их рекламе привела к целому ряду человеческих трагедий и к разорению выпускавших их фирм. Это обусловило резкое усиление государственного контроля за качеством лекарств и многократное повышение их стоимости. Принципиально изменился сам характер производства лекарственных средств и биологически активных препаратов, стали широко применяться тончайший химический синтез, молекулярно-биологические процедуры.

Приборы и аппараты также стали более сложными, комплексными, необходимыми для современного наркоза, операций на грудной полости, на сердце и легких. Появились сложные рентгенорадиологические установки, компьютеры, искусственные почки, аппараты искусственного кровообра-

116 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

щения. Медицинская и фармацевтическая промышленность превратились в высоконаукоемкую, сверхрентабельную и прибыльную сферу, появились крупные транснациональные фирмы-гиганты, доминирующие на международном рынке.

Управление как функция системы здравоохранения

Понятие «управление», или «самоуправление», является важнейшим свойством, присущим любой системе. Здравоохранение – это сложная, многоцелевая, многокомпонентная, многоуровневая социальная функциональная система.

Управление социальными системами – это в конечном счете управление людьми. Оно может осуществляться либо путем принуждения (физической силой, политической властью и угрозой наказания, экономическим вынуждением), либо путем убеждения (моральной или иной апелляцией к деятельной и творческой сущности человека).

Цель управления здравоохранением как социальной системой в конечном счете сводится к тому, чтобы нужные люди (с нужными знаниями и оснащением) были в нужное время в нужном месте и делали то, что нужно для охраны и улучшения здоровья каждого человека и всего населения.

Трудно перечислить все формы управляющих решений и их основы – устные указания, рекомендации на основе опыта или новых исследований, традиции. Но в принципе их можно разделить на законы или имеющие силу закона (то есть уровень обязательных требований общества и государства к системе здравоохранения) профессиональные рекомендации – требования, сформированные на основе опыта или научных исследований, также обязательные или наиболее рациональные типовые алгоритмы, выработанные внутри самой системы, и этические требования – психологические и моральные императивы, выработанные исторически внутри системы или в процессе взаимодействия между системой здравоохранения и обществом.

В конечном счете и СВЗ, и СОЗН, и труд отдельного врача, и поведение пациента – это системы управления здоровьем на всех уровнях – индивидуальном, семейном, общинном, региональном, национальном, государственном, международном и глобальном. И действия по защите и улучшению здоровья, а следовательно, и управляющие решения по этим вопросам, предпринимаются на всех этих уровнях – от отдельного совета или рецепта врача до решений ВОЗ.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 117

На самых высоких уровнях управление:

•обеспечивает анализ состояния здоровья населения, а также необходимых и имеющихся ресурсов системы;

•обеспечивает связь и взаимодействие здравоохранения с другими социальными и экономическими системами;

•определяет перспективы и разработку текущих и долгосрочных планов здравоохранения;

•оптимизирует распределение выделенных ресурсов и кадров между учреждениями здравоохранения;

•осуществляет контроль за деятельностью учреждений здравоохранения и оценку их эффективности;

•и главное – принимает и исполняет управленческие решения и берет на себя ответственность за их последствия.

Опыт различных стран и логика системы подсказывают несколько общих требований к функции управления для того, чтобы оно было эффективным:

1)Система здравоохранения в стране должна рассматриваться с точки зрения управления независимо от ее структуры, истории, традиций и других особенностей как единое и управляемое целое. Функция управления должна распространяться на всю систему и иметь возможность влиять на все ее элементы. Управление должно быть адекватным – и для этого система управления здравоохранением должна сама быть системой не меньшей сложности.

2)Здравоохранение в любой стране строится на двух уровнях: общенациональном (СОЗН – система охраны здоровья народа или система национальной демо и здравбезопасности) и ведомственно-профессиональном (СВЗ – система ведомства здравоохранения, входящая в СОЗН как подсистема)47. В системе должен быть единый и обладающий достаточными полномочиями орган управления. В наше время в большинстве стран он отождествляется с таким государственным органом, как Министерство здравоохранения. Однако чтобы руководить СОЗН, полномочий Минздрава недостаточно, эту функцию должен осуществлять глава государства, премьер-министр или лицо, им уполномоченное (не ниже заместителя главы правительства). Правительство не имеет права уклоняться от ответственности за охрану и улучшение здоровья народа (тем более, что сейчас в ряде стран по конституции и международным документам это стало правом человека, а по Уставу ВОЗ

– ответственностью правительств). Что же касается Минздрава, то это не просто один из элементов СОЗН, а генеральный штаб этой суперсистемы, а министр здравоохранения – заместитель руководителя СОЗН и начальник этого генштаба.

118ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

3)Управление СЗ обязательно должно сочетать два подхода: вертикальный (ведомственный, профессиональный, научный, общесистемный) и горизонтальный (территориальный, на котором, как и на государственном уровне, велика роль административных органов).

4)Инфраструктура системы здравоохранения (сеть учреждений, их задачи, формы и методы работы, качество услуг) должна быть гибкой, но подчиняться тем требованиям (системы лицензирования, аккредитации, типовых протоколов и программ), которые могут устанавливаться сверху – административно или по до говоренности – через профессиональные, профсоюзные и другие организации.

5)Управление СЗ должно осуществляться как правительственными (федеральнымииместными)органами,такинеправительственнымиорганизациями, профессиональными ассоциациями и другими объединениями (третий сектор). Учитывая особую системообразующую роль врачей в здравоохранении, а также неразрывность законов и этических требований, взаимно дополняющих друг друга, важнейшее место в управлении системой в большинстве стран мира принадлежит профессиональным медицинским объединениям и ассоциациям. Важным рычагом управления является порядок финансирования органов и учреждений здравоохранения.

6)Население должно иметь право и возможность активно влиять на принятие решений в сфере здравоохранения и на их осуществление, ибо оно является не только реципиентом услуг и заботы, но и – в духе общественного договора – соисполнителем затрагивающих его жизненные интересы решений по здравоохранению. Важная роль принадлежит формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и другим профилактическим и оздоровительным мероприятиям.

Законы и этика в управлении здравоохранением

Как и любая общественная система, здравоохранение регулируется правом и этикой. Право утверждается всеми средствами – вплоть до узаконенного государственного принуждения, этика регулируется только методами духовного воздействия (осуждение, одобрение, общественная поддержка и прочее), отражается и закрепляется в господствующих в обществе идеалах добра и зла, хорошего и плохого и т.д.

Сфера законодательного регулирования в медицине и здравоохранении все время расширяется и усложняется, законы отражают условия и особенности государственного устройства, поэтому они более подвижны и определяют прежде всего положение врача в обществе, его главные профессиональные и другие права и обязанности.

Медицинская этика представляет собой менее изменчивый исторически сложившийся комплекс нравственных представлений, взглядов, традиций