Очерки2008.Венедиктов

призывы, обращенные к развивающимся странам, присоединиться к нему и беречь окружающую среду лицемерны, «если развитые государства не откроют собственные рынки для товаров развивающихся стран и не изменят собственных безответственных способов производства и потребления. Тем более что если завтра бедные пойдут по тому же пути, который привел сегодняшних богатых к благосостоянию, земные ресурсы скоро окажутся исчерпаны».

Нелегкие времена наступили и в России и других странах на территории бывшего СССР: обнищание населения, экономический распад и коррупция, целые отрасли экономики разрушены, накопленное тяжелым трудом десятилетий общенародное богатство «прихвачено» олигархами. И если еще недавно СССР и РСФСР по уровню экономики и развития человеческого потенциала относились к группе наиболее развитых стран, то за годы реформ с 1991 г. в общем мировом рейтинге Россия была отброшена в 1995 г. на 70 – 80-е места и ныне, в лучшем случае, относится к группе среднеразвитых государств. Не миновали нас и ни внутренние межэтнические конфликты, ни атаки международного терроризма.

Социализм объявлен сошедшим с исторической арены, а капитализм не дает перспективы выхода из тупика и экологического кризиса. Эксперты и политики заметались в поисках альтернативы глобального развития. Ф. Фукуяма объявил о «конце истории», З. Бзежинский стал разбирать на «Большой шахматной доске» мира сценарии столкновения цивилизаций, понятия государственного суверенитета размываются как сверху, за счет мирового рынка, так и снизу, за счет сепаратизма, расово-этнических и религиозных конфликтов между нациями, ранее уживавшимися в полиэтнических государствах. Принцип самоопределения наций сегодня все чаще выступает против принципа территориальной целостности и нерушимости границ, а принцип «гуманитарной интервенции» – против принципа государственного суверенитета.

Все эти коренные политические, экономические и социальные изменения и потрясения в мире не могли не сказаться и на здравоохранении, поскольку, по данным ВОЗ, глобализация создает новые возможности для улучшения здравоохранения, но вместе с тем несет в себе новые угрозы здоровью населения. Экологическая обстановка на планете продолжает ухудшаться, в различных районах земного шара все более обостряется проблема обеспечения водой. Во многих странах замедлились социальные реформы, наметился отказ от государственного здравоохранения в пользу тех или иных форм страхования, приватизации и частного финансирования медико-санитарной помощи.

Вместе с тем усилились начавшиеся после Второй мировой войны процессы формирования глобальной системы здравоохранения, о чем свидетельствуют доклад МБРР об инвестициях и здоровье (1993 г.), активные, хотя и неудачные реформы в ВОЗ, принятие новой Хартии здравоохранения (1998 г.) и решения «Саммита тысячелетия» в ООН в 2000 г., позиции руководителей стран «Большой восьмерки» и целый ряд других фактов.

Кризис здравоохранения в России и СНГ

Говоря о системности, нельзя уйти и от вопроса о кризисе здравоохранения в последнее десятилетие ХХ в. в России и в странах СНГ после развала

СССР, его политики, экономики и социальной сферы. Этот кризис разразился, казалось бы, неожиданно и привел к беспрецедентному в мирное время уменьшению количества и ухудшению качества населения, к деградации среды его обитания и жизнедеятельности, к растущей неспособности социальных систем (в том числе и здравоохранения) защитить жизнь и здоровье человека и обеспечить его жизненно-важные потребности.

Мы пишем об этом коротко, отсылая читателя к нашей монографии «Здравоохранение России – кризис и пути преодоления» (1999 г.), к ежегодным «Государственным докладам о состоянии здоровья населения Российской федерации», подготовленным Минздравом РФ и РАМН, к материалам шести Пироговских съездов российских врачей в 1995, 1997, 1999, 2001, 2004 и 2006 гг., а также к публикациям Б.Т. Величковского, к сборникам и докладам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других международных организаций.

Сегодня нет практически ни одного показателя здоровья и социального состояния населения России, который не претерпел бы резкого ухудшения. Этот разрушительный процесс продолжается, и споры идут уже не о том, есть ли кризис общественного здоровья и системы здравоохранения в России, а о глубине этого кризиса и причинах его развития. И хотя копья еще ломаются о том, кто в этом виноват (руководители СССР или «демореформаторы»), дело уже давно не в этом.

