Очерки2008.Венедиктов

чении живых объектов, чтобы не причинить им неоправданного вреда, а в-третьих, этические требования становятся обязательными не только во всех других отраслях науки, но и вообще в любой человеческой деятельности, которая может принести вред любому проявлению жизни на земле. Если на протяжении многих веков добром в конечном счете считалось все, что способствует выживанию и благополучию человека и социума, а злом

– все, что этому препятствует или мешает, то биоэтика расширяет эти горизонты и нанесение ущерба любым проявлениям жизни рассматривается как зло. И наоборот.

Выше уже было сказано, что медицинская этика идет впереди права, впереди науки. Она как бы интуитивно, исходя из понятий добра и зла, определяет пределы допустимого, разумного. Ставит все новые вопросы и проблемы. Поэтому клятва Гиппократа сохранила свое значение и после ее трансформации в кодексы медицинской этики, которые регулируют остающиеся за пределами национального и международного законодательства взаимоотношения врачей и пациентов, врачей между собой, врачей и общества. В этом плане этические проблемы в сфере здравоохранения, которые будут рассматриваться и решаться в XXI столетии, представляются комплексными и весьма сложными. Некоторые из них представлены в таблице 18.

В ХХ в. стало очевидным, что системы здравоохранения не могут обеспечить общественных ожиданий, если общество само не поймет, что обязано заботиться о своем здоровье. Оно должно не только признать ведущую роль врачебной профессии в защите жизни и здоровья человека, но и предоставить врачам технические и материальные возможности для выполнения профессионального долга, выполнять их рекомендации, обеспечивать их статус и неприкосновенность, особенно в экстремальных условиях, достойно оплачивать их труд. Поэтому назрела необходимость дополнения одностороннего этического обязательства врачей (клятва Гиппократа) более широким «общественным договором» в здравоохранении. С такой инициативой выступили Российская медицинская ассоциация и делегаты Пироговских съездов врачей.

Овыходе из кризиса здравоохранения в РФ

ХХв. принес в здравоохранение осознание системности. Раскрыл разномасштабность проблем. Показал долгосрочные тенденции и закономерности развития. Советская Россия (СССР, Российская Федерация) первой встала на путь системной организации и развития здравоохранения, показала пример другим народам. Но мы стали и первыми, кто попытался сойти с системного, научного пути, и ничего, кроме потерь, это не дало.

Поэтому нужно преодолевать кризис общественного здоровья и здравоохранения в России, мобилизуя все силы общества и опираясь на собственный исторический и социальный опыт, на системные рекомендации науки, на возможности объединения усилий и сотрудничества с другими странами

имеждународными организациями.

Впринципе, из кризиса и длительного тяжелого психологического и социального стресса, под воздействием которого находится подавляющее большинство населения России, возможны три выхода: первый – гнев и возмущение групп и слоев населения, жителей отдельных территорий и т.д. с неадекватными разрушительными реакциями, конфликтами и насилием, поскольку социальное отчаяние охватывает людей, надежды на «адаптацию» к новым условиям обманчивы; второй – вялотекущая «управляемая катастрофа» и медленное «гниение» и деградация народа. Эти пути неприемлемы. Остается лишь третий выход – трудное и упорное выкарабкивание из той пропасти, в которую страна свалилась. Кризис системен, системными должны быть и действия по его преодолению. Иного не дано, и времени для отсрочек нет.

Жизненная необходимость преодолеть в XXI столетии демографический и здравоохранный кризис в России и странах СНГ с особой тревогой и вниманием обсуждалась на шести Всероссийских Пироговских съездах врачей. Участники съездов подчеркивали непременные условия для преодоления кризиса здравоохранения:

1.Необходимость, чтобы все правительственные и политические структуры, хозяйственные руководители и предприниматели, средства массовой информации (СМИ) и самые широкие слои населения поистине осознали суть, глубину и опасность кризиса здоровья и развала системы здравоохранения, которые уже реально угрожают самому выживанию и безопасности России. Ибо, к сожалению, у нынешних российских политических партий и движений,

атакже у правительства должного понимания этой угрозы нет. Молчат и жаждущие сенсаций СМИ. Не осознает всей величины угрозы и население.

2.Не впадение всего общества на основе такого осознания в отчаяние и прострацию, а принятие им принципиально и безальтернативно общенационального решения спасти жизнь, здоровье и будущее народа.

3.Принципиальное изменение отношения общества (государства и каждого человека) к сохранению собственного здоровья и здоровья других людей, то есть индивидуального и общественного здоровья.

4.Изыскание обществом достаточных финансовых, технических и иных средств и сил для решения поставленной громадной задачи. Современная эффективная медицина ни бесплатной, ни дешевой быть не может, но страна на грани гибели не может не найти средств для собственного спасения121. И ссылки на отсутствие денег в бюджете (при одновременных признаниях, что деньги в такой богатой стране как Россия есть, только они в руках олигархов и прочих) несостоятельны.

5.Для преодоления кризиса необходимы адекватные и научно обоснованные концепция и стратегии. Поспешно утвержденные в 1997 г. и 2000 г.122 концепции по реформированию здравоохранения эклектичны и неудовлетворительны. В них нет системности, что свидетельствует об отсутствии у правительства РФ истинной потребности в реальных концепциях и стратегиях реформирования и развития здравоохранения.

6.Необходим широкий и эффективный научный и общественный контроль за выполнением антикризисной программы, мониторинг здоровья нации

иокружающей природной и антропогенной социальной среды, опирающийся на адекватную методологию, выходящую за пределы традиционной статистики и сочетающую статистический и системный анализ с текущими натурными и экспериментальными наблюдениями, математическим моделированием и прогнозированием демографических, медико-социальных и экологических явлений и процессов.

Необходимо сопоставление достигаемых результатов с намеченными конечными и промежуточными целями. Именно этому должны быть посвящены ежегодные доклады Президента о здоровье нации (а не полузакрытые ведомственные доклады правительству), с тем чтобы широко публиковать и всенародно обсуждать динамику наиболее важных показателей.

Большие возможности открываются в этом плане при разумном (но смелом и широком) использовании достижений общемирового научно-техни- ческого прогресса, прежде всего – комплексной информатизации всех звеньев системы здравоохранения, начиная от ПМСП и заканчивая развитием телемедицинских сетей, а также современных эффективных лекарственных средств и новых медицинских технологий.

7. Необходима громадная организационная и практическая работа на всех уровнях: на уровне общества (СОЗН) и на уровне ведомства или отрасли (СВЗ), на региональном уровне, на который ныне и переносится основная ответственность за охрану здоровья населения, на местном (общинном) и, наконец, на личном (персональном, семейном) уровнях.

Пути выхода из кризиса здравоохранения в России

1.Всеобщее осознание угрозы гибели или деградации нации.

2.Национальная воля к преодолению кризиса.

3.Изменение отношения общества и каждого человека к здоровью.

4.Выделение адекватных средств и ресурсов.

5.Системная концепция и стратегия СОЗН и СВЗ.

6.Информационное обеспечение. Мониторинг здоровья и реформ здравоохранения.

7.Громадная работа на всех уровнях - от индивида до государства.

Наступление перелома?

Наступили первые годы XXI столетия. К сожалению, улучшения здоровья народов России не произошло, характер демографической и иных медикосоциальных угроз не изменился. Появляющиеся периодически ссылки, что у нас «чуть-чуть» повысилась рождаемость, или «чуть-чуть» снизилась смертность и заболеваемость, «чуть-чуть» улучшилось качество медицинской помощи, никого не обманывают.

Реальная