Очерки2008.Венедиктов

Профилактика как функция системы здравоохранения

Профилактика уходит корнями в историю и даже в биологическую эволюцию и заложенные ею механизмы избежания возможных угроз и опасностей в громадном мире. У человека первые эмпирические попытки предохранения от болезней и несчастных случаев появились еще в первобытной общине – в правилах и запретах при постройке жилищ, захоронении мертвых, в регламентации чистоты тела, питания, половой жизни, отражавшихся в религиозных установлениях и табу.

Всочинениях древних врачей вплоть до Гиппократа уже содержались мысли о природе человека, о лечении и предупреждении болезней. Элементы общественной санитарии проявились и в надзоре за пищевыми продуктами на рынках Древнего Египта, системах водопроводов и канализации в Индии, правилах физического и гигиенического воспитания в Спарте, правилах устройства лагерей римских легионов, в акведуках и общественных банях в Риме. В средние века были разработаны законы о борьбе против эпидемий (карантин, изоляция больных, сжигание вещей, иногда жилищ заболевших, запрещение хоронить умерших в черте населенных мест, устройство лепрозориев).

Вэпоху Возрождения усилились гигиенические тенденции в медицине, например, в Салернском кодексе здоровья. А в XVI в. Ф. Бэкон уже писал, что «… первая обязанность медицины – сохранять здоровье, вторая – лечение болезней». В XIX – XX в., после героического поступка Дж. Сноу36 и блестящих микробиологических открытий Л. Пастера, Р. Коха, П. Эрлиха, И.И. Мечникова и других, профилактика стала восприниматься прежде всего как предупрежде ние инфекционных заболеваний. Это способствовало пониманию социальных истоков и характера ряда эпидемических и массовых заболеваний, хотя Ю.П. Лисицын справедливо пишет, что исторически медицина здоровья всегда отставала от медицины патологии, что профилактика как организационная деятельность и ее теоретическое осмысление задерживались в развитии.

Профилактическое направление медицины как ее общественной практики формировалось медленно, да и сегодня все еще отстает от новых горизонтов науки и общественной практики. И тем не менее в современный период государства все больше признают свою ответственность за охрану

иулучшение здоровья населения, а профилактика приобрела комплексный и системный характер. Она включает ныне меры по мониторингу состояния окружающей природной и социальной среды, предупредительный

итекущий санитарный надзор, противоэпидемические и оздоровительные мероприятия, санитарное просвещение, формирование здорового образа жизни, общей и санитарно-гигиенической культуры, физкультуры и спорта.

100 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Вэту работу вовлечены не только медико-санитарные работники, органы

иучреждения здравоохранения и народного образования, но и общественные организации, прежде всего – общества Красного Креста и Красного Полумесяца, благотворительные, спортивные и просветительские организации и движения.

Сейчас мы гораздо глубже понимаем всю сложность такой общебиологической и социальной задачи, как сохранение самой жизни в ее нестесненной свободе, устранение угроз для жизни и здоровья. Эта задача включает, прежде всего, углубленное изучение саногенеза – генетических, биологических, психологических и социальных механизмов сохранения и улучшения здоровья, приумножения его резервов прочности на протяжении максимально продленной жизни. Затем это оздоровление – оптимизация с точки зрения сохранения здоровья – окружающей природной и социальной среды. Это устранение факторов риска37 – средовых, социальных, пси­ хологических, поведенческих, первичная профилактика заболеваний до их начала (разъяснение, вакцинация), вторичная и третичная профилактика – устранение угрозы или предупреждение рецидивов или осложнений основного заболевания. Профилактика может быть широкой (против всех или ряда заболеваний) или специфической (против одного заболевания), она может осуществляться общественными или индивидуальными методами.

В самом конце ХХ в. мы стали уделять внимание не только формированию здорового образа жизни, но и проблемам продолжительности жизни, раскры тию и использованию всех заложенных в природе человека возможностей.

Лечение и реабилитация как функции системы здравоохранения

Эта задача требует, чтобы в случае травмы, заболевания, страдания или немощи каждый человек мог получить необходимую помощь. Реально она осуществляется, когда человек обращается к врачу или в медицинское учреждение при недомогании, травме или болезни, а врач выслушивает, расспрашивает и осматривает пациента, ставит диагноз, назначает лекарства и проводит лечение вплоть до полного выздоровления и восстановления трудоспособности.

С системных позиций эта функция подразумевает обеспечение доступности для всего населения квалифицированной, этапной помощи, чтобы каждый человек имел скорейший доступ к системе в любое время и в любом месте без чрезмерных организационных, административных, финансовых или иных барьеров и препятствий. Чтобы оказываемая помощь соответствовала болезни и чтобы при сложном заболевании, требующем специализированного лечения, пациент попадал без задержки на тот уровень системы, на котором эта помощь может быть оказана наиболее эффективно.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 101

Психология человека, особенно молодого и здорового такова, что он по своей воле к врачу не обращается, и только травма, болезнь или другое страдание заставляют его прибегать к помощи системы здравоохранения. Скорее он контактирует с системой здравоохранения не непосредственно, а через школу, спорт, продукты питания, жилищные условия, которые так или иначе находятся под медико-санитарным контролем. Лишь постепенно человек начинает проявлять интерес и к другим аспектам здравоохранения.

Ключевым звеном тут является сфера первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как важнейшая функция системы здравоохранения. Это не просто доврачебная медицинская помощь и не совокупность тех или иных учреждений, от поликлиник и амбулаторий до частнопрактикующих или семейных врачей, фельдшеров, «босоногих врачей», а сфера, область, зона первого контакта между человеком, семьей, общиной и системой здравоохранения при их взаимной заинтересованности и активном участии населения в поддержании здорового образа жизни и проведении оздоровительных и медико-санитарных мероприятий38.

Без эффективного функционирования всех элементов здравоохранения именно в этой первичной зоне нельзя даже думать об эффективности системы в целом. Именно в зоне первичного контакта с населением система получает исходную информацию о старых и новых проблемах и опасностях для здоровья, именно здесь она осуществляет свои важнейшие действия, именно здесь убеждается в эффективности своих заключений и действий. В зоне ПМСП выявляются и устраняются, излечиваются и наибольшие потери здоровья населения (из тех процентов, которые «записаны» за здравоохранением), ибо неправильную диагностику ранних стадий опасных заболеваний или неверную тактику их лечения в запущенные сроки трудно компенсировать даже в самых квалифицированных учреждениях.

Все это становится очевидным при анализе складывающихся между человеком и системой здравоохранения и другими социальными системами взаимоотношений и взаимодействия, основанных на сочетании и переплетении интересов и потребностей каждого индивидуума и всего общества в целом. Эти связи и интересы могут быть охарактеризованы как снизу вверх, от человека к системе, так и сверху вниз, от системы к человеку, и проявляются прежде всего в сфере первичной медико-санитарной помощи, учитывая, разумеется, что эта зона, или место входа в систему здравоохранения, лишь условна и реально этот вход может осуществляться на самых различных уровнях системы здравоохранения и в любое время.

Обычно встреча человека или семьи с системой здравоохранения происходит там, где люди живут (отсюда территориальное построение здраво-

102 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

охранения), там, где они работают (отсюда внимание к профессиональной медицине и производственным опасностям для здоровья), но принципиально она возможна в любое время и в любом месте – при несчастном случае, травме или остром заболевании (отсюда организация экстренной медицинской помощи).

Но при всей многочисленности возможных входов в систему здравоохранения линии интересов этой системы и интересов человека могут быть прослежены соответственно трем указанным выше основным задачам здравоохранения – наука, профилактика и лечение. В сфере науки современный человек хочет знать, что такое здоровье и как защитить себя от болезней или избежать их, как достичь долголетия и лучше использовать высокий уровень здоровья для полного ощущения жизни и самоутверждения. Эта потребность в знаниях о здоровье растет по мере роста культуры и социально-экономических потребностей человека, улучшения условий жизни и труда, по мере его освобождения от политического, экономического и другого угнетения. Человек все больше стремится понять и познать самого себя как организм и как члена общества.

В сфере профилактики человек хочет быть уверен в том, что окружающая среда надежно защищена от опасных загрязнений и микробов, что все необходимые меры защиты его здоровья предприняты, что он может получить наилучшие условия жилища, труда, питания. При этом человек ожидает, что все необходимые меры защиты от неблагоприятных факторов внешней среды, а также от эпидемических и других заболеваний предприняты теми лицами и организациями, которые за это отвечают. В противном случае он начинает предъявлять все более жесткие требования к работникам медицинских профессий, к муниципалитету, к окружающим лицам, к правительству. Иногда человек при этом «капризничает», старается, чтобы профилактические мероприятия производились за счет других людей или правительства, иногда не очень охотно выполняет рекомендуемые профилактические мероприятия, например, прививки. Однако только до тех пор, пока человек не осознает реальность угрозы для его собственного здоровья или здоровья близких. Тогда он начинает проводить профилактические мероприятия добровольно и весьма скрупулезно.

Наконец, в том, что касается лечения, человек стремится при заболевании или другой необходимости обратиться к врачу или другому специалисту и получить безотлагательно адекватную диагностическую и лечебную помощь на достаточно квалифицированном уровне бесплатно или, по крайней мере, за разумную плату.

Если рассмотреть эти же функции с точки зрения системы, то, во-первых, здравоохранение как система заинтересовано в реальном анализе состо-

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 103

яния здоровья каждого человека и общественного здоровья, а также в получении новых научных знаний о профилактике и лечении болезней. Ведь только опираясь на эти знания, система способна осуществить действительно эффективный комплекс мероприятий по охране и укреплению здоровья каждого человека и всего населения, что и является ее главной задачей. Поэтому система заинтересована в проведении научных исследований как прикладного, так и фундаментального характера и также в том, чтобы непрерывно пополняемые знания стали достоянием всех практических работников здравоохранения, а общий уровень профилактической и лечебной помощи соответствовал новейшим научным достижениям и возможностям. Система здравоохранения заинтересована и в том, чтобы научные знания в соответствующей форме были доступны населению, поскольку это позволит добиться необходимого доверия и сотрудничества между системой и населением, без чего, как показывает опыт, никакие эффективные мероприятия по здравоохранению невозможны.

Во-вторых, система здравоохранения заинтересована в том, чтобы предвидеть те факторы внешней среды (физические, биологические, психосоциальные и другие), которые могут оказать неблагоприятное воздействие на здоровье человека, с тем, чтобы устранить или, по крайней мере, снизить этот эффект. Система заинтересована в том, чтобы предвидеть его как можно раньше, потому что за многие аспекты охраны и оздоровления окружающей среды она несет лишь относительную ответственность39. Поэтому система объективно стремится вскрыть неблагоприятные факторы окружающей среды как можно раньше и заставить другие общественные сферы принять меры по устранению их отрицательного эффекта, сформировать у населения здоровый образ жизни. С точки зрения системы здравоохранения это наиболее эффективный и экономный способ действий.

Наконец, в-третьих, система здравоохранения – поскольку ей в любом случае надлежит оказывать помощь каждому человеку от начала любого заболевания до восстановления его трудоспособности – заинтересована в том, чтобы обеспечить медицинскую помощь населению наиболее просто и эффективно. Поскольку для этого необходимо распознавать болезни и начинать их лечение как можно раньше, создаются условия для немедленного обращения населения к медикам, а сами медицинские учреждения в городах и сельской местности выдвигаются как можно ближе к населению.

При этом важно, чтобы диагностика заболеваний была не только ранней, но и правильной, так как ошибочные диагнозы приводят к осложнениям и некачественному лечению, то есть к неэффективным затратам ресурсов и усилий самой системы. А поскольку основной закон управления и самоуправления любой системой требует, чтобы она действовала не расточительно, а наиболее эффективно и экономно, то здравоохранение прямо заинте-

104 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

ресовано в том, чтобы оказываемая медицинская помощь была достаточно квалифицированной и специализированной в зависимости от состояния больного и характера болезни.

Если всем больным оказывать сверхспециализированную помощь, это будет расточительно и неэффективно, а сам человек как личность потеряется между многочисленными специалистами. Если же ограничиваться для всех больных лишь общей медицинской помощью, это не даст тех результатов, которые необходимы при лечении действительно сложных и тяжелых заболеваний. Наконец, система здравоохранения заинтересована в том, чтобы проследить за больным после окончания амбулаторного или стационарного лечения вплоть до полного восстановления его трудоспособности с использованием всех возможных факторов долечивания, которые не стоят так дорого, как высокоспециализированная современная медицинская помощь.

Суммарно принципиальные интересы каждого человека, семьи и общины и системы здравоохранения (следовательно, и общества в целом) представлены в таблице, первоначально составленной еще в ходе подготовки к Алма-Атинской конференции (таблица 8).

В принципе, эти интересы человека и системы здравоохранения в отношении получения и использования научных медико-санитарных знаний, профилактики и лечения болезней совпадают. Однако это совпадение выявляется лишь при анализе функций здравоохранения во всей их совокупности с общегосударственной точкой зрения, так как в повседневной жизни отдельного лица, частнопрактикующего врача или администратора эта совокупность функций и задач здравоохранения ускользает из внимания. И на первый план для врача выступают лишь более узкие личные интересы, такие, как получение большей оплаты за свой труд, а вовсе не задачи профилактики заболеваний.

Немаловажным и спорным до сих пор является и вопрос, с кем именно и в какой обстановке встречается прежде всего пациент при обращении за помощью. Это может быть хижина знахаря или колдуна, фельдшерскоакушерский пункт, сельская больница или многопрофильная городская поликлиника или больница. С учетом общих закономерностей практическая организация ПМСП будет иметь как общие принципы, так и существенные различия в городах и сельской местности, а также в условиях сравнительно высокого или недостаточного обеспечения кадрами и материально-техни- ческими ресурсами.

В современной России, например, было немало разговоров об отказе от поликлиник и участковых врачей и замене их пресловутой фигурой семейного врача. Ссылались на опыт Европы (где не было опыта поликлиник

– гораздо более прогрессивного пути организации ПМСП!). Эти споры были и остаются малопродуктивными. Фигура семейного врача все больше превращается в псевдореформаторский миф, ибо при серьезных попытках осмыслить эту идею А.Ф. Краснов, например, пришел к заключению, что семейный врач – это «высокопрофессиональный интернист, терапевт- педиатр-гериатр с глубоким генетико-иммунологическим подходом в профилактике и лечении человека, специалист, знающий и владеющий нужным объемом знаний и навыков в области узких и даже сверхузких дисциплин, личность, способная решать социальные проблемы семьи, такие, как общая и профессиональная культура, право и экономика, гигиена и диетология, физическое воспитание и домашняя педагогика на базе прочной гуманитарной подготовки и знания необходимых дисциплин». Задумавшись, где взять такие «золотые» кадры, тем более при оптимальном количестве опекаемых семейным врачом лиц 300 – 500 вместо 1800 – 2000 человек, А.Ф. Краснов должен был признать, что домашний врач должен пробивать себе дорогу сначала в рамках добровольного медицинского страхования,

106ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

азатем общегосударственного (конечно, если не считать президентской больницы). На это, по элементарным подсчетам, для России потребуется более 300 тысяч одних только семейных врачей.

Проблема ПМСП была и остается важной для каждой страны, но она может развиваться лишь как составная часть и важнейшая функция всей общенациональной системы здравоохранения. Передний край борьбы за здоровье человека должен подкрепляться всеми другими эшелонами интегрированной всеобъемлющей медико-санитарной службы, в которой каждое более высокое звено должно контролировать функционирование и уровень медико-санитарной помощи в низших звеньях, подкреплять их дополнительными специальными и техническими ресурсами, а в случае необходимости и само включаться в непосредственное оказание медико-са- нитарной помощи40.

Этому учит реальный исторический опыт и практика здравоохранения во многих странах. Неоценимым остается, прежде всего, опыт организации первичной и специализированной медико-санитарной помощи населению по месту жительства на основе территориальной врачебной участковости в городе и на селе, по месту работы (цеховые участки, медсанчасти) и, наконец, в случае острых заболеваний и неотложных состояний, который был накоплен в СССР и других социалистических государствах.. С системных позиций многие практические и теоретические задачи первичной медикосанитарной помощи мы по-прежнему находим в решениях Алма-Атинской конференции, однако их практическое решение сегодня может быть значительно упрощено при использовании современных медицинских, информационных и других технологий.

Кадры как функция системы здравоохранения

Хотя, как следует из определения системы здравоохранения, за охрану здоровья человека ответственен он сам и все общество, конкретно ее осуществление возлагается на профессионалов – врачей и их помощников и коллег – медицинских сестер, фельдшеров, акушерок, аптекарей (фармацевтов), лаборантов, санитарок и целый ряд других, включая все больше и технических специалистов (техники, инженеры), а также административ- но-хозяйственный персонал (экономисты, организаторы, снабженцы и прочие). Только все они в совокупности и взаимодействии могут решить те вопросы, которые ставит жизнь перед системой здравоохранения. По оценке ВОЗ, в мире в национальных системах здравоохранения в 2000 г. было занято около 35 миллионов работников.

Задачи системы включают все вопросы обеспечения кадровых ресурсов здравоохранения, начиная от определения потребности в специальных и вспомогательных медико-санитарных кадрах, их подготовки, рационально-

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 107

го распределения, организации, материального и морального стимулирования труда, обеспечения совершенствования знаний и повышения квалификации кадров. Это дело особенно трудное, длительное, дорогостоящее в связи с необходимостью не только подобрать и научить соответствующих кандидатов, но и вырастить их, воспитать, передать исторические, этические и иные традиции.

Главными хранителями и защитниками жизни и здоровья человека и общества являются врачи, безусловно, занимающие особое место в системах здравоохранения. Врачи ведут родословную от первых целителей болезней, всей историей и опытом медицины они подготовлены к служению «науке и искусству» распознавания и лечения болезней, обладают необходимыми знаниями о человеке и его здоровье, о болезнях, умениями

инавыками лечить и предупреждать болезни – не только телесные, но и душевные. Это люди, получившие от общества мандат доверия на самостоятельное выполнение своих профессиональных задач по вопросам жизни

издоровья, болезней и смерти людей. Это было отражено в принятом после длительного обсуждения в 1972 г. ВОЗ 41 следующем определении: «Врач – это лицо, которое, будучи принято в установленном порядке в медицинскую школу, должным образом признанную в стране, в которой она находится, успешно завершило предписанный курс медицинских наук и получило квалификацию, дающую юридическое право на медицинскую практику (включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию) с отправлением независимых суждений в интересах укрепления общественного и индивидуального здоровья» (ВАЗ.25.42).

Врачебный диплом, во-первых, свидетельствует о полученном образовании и знаниях, но, во-вторых, дает право на медицинскую практику с «отправлением независимых суждений» и т.д. Первое – функция учебного заведения и врачебной экзаменационной комиссии, второе – задача властей, обязанных защищать своих граждан от недобросовестных или неквалифицированных целителей (как и от жуликов – торговцев, обманщиков, мошенников). Во многих странах эти две функции разделены (что нередко используется для защиты от иностранных врачей-конкурентов), в нашей стране они долго были объединены и сглажены: врачебный диплом советского вуза автоматически давал право на медицинскую практику на всей территории страны.

Так или иначе, врачи являются и главным системообразующим компонентом самой системы здравоохранения, потому что ее основные и специфические функции и задачи – познание болезней и здоровья, профилактика болезней и улучшение здоровья, врачевание недугов – осуществляются исключительно врачами. И без врачей система здравоохранения перестает существовать.

108 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Отсюда следует, что любая система здравоохранения будет успешной лишь в той мере, в какой она облегчает, делает более эффективным труд врачей и других специалистов, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов. В этом и состоит высшая и конечная цель СОЗН и СВЗ – потому что только таким путем (через врачей или с учетом врачебных рекомендаций и предписаний) она сможет обеспечить свои социальные цели – защитить жизнь и здоровье каждого человека и всего населения.

Ресурсы как функция системы здравоохранения

Cистемаздравоохранениядолжнарасполагатьдостаточными материаль- но-техническими и финансовыми ресурсами, средствами для инвестиций в здания и оборудование, покрытия расходов на обучение и оплату труда врачей и другого персонала, оплаты все более сложных и дорогих лекарственных средств, инструментов и аппаратуры, другого оснащения, различных расходных материалов и предметов ухода за больными. Современная медицина и здравоохранение дешевыми быть не могут, и без адекватных ресурсов невозможно обеспечение эффективной защиты и укрепления здоровья населения, оказание медико-санитарной – лечебной и профилактической – помощи людям.

В конечном счете объем и характер ресурсов здравоохранения определяются уровнем экономики государства. И характером ответа на три основных вопроса экономики здравоохранения, вокруг которых накопилось много путаницы: что и сколько нужно? Где взять? Как использовать? Иными словами, сколько сил и средств должно и может человеческое общество расходовать на охрану и укрепление здоровья своих членов, откуда и как получить эти средства и как наиболее эффективно израсходовать на эти нужды общественные и личные финансовые, материально-технические и иные ресурсы.

На первый вопрос теоретически обоснованного ответа нет42, но можно ориентироваться на то, сколько расходуют разные страны суммарно из всех источников на здравоохранные нужды в сопоставлении с общими доходами страны – величиной валового внутреннего продукта. Такие сопоставления делаются все чаще в разных странах и международных организациях. В ВОЗ в 2000 г. была создана особая комиссия экспертов по проблемам макроэкономики и здоровья. Интересный анализ соотношений ВВП и суммарных расходов на здравоохранение в сопоставимой валюте (международных долларах) России и стран Европейского Союза, США и Японии (то есть членов «Большой Восьмерки») опубликован А.В. Плешановым и Д. Симпсоном.