Очерки2008.Венедиктов

потребителей наилучшей системой является здравоохранение Великобритании, затем СССР и наихудшей – США. Сами врачи больше всего довольны здравоохранением в США, затем СССР и меньше всего – в Великобритании. С точки зрения организации непосредственно медицинской помощи, особенно экстренной, Фрай выше всего оценил здравоохранение в СССР, затем – в Великобритании и на последнее место поставил здравоохранение США.

Были публикации и книги: В. Гобсона, Дж. Годбера, Г. Хайда, К. Кэхилла Г. Вайтцкина, М. Кэйзера и других авторов, проводилась и наша пропаганда социалистической системы здравоохранения (а она к этому времени была не только в социалистических странах, но и активно воспринималась в ряде развивающихся стран, что очень беспокоило западные державы). Постепенно в публикациях и в ходе все более горячих дискуссий на сессиях исполкома ВОЗ, Всемирной ассамблеи здравоохранения, да и на заседаниях экспертных комитетов стали выявляться и терминологические проблемы. Так, М. Террис, анализируя здравоохранение в США, отмечал как «серьезную и, к сожалению, частую ошибку – смешение понятий системы медицинской помощи и национальной системы здравоохранения», которые «хотя и близки, но не являются синонимами», поскольку важными компонентами последней должны быть научные исследования, без которых невозможно разработать новые эффективные методы профилактики и лечения болезней, а также широкие профилактические мероприятия.

Корни разногласий уходили в то, что, несмотря на издревле очевидное единство медицинской науки, лечения и профилактики заболеваний, в большинстве западных стран на практике эти функции длительное время были, а в ряде случаев остаются и до сих пор оторванными друг от друга, оставаясь (особенно лечение) в значительной мере «личным делом» больного и сферой «свободной продажи услуг» частнопрактикующего врача. Этот разрыв проявлялся как в разной подчиненности и несогласованности компонентов системы здравоохранения (например, «автономные» медицинские факультеты, раздробленный муниципальный санитарный контроль, частные аптеки и научные лаборатории, межнациональные фармацевтические корпорации и т.д.), так и в непропорциональном расходовании финансовых, кадровых и других ресурсов на медико-санитарные нужды и, прежде всего, в недопустимом пренебрежении широкой общественной профилактикой заболеваний.

В эти годы западные социологи, экономисты и медицинские эксперты всячески уклонялись от признания прямой связи успехов здравоохранения с политическими и социально-экономическими преобразованиями и (раз уж капиталистический опыт оказался непригодным) предостерегали представителей развивающихся стран против «увлечения» опытом социализ-

ма. СССР приписывали стремление «написать новую библию для ВОЗ», а с другой стороны – навязать всем другим государствам «одну-единственную модель» здравоохранения. Западные делегаты твердили, что «не видят реальной возможности» использовать опыт социалистического здравоохранения в других странах, особенно – в развивающихся. Мы более или менее удачно отводили обвинения, демонстрировали западникам их же собственные публикации, подчеркивали, что речь идет не об единственном шаблоне или модели, а об общих закономерностях развития общества и здравоохранения как одной из важнейших систем жизнеобеспечения и безопасности общества. Здравоохранение тесно связано с экономикой и несет печать господствующих в обществе политических взглядов, но, с другой стороны, само оказывает влияние на политику и экономику государств, на их социальное, экономическое и культурное развитие. Острота споров (при всей их «техничности») была значительной, хотя их форма становилась постепенно более или менее корректной.

К концу 1960-х гг. стало ясно, что массовые кампании по ликвидации тяжелых болезней успеха не приносят, а провозглашенное в 1948 г. право на здоровье в большинстве стран мира остается далеким от реальности. В развивающихся странах – по причине чрезвычайной бедности и низкого уровня жизни населения, недостатка врачебных и других медико-санитар- ных кадров, отсутствия инфраструктуры здравоохранения. В промышленно развитых капиталистических странах – из-за различий в уровнях жизни разных социальных слоев населения и их возможностей оплачивать быстро дорожающую медицинскую помощь, технически все более совершенную, с растущим арсеналом лекарственных средств, диагностического и лечебного оборудования, но уже никак не вмещавшуюся в узкие рамки частной медицинской практики.