Статистика безжалостно свидетельствует, что с 1992 г. в России общая смертность населения впервые в мирное время превысила рождаемость и этот «русский крест» становится все более тяжелым. Соответствующие показатели за последние годы представлены в таблице 16.

Общая смертность населения превышает рождаемость в 1,6 раза. Третью часть умерших составляют лица трудоспособных возрастов, причем смертность мужчин среди них в четыре раза превышает смертность женщин. Ускоренно «выгорают» лица старших возрастов – ветераны войны и труда, пенсионеры и инвалиды, разрывается физическая и духовная связь поколений. Показатели средней продолжительности жизни снизились до

65,9 лет (у мужчин – до 59,9, у женщин – до 72,3)106. Рождаемость не обеспечивает простого воспроизводства населения, суммарный коэффициент рождаемости составляет в настоящее время 1,3 родившихся на 1 женщину, тогда как для простого воспроизводства населения необходимо, чтобы он составлял 2,1 – 2,2.

Заболеваемость населения России растет практически по всем нозологическим категориям и во всех возрастно-половых группах. Нынешнее поколение детей – самое больное за последние 20 лет (А.А. Баранов и другие), только 10% детей и подростков являются абсолютно здоровыми. Уровень заболеваемости новорожденных ежегодно увеличивается на 5%, детей в возрасте до 14 лет – на 4,3%, до 15 – 17 лет – на 4,8%. Почти у 60% детей выявляется хроническая патология. По сравнению с 1980 г. число детейинвалидов в возрасте до 16 лет возросло с 51 тысячи до 617 тысяч. Среди причин детской инвалидности наиболее распространены болезни внутрен-

них органов (23%), нервной системы (20,8%), врожденные аномалии и пороки развития (18%).

Отмечается рост ряда социально обусловленных заболеваний, ранее находившихся под контролем (туберкулез, сифилис, гепатиты), а также ВИЧ-инфекции, психических нарушений, алкоголизма и наркоманий, самоубийств и убийств. Комплектовать армию из призывников становится все труднее. Растет число инвалидов, в том числе в молодом возрасте.

Уровень и качество питания подавляющего большинства населения неудовлетворительны, в большинстве регионов России снизилось потребление полноценных продуктов (молочные и мясные продукты, рыба, овощи, фрукты). На многих территориях отмечается йодная недостаточность, особенно опасная для детей107. «Средний» человек недополучает в своем рационе 20% энергии. Потребление рыбы составляет только треть от уровня 1987 г., мяса, птицы, сыра, сахара – половину, колбасных изделий, животного масла, маргарина и маргариновой продукции – две трети. Дефицит белков составляет 25% на душу населения, аскорбиновой кислоты – 70

– 80%, полиавитаминозы выявляются у одной трети населения. Особенно ухудшилось вскармливание и питание детей.

Свыше 70% населения России живет в состоянии затяжного социального и психоэмоционального стресса, который истощает приспособительные и компенсаторные механизмы, поддерживающие здоровье, вызывает рост депрессий, психозов и неврозов, повышает проявления агрессивности и гнева (индекс – убийства) или страха и подавленности (индекс – самоубийства).

Существенную угрозу для здоровья населения России по-прежнему представляют инфекции. В стране ежегодно регистрируется 30 – 40 миллионов случаев инфекционных и паразитарных заболеваний. Возросла и угроза особо опасных инфекций и, в частности, чумы, за природными очагами которой следила существующая почти 100 лет противочумная служба108, других новых и «возвращающихся» инфекций.

Санитарно-эпидемиологическая обстановка в стране неудовлетворительна Половина жителей России потребляют воду, не соответствующую санитарно-гигиеническим требованиям, более 100 миллионов россиян проживают в неблагоприятных экологических условиях. Ухудшились условия жизни и труда.

Деградация природной среды

Деградация и загрязнение природной окружающей среды в России уже давно представляют реальную угрозу для санитарно-эпидемиологического благополучия страны. Многие территории превратились в зоны длительного экологического и социального бедствия. В отвалах, хранилищах и на

полигонах (свалках) уже накоплено свыше 80 миллиардов тонн твердых отходов, несмотря на спад промышленного производства. К ним ежегодно прибавляется еще 5 – 7 миллиардов тонн отходов, из которых утилизируется не более 28%. Особую тревогу вызывает накопление высокотоксичных отходов, а также все более частые антропогенные технические и экологические катастрофы, нередко из-за изношенности оборудования и ослабления технического контроля.

Грунтовые воды загрязняются токсичными отходами свалок, отстойников промышленных сточных вод, подземных резервуаров для хранения нефтепродуктов, химикалий, растворителей. Вокруг промышленных центров, горнодобывающих комплексов и месторождений нефти, газа, угля, железной руды на десятки километров почва загрязнена токсичными веществами, из хозяйственного оборота выведены крупные массивы земель. Охрана водного бассейна затрудняется превышением экологически допустимого отбора пресной воды для хозяйственных нужд, последующей денатурацией отобранной воды; сбросом сточных вод, загрязненных фенолами, нефтепродуктами, тяжелыми металлами, хлорорганическими пестицидами и другими веществами.

Основными загрязнителями воздушного бассейна являются окислы азота, углерода, серы, органические соединения, тяжелые металлы, взвешенные частицы (аэрозоли), оказывающие отрицательное кумулятивное воздействие на здоровье человека, на животный и растительный мир. В условиях постоянного превышения концентрации токсических веществ в атмосферном воздухе проживает более 60 миллионов человек. Значительно возросло загрязнение воздуха автотранспортом (47% в общем выбросе), свыше 30% жителей городов подвергается действию высоких уровней шума, инфразвука, вибрации.

На территориях с развитой химической, нефтеперерабатывающей, газоперерабатывающей, металлургической промышленностью наблюдается повышенная детская смертность от пневмоний, распространены аллергические состояния и другие заболевания.

К этому добавляются и естественные неблагоприятные факторы внешней среды, изменения температурного режима и климата, засухи, стихийные бедствия.

Деградация системы здравоохранения

На все это наслоилось резкое ослабление всех системных функций здравоохранения как в общесоциальном, так и отраслевом понимании, ослабление научно-медицинского и здравоохранного потенциала России, возможностей обеспечить своевременное эффективное изучение, распознавание, лечение и профилактику заболеваний.

В результате ослабления науки, которая финансируется всего на 15 – 20% от ее потребностей, свертываются фундаментальные исследования, разрушаются сложившиеся научные школы и коллективы, резко усилилась утечка высококвалифицированных кадров за рубеж и в коммерческие структуры, снизился приток молодежи в науку. Нарастает моральное и физическое старение приборов и оборудования, ветшают здания институтов, в критическом состоянии находятся питомники лабораторных животных.

Становится труднодоступной квалифицированная профилактическая, диагностическая и лечебная помощь населению и его отдельным группам и слоям по финансовым, климато-географическим (Север, горные районы, отдаленные местности), организационным и иным причинам. Не определен, несмотря на целый ряд постановлений, гарантированный уровень медицинской помощи населению. Даже ведущие клиники и центры не получают необходимых средств из государственных бюджетов всех уровней, а обязательное медицинское страхование лишь частично компенсирует сокращение бюджетных ассигнований на здравоохранение. Стали распространенными платежи пациентов за лечение, бесплатной медицинской помощи практически уже нет. Ухудшилось лекарственное обеспечение, на рынке – дефицит2 отечественных и засилие дорогих импортных лекарственных средств, изделий медицинского назначения и оснащения для ухода за больными при недостаточном контроле их качества.

Фактически разрушена отечественная фармацевтическая промышленность, производство медицинской техники и аппаратуры. Износ их основных фондов составляет 70 – 90%, загруженность – 30 – 65%, доля отечественной медицинской техники в учреждениях здравоохранения снизилась с 70% до 10%. Не производятся лекарственные субстанции, даже наиболее важные препараты для лечения онкологических больных, больных сахарным диабетом, упало производство вакцин и сывороток. Получила распространение и прямая фальсификация лекарств.

Истоки и причины кризиса

Конечно, ухудшение здоровья населения – результат не только событий последних лет, оно было подготовлено перенесенными народами СССР и, прежде всего, России бедствиями и невосполнимыми человеческими потерями в ХХ в., лишениями, голодом и эпидемиями во время двух мировых, гражданской и других войн, трудностями разрухи, индустриализации и коллективизации сельского хозяйства, массовыми миграциями и репрессиями, ломкой традиционных укладов жизни. Сказались и напряженные усилия по овладению атомной энергией, выходу в космос, обретение и утрата статуса сверхдержавы и бремени ответственности за судьбы мира, изнурительная гонка вооружений, длительный страх термоядерного само- и взаимоуничтожения.

Каждый из этих кризисов оставил «зарубки» на демографической структуре, в результате народы СССР и России в значительной мере истощили свои резервы здоровья, надорвали человеческий потенциал, биологический и интеллектуальный генофонд. При этом следует помнить, что более низкие показатели здоровья по сравнению с Западной Европой и США были и ранее обусловлены отставанием в уровне и условиях жизни основных масс населения, а затем усилены значительными человеческими потерями.

Возникает вопрос: почему показатели здоровья населения в России, раз они инерционны, стали вдруг так быстро ухудшаться. Дело, конечно, в том, что потенциал здоровья уже был подорван и поддерживался, в значительной мере, за счет относительно бедной, но эффективной системы здравоохранения. Внезапное обрушение этой системы, да и всей социальной сферы прежде всего затронуло наиболее уязвимые группы населения. Да и затяжной психоэмоциональный стресс сказался крайне негативно.

Дело в том, что состояние и динамика демографических процессов и здоровья населения обусловлены глубинными социально-биологическими процессами и обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами, которые включаются эшелон за эшелоном вплоть до полного истощения последнего из них. В России до самого последнего времени, видимо, еще действовали некие компенсационные и самосохранительные механизмы, остаточные резервы биологической и психологической адаптации хотя и к неблагоприятным, но стабильным социальным, производственным и экологическим условиям жизни. По мере их улучшения и развития социальной сферы к 1960-м гг. уровень здоровья населения СССР, особенно в его европейской части, вплотную приблизился к уровню высокоразвитых стран по основным демографическим и медикосоциальным показателям. Но именно в это время нужны были значительные реформы в социальной жизни и в здравоохранении, чего не было сделано. А в годы перестройки и реформирования, которые надломили демографические процессы и поддерживавшие их системы жизнеобеспечения, в социальной сфере произошел настоящий «обвал». Разрушение государственной системы социалистического общества и тех духовных ценностей, на которых было воспитано несколько поколений, обнищание значительной части населения, безработица, неуверенность в завтрашнем дне всех слоев населения, снижение уровня социальной защиты, личной и общественной безопасности, коррупция в государственном аппарате на всех уровнях, пропаганда средствами массовой информации, особенно телевидением, насилия и духовной вседозволенности на фоне гнетущего падения мирового престижа и мощи России породили расширение алкоголизма, беспрецедентный рост наркомании, рост экономической и уголовной преступности, убийств. На учете состоят более 120 тысяч малолетних преступников, почти две трети из них

совершили тяжкие преступления. Меньше чем за столетие – это третий вал детской преступности и безнадзорности в стране (после разрухи двадцатых годов и послевоенных лет). Официальной статистики бездомных и беспризорных детей просто нет, а их общее число оценивается в 2 – 3 миллиона человек.

Возродилась и распространилась организованная преступность, бандитизм, агрессия стала доминировать в поведении людей. По данным общественных опросов, страх перед преступностью и насилием в 1980 г. испытывали 3 – 10% населения, в 1990 г. – 40 – 60%, а сегодня – уже до 80%.

Всеэто,вконечномитоге,привелокотрицательнойдинамикемедикодемографических показателей и существенному снижению здоровья населения.

А были ли реформы?

Кризис здоровья и здравоохранения в стране развивался с начала 1990-х гг. на фоне многократных правительственных заявлений и утверждений средств массовой информации (СМИ) о реформах, которые уже осуществлены или вот-вот начнут осуществляться под знаменем благодетельных рыночных отношений в продвижении к «процветающей» и «цивилизованной» западной медицине. И он продолжает развиваться на фоне безудержной рекламы частных медицинских услуг, чудодейственных импортных лекарств (и одновременно – знахарских средств), а также советов и поучений хлынувших в Россию иностранных экспертов, специалистов и «мудрецов».

С началом перестройки, ускорения и гласности здравоохранение стало популярным объектом критики со стороны радикально-демократических кругов и средств массовой информации. Ругали все – врачей и их корыстолюбие, Союзминздрав и его бюрократизм, лекарства и их упаковку. К 1991

– 92 гг. критика медицины и здравоохранения в сравнении с «процветающей» и «цивилизованной» западной медициной достигла своего пика.

Так, в феврале 1992 г. «Российские вести» писали, что «после семи десятилетий работы в условиях советской власти здравоохранение России оказалось «у разбитого корыта». Автор (некий А. Гусев) возмущался – и справедливо! – низкой долей валового национального продукта, идущей на охрану здоровья народа в бывшем СССР, недостаточным уровнем потребления лекарств и тем, что в развитие фарминдустрии в странах СЭВ было вложено в пять раз больше средств, чем в отечественную промышленность. А вот теперь, – обещал А. Гусев, – все пойдет иначе. Правительство России принимает экстренные меры, чтобы справиться с лекарственным кризисом...

Изданы постановления... На 1992 г. на импорт лекарств выделено 1350 миллионов инвалютных рублей (по какому курсу – умалчивалось). Не менее 10% иностранных кредитов будет направляться на медицинскую и фарма-

цевтическую промышленность. «Под ключ» будут построены новые фармзаводы в Московской, Нижегородской, Томской, Кемеровской и других областях...» И заключал автор надеждой, что «мы повторим путь, пройденный нормальным цивилизованным обществом, и в области здравоохранения. Сначала у нас будет страховая медицина, прежде чем мы пойдем дальше. Только очень хочется, чтобы была она с человеческим лицом. И вовсе не с лицом, похожим на профиль бывших здравоохранителей бывшего СССР».

Такой вот энтузиазм и оптимизм. Но оказалось иначе. Разваливая старую экономику, «демократическое» правительство забыло о необходимости финансировать медицину и здоровье. И критические восклицания в адрес советской медицины стали быстро стихать. И уже в декабре 1992 г. на VII Съезде народных депутатов России Е.Т. Гайдар признал, что здравоохранение и вся «достаточно развитая социальная сфера, доставшаяся нам в наследство, – это действительное завоевание социализма, которое мы обязаны сохранить, не дать разрушить. Необходимо уберечь основы действующей сети социальной сферы, устранить серьезное отставание в оплате труда работников этой сферы, чему будет способствовать переход на единую тарифную систему. Мы должны вести политику селективной поддержки тех очагов социальной сферы, которые определяют будущее стра-

ны» («Известия», 2.12.92).

Однако разрушительный процесс «пошел» совсем не туда, куда ожидали его инициаторы, и после того, как в стране упало производство и снизился ВВП, правительство стало говорить уже о «необходимости коренным образом реформировать» здравоохранение. И не только говорить, но и сокращать бюджетные ассигнования на социальную сферу, тем самым разрушать здравоохранение.

Да так, что даже иностранные эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ (1992 г.), Всемирного банка (1993 г.), Международной федерации обществ Красного Креста

иКрасного Полумесяца (1992 – 1993 гг.), других межправительственных

иблаготворительных организаций неоднократно выражали свое крайнее недоумение по поводу той бездумной легкости, с которой разрушалась одна из лучших систем здравоохранения в мире, послужившей примером для многих самых развитых и цивилизованных стран вместо создания для нее условий выживания, роста и системного реформирования.

Под «реформы» здравоохранения стала подводиться законодательная база, начиная с «уточнения» соответствующих статей Конституции. Если в Конституции СССР 1977 г. в статье 42 было сказано: «Граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для ле-

чения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан», то в новой российской Конституции эти положения существенно сужены.

В статье 41 Конституции Российской Федерации от 1993 г. сказано: «Каждый имеет право на здоровье, в том числе и на медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологи- ческому благополучию. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет ответственность в соответствии с федеральным законом».

К здоровью граждан имеют отношение и другие положения, разбросанные по разным статьям. Это положения о защите достоинства личности («Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и другим опытам», статья 21), о запрещении принудительного труда и праве на «труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены» (статья 36), о защите семьи, материнства и детства (статья З7), о гарантиях «социального обеспечения за счет государства по возрасту, в случае болезни, инвалидности, утраты трудоспособности, потери кормильца» (статья 38), о том, что «права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц» (статья 55).

В договорах, которые стали заключаться правительством с субъектами Российской Федерации записывалось, что «координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, социальная защита, включая социальное обеспечение.... вопросы природопользования, охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности... общие вопросы воспитания, образования, науки и культуры, физической культуры и спорта... проведение мер борьбы с катастрофами,