Важнейшими аспектами кризиса здравоохранения даже в богатых капиталистических странах в 70-е – 80-е гг. XX в. являлись:

а) неудержимый рост стоимости медицинской помощи; б) разрыв между высокоразвитыми научными исследованиями и их прак-

тическим применением, а также между гуманистическим характером медицины и биологии и опасностью использования их достижений в антигуманных и агрессивных целях; в) слабое развитие профилактической помощи и недостаточная эффектив-

ность внебольничной (амбулаторной) и больничной помощи; г) разрыв доверия между населением и врачами;

д) противоречия между растущими общественными требованиями меди- ко-социальных преобразований и консервативной позицией влиятельных организаций частнопрактикующих врачей; е) нехватка медицинских кадров и недостаточные темпы их подготовки;

ж) проявления расовой и имущественной дискриминации в медицинском образовании и в обеспечении медицинской помощи; з) неблагоприятное влияние безудержной рекламы фармацевтических пре-

паратов и лекарств и вызванное этим, а также дороговизной медицинской помощи чрезмерное распространение самолечения и даже знахарских методов и т.п.).

Следует отметить, что в Западной Европе наиболее резкие черты кризиса частнопрактической медицины были смягчены системой социального страхования, особыми условиями и традициями, да и самими размерами государств, численностью и структурой населения. Большое внимание и признание заслуженно привлекал опыт Великобритании – единственной западной державы, создавшей Национальную службу здравоохранения. Несмотря на присущие этой службе трудности (прежде всего экономического характера, поскольку Великобритания расходовала сравнительно небольшую долю ВВП на оплату медицинских услуг по сравнению с США и другими капиталистическими странами), в целом система здравоохранения по многим показателям оказалась наиболее эффективной в западном мире.

Тем более острой в глазах всего мира становилась ситуация в здравоохранении США. В ряде публикаций ситуация в США характеризовалась как «несистема» здравоохранения. В докладе Национального консультативного совета по медицинским кадрам в США (1967 г.) было сказано: «Слово «сис­ тема» удобно для наших целей, но мы признаем, что этот термин является неточным, если он подразумевает наличие организованной, координированной и планируемой совокупности действий. Медицинская помощь в США является скорее коллекцией кусков и обломков (с наслоением, дублированием, большими прорывами, высокой стоимостью и потерями усилий), чем интегрированной системой, в которой нужды и усилия взаимосвязаны». И это происходило на фоне самых больших в мире расходов на оплату медицинской помощи и несмотря на длительный поиск «общенациональных целей» в здравоохранении.

В 1969 г. Президент США Р. Никсон в послании Конгрессу писал, что здравоохранение США «доведено до критического состояния», а система медицинской помощи представляет собой «какой-то бюрократический кошмар». А в Послании 1971 г. тот же Р. Никсон отмечал, что для все большего числа американцев медицинские услуги «становятся недоступными». Необходимость обращения к врачу по поводу более или менее серьезного заболевания может разорить даже обеспеченного человека. Некоторые американцы, особенно проживающие в отдаленных сельских районах, не могут получить врачебной помощи, потому что на всю округу нет ни одного врача. Большинству американцев трудно получить срочную медицинскую помощь.

Сенатор Э. Кеннеди писал, что «для миллионов американцев хорошее здоровьеостаетсяещенедостижимойпривилегией,асовсемненеотъемлемым правом», и что «ни в одной другой стране рабочие не платят за здравоохранение так много и не получают так мало», как в США, что американская сис­ тема охраны здоровья страдает от ненужных расходов, неэффективности, некомпетентности и «прямого мошенничества». Э. Кеннеди назвал систему медицинской помощи в США «бесчувственной к человеческим страданиям, ориентированной на высокие доходы и прибыль и незаинтересованной в нуждах людей» и заявил, что медицинская помощь на таких условиях, какие американцы могут себе позволить, должна быть правом каждого человека, а медицина не должна быть бизнесом, тем более – плохим бизнесом.

Вопрос о праве на медицинскую помощь был для США чрезвычайно болезненным и не случайно бывший генеральный хирург США Ф. Ли предлагал «провести грань между правом на здоровье, которое является неотъ­ емлемым правом человека, и правом на медицинскую помощь, которое является уже квалифицированным правом и осуществляется на практике только тогда, когда это становится возможным и разумным».

По свидетельству Э. Бэрнса выводы многочисленных комиссий, проверявших систему здравоохранения за предыдущие 10 лет, были «удручающе монотонными: доступ нуждающихся в медицинской помощи затруднен финансовыми барьерами и затраты на медицину растут чрезвычайно быстро, кадров недостаточно, они плохо распределены и неэффективно используются, службы здравоохранения фрагментированы, современные методы обеспечения медицинской помощи больше приспособлены для тех, кто ее оказывает, чем для тех, кому она предназначается».

С другой стороны, в СССР и других социалистических странах в этот период, при обоснованном энтузиазме по поводу действительно эффективных основ и принципов построения здравоохранения, постепенно накапливались и трудности в связи с недостаточностью бюджетных ассигнований, отставанием в обеспечении лекарственными средствами, медицинской техникой и инструментарием, невыполнением планов капитального строительства и реконструкции учреждений здравоохранения, низкой и уравнительной оплатой труда врачей и других медицинских работников, трудностями быстрого освоения достижений медицинской науки и по другим причинам. В целом к 1960-м гг. внутренние резервы здравоохранения

СССР были в значительной степени истощены, материальная и техническая база стали все больше отставать от мирового уровня, тогда как на Западе в это время началось распространение научно-технической революции на биологию и медицину, техническое переоснащение медицинских учреждений, появились новые синтетические лекарственные средства, ЭВМ, компьютерные томографы, развивалась информационная база, были осущест-

В США и других развитых капиталистических странах все большую озабоченность вызывали не только неудержимый рост государственных и частных (прямых или через страховые компании) расходов, но и разрыв между достижениями науки и использованием ее достижений в практике, слабое развитие профилактики, разрыв доверия между населением и врачами (отсюда резкий рост судебных исков к врачам в США по обвинению в плохой практике), острый недостаток медицинских кадров и их подготовки, противоречия между постепенным осознанием необходимости медико-социаль- ных реформ и консервативной позицией ряда медицинских организаций, расовые и имущественные барьеры при получении медицинской помощи, безудержная реклама лекарств и распространенность самолечения и т.д. Это оценивалось как кризис «несистемы» здравоохранения, стихийный и неуправляемый характер которой пришел в противоречие с потребностями высокоразвитого в экономическом отношении общества89.

влены значительные финансовые вливания США в медицинскую науку и в «скупку мозгов» по всему миру.

Министерство здравоохранения СССР под руководством Б.В. Петровского (с 1965 по 1979 гг.) пыталось осуществить необходимые и назревшие в здравоохранении реформы, сочетая отечественный и международный опыт и сотрудничество. Было подготовлено и в 1968 г. принято Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517 (строительство больниц, реформа высшего образования, подключение оборонной промышленности к производству медицинского оборудования и лекарств), а в 1973 г. еще одно постановление – № 780, – развиваюшее и усиливающее эти направления. В 1969 г. были приняты «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Было создано Министерство медицинской промышленности СССР.

Однако все эти начинания затруднялись недостаточным финансированием здравоохранения, не полностью обеспечивавшим даже утвержденные постановлениями задачи. Продолжалась навязанная нашей стране гонка вооружений и диспропорциональное развитие промышленности, финансовая ишемия здравоохранения и всей социальной сферы постепенно переходила в необратимую фазу. Недофинансирование здравоохранения («остаточный принцип») постепенно усиливало износ материальной и технической базы, отставание научных медицинских исследований, фармацевтической и медицинской промышленности. Деградировала и подготовка медицинских кадров, не получавших адекватной оплаты за свой нелегкий и самоотверженный труд, не имевших возможностей освоения новых методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Подмывались и этические устои работников медицинских профессий.

И посмотреть этой проблеме в глаза (равно как проблемам и в других секторах социальной сферы) руководители страны и партийно-государ- ственного аппарата уже не смогли. Внимание правительства к нуждам и проблемам здравоохранения, к усилиям Минздрава СССР по углубленному анализу динамики здоровья населения и расширению публикуемой меди- ко-социальной статистики снижалось. Направленные в правительство записки о растущей угрозе для здоровья нации (особенно в связи с распространением алкоголизма) вызывали раздражение и порой оборачивались против самого Минздрава, который «плохо работает».

Вместе с тем активизировалось сотрудничество социалистических стран в сфере здравоохранения, медицинской науки и фармацевтической промышленности, в том числе и по линии СЭВ. Была разработана стратегия работы в ВОЗ, направленная на продвижение принципов развития национальных систем здравоохранения, получение и использование для советского здравоохранения международной научно-технической информации, ориентацию ВОЗ на решение тех универсальных и глобальных проблем, которые принципиально не могут быть решены в рамках отдельных государств, и т.д. Опыт ликвидации вспышки холеры Эль-Тор в Астрахани, Одессе и других городах в 1970 г. был оценен мировым сообществом как пример высокой эффективности государственного здравоохранения СССР в борьбе против угрозы эпидемий и в санитарной защите уже не границ, а всей территории страны.

В этот период СССР и другие социалистические страны занимали в международном сотрудничестве активные позиции и при поддержке целого ряда развивающихся и даже западных стран выдвигали в ВОЗ конструктивные предложения по таким важнейшим проблемам, как принципы развития и планирования здравоохранения на национальном и международном уровнях (ВАЗ 23.61; ВАЗ 22.53), подготовка кадров здравоохранения (ВАЗ 24.59; ВАЗ 25.42), развитие и международная координация медико-биоло- гических исследований (ВАЗ25.60), «техническая помощь» развивающимся странам, перспективное планирование и прогнозирование деятельности ВОЗ (ВАЗ 22.53; ВАЗ 24.58), запрещение бактериологического и химического оружия (ВАЗ 23.53) и т.д. Важными для программ ВОЗ стали разработанные при активном участии представителей СССР Пятая общая программа работы ВОЗ на 1973 – 1977 гг., принятая 24-й ВАЗ в 1971 г., а затем и Шестая общая программа.

Ощущение необходимости перемен в национальном и международном здравоохранении становилось все более острым. Дж. Дуглас-Вильсон и Г. Маклахлан писали в 1973 г. в международном сборнике «Перспективы здравоохранения», что «следующие два десятилетия увидят большие изменения в распределении служб и учреждений здравоохранения во всех

странах, и эти изменения будут наибольшими там, где сегодня, как разрушающийся монумент прошлой эры, имеется анархическая путаница организационных схем снабжения и оплаты медицинских услуг». А в 1974 г. на симпозиуме в Оксфорде по международным аспектам медицинской помощи уже напрямую, но в объективном и доброжелательном плане сравнивались формы и методы организации медико-санитарной помощи в Великобритании, США, ФРГ, СССР, Дании, Швеции, Норвегии, Австралии, Канаде, Китае и других странах.

К концу 1960-х гг. понятие «система здравоохранения» стало постепенно завоевывать позиции в ВОЗ, правда, наряду со многими вариантами (службы, всеобъемлющие услуги, общественное здравоохранение и т.п.). В 1970 г. по предложению делегатов СССР и ряда других стран Двадцать третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения были признаны основные принципы построения и развития национальных систем здравоохранения.

В резолюции ВАЗ 23.61 было сказано: «Всемирная Ассамблея здравоохранения…

1. ПОЛАГАЕТ, что в настоящее время наиболее эффективными и проверенными на опыте ряда стран принципами построения и развития систем национального здравоохранения являются следующие:

1)провозглашение ответственности государства и общества за охрану здоровья населения, реализуемой на основе проведения комплекса экономических и социальных мероприятий, прямо или косвенно способствующих достижению наивысшего уровня здоровья населения, путем создания общенациональной системы служб здравоохранения на основе единого национального плана и местных планов, а также путем целесообразного и эффективного использования для нужд здравоохранения всех сил и средств, которые общество на каждом этапе своего развития может выделить на эти цели;

2)организация рациональной подготовки национальных кадров здравоохранения всех уровней как основы для успешной работы любой системы здравоохранения и осознание всеми медицинскими работниками своей высокой социальной ответственности перед обществом;

3)развитие здравоохранения, в первую очередь, на основе широкого проведения мер, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики, предусматривающее органическое сочетание лечебной и профилактической работы во всех медицинских и санитарных учреждениях и службах, первоочередную охрану здоровья женщин и детей, олицетворяющих собой будущее каждой страны и всего человечества, а также установление эффективного контроля за санитарным состоянием внешней среды как источника здоровья и жизни современного и грядущего поколений;

4)обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактической и лечебной помощи, предоставляемой без финансовых или других ограничений, путем создания соответствующей сети лечебных, профилактических и восстановительных учреждений;

5)широкое использование в каждой стране достижений мировой медицинской науки и практики здравоохранения с целью обеспечения условий для достижения максимальной эффективности всех проводимых мероприятий в области здравоохранения;

6)санитарное просвещение граждан и привлечение к участию в проведении всех программ здравоохранения широких кругов населения, являющееся выражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей; и

2. РЕКОМЕНДУЕТ государствам-членам с учетом их национальных, исторических, социально-экономических и иных условий принять во внимание эти принципы в построении служб и систем национального здравоохранения».

В Пятую общую программу ВОЗ на 1973 – 1977 гг. по предложению делегатов СССР и других стран на Двадцать четвертой Всемирной ассамблее здравоохранения было впервые записано, что «общественное здравоохранение рассматривается ныне не только как комплекс чисто медицинских мер, а как важный компонент социально-экономических систем, объединяющих все экономические, социальные, политические, профилактические, лечебные и другие меры, которые человеческое общество в любой стране и на любой стадии своего развития использует для охраны и постоянного улучшения здоровья каждого человека и всего общества в целом». И далее в программе (а затем и в Шестой общей программе ВОЗ на 1978 – 1983 гг.) было записано, что «здоровье может быть достигнуто лишь в сложном переплетении политических, экономических, социальных, культурных, научных, технологических и психологических систем, развивающихся на фоне определенной геофизической внешней среды. Общественное здравоохранение вовлекается в каждую из этих систем и, будучи составной частью всей совокупности, оказывает на нее влияние в силу собственной динамики».

Предлагая в ВОЗ такие формулировки и определения, мы почти сразу же столкнулись с проблемой более широкого социального и суженного («ведомственного») понимания и существования систем здравоохранения, которую проанализировали, правда, только позднее. В более привычном для профессионалов смысле система здравоохранения – это та совокупность учреждений и организаций, кадров, материальных и иных ресурсов и

средств, сложившихся и непрерывно совершенствующихся знаний и методологий, информационных и других процессов, которые непосредственно занимаются изучением здоровья и болезней, профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний90.

В1972 г. советская делегация (Б.В. Петровский) предложила провести международную конференцию, чтобы обсудить как общие закономерности развития систем здравоохранения, так и реальный опыт их успехов и неудач в разных странах и регионах. Однако предложение не было принято западными странами, которые увидели в нем лишь желание «провести еще одно большое международное совещание», а на деле боялись роста авторитета и популярности социалистического здравоохранения и пытались найти альтернативы его развитию по социалистическому пути (или хотя бы притормозить такое развитие).

Всозданном в конце 1960-х гг. Отделе эпидемиологических и коммуникационных исследований в Штаб-квартире ВОЗ К. Ньюэлл и другие специалисты из разных стран начали осваивать методы математического и системного анализа в здравоохранении, провели в 1970 – 1974 гг. совместно с ЮНИСЕФисследование«Альтернативныеподходыкудовлетворениюосновных потребностей в области здравоохранения в развивающихся странах».

Результаты были отражены в монографии ВОЗ «Народ в борьбе за здоровье». В ней приводились ссылки на организацию первичной медико-сани- тарной помощи в ряде развивающихся стран – Венесуэле, Гватемале, Индии, Индонезии, Китае, Кубе, Нигере, Танзании – и отмечалось, что «можно по-разному трактовать примеры в этой книге, и тем не менее они могут быть использованы в качестве источника информации о том, как можно организовать первичное медицинское обслуживание в самых различных ситуациях… Во всех этих странах и общинах еще до наступления описываемых перемен всегда было что-нибудь или был кто-нибудь, предоставляющий первичное медицинское обслуживание. Заболевшим оказывалась помощь, дети рождались, и люди имели питьевую воду, независимо от того, занимались ли этим официальные организации или нет. Существуют различные традиционные неевропейские системы здравоохранения, начиная от таких, где беременной женщине оказывает помощь ее мать или свекровь, и кончая такими древними системами знаний и практического опыта, как система китайской или индийской медицины. Некоторые из этих систем, имея свои сильные стороны, могут в других отношениях быть фрагментарными и неэффективными, например, в плане влияния на заболеваемость и смертность. Кроме того, в большинстве случаев человек может воспользоваться и медицинской помощью западного типа, если он (или она) имеет достаточно средств, согласен ехать достаточно далеко и готов определенным образом адаптироваться к иным культурным условиям».

Общим для этих стран авторы исследования признали использование «первичных работников здравоохранения, которые совершенно не соответствуют обычным представлениям о враче или медицинской сестре. Нередко это деревенский житель, избранный своими односельчанами и в течение некоторого периода (3 – 4 месяца) прошедший подготовку на месте; доброволец, работающий бесплатно или получающий частичную или полную материальную поддержку от общины деньгами или натурой, который несет ответственность за оздоровительную, лечебную и профилактическую работу». И поскольку многие слаборазвитые страны не могут построить современные службы и системы здравоохранения и подготовить необходимое количество врачей и медицинских сестер в короткие сроки, авторы книги представляли использование «первичных медико-санитарных работников» (на уровне народных целителей, знахарей, «босоногих врачей» и т.п.) как «ключ к достижению успеха, не только потому, что их деятельность не требует больших затрат, но еще и потому, что эти работники пользуются признанием местного населения и способны справляться со множеством местных проблем лучше, чем кто-либо иной и, наконец, потому что они всегда находятся на месте»91.

Пожалуй, даже более важным шагом в 1970 – 1973 гг. стало организационное исследование исполкома ВОЗ «Методы, способствующие развитию основных (basic) служб здравоохранения» (Э. Амундсен и другие)92. В этом исследовании был использован функциональный подход к анализу служб и систем здравоохранения на разных уровнях оказания медико-санитарной помощи населению.

Было выделено три главных направления взаимодействия служб здравоохранения с «потребителями» – когда службы сами находят потребителя, когда потребитель сам обращается к ним в случае заболевания («пассивное» обслуживание) и, наконец, когда потребитель временно или постоянно изолируется от окружающей его среды в больнице или в домашних условиях. В пределах любой из этих возможностей или направлений могут существовать один или более уровней помощи (первичная, вторичная, третичная и иная помощь).

Службы первичной помощи предлагаются населению на стадии контакта с системой здравоохранения, их роль, значимость и сложность определяются уровнем развития здравоохранения и сложностью решаемых проблем, они проводят работу силами работников здравоохранения, работающих отдельно или в учреждениях, называемых диспансерами, а также центрами медицинской помощи, которые могут иметь вспомогательные подцентры или посты здоровья, периферийными (базовыми, основными и т.п.) учреждениями здравоохранения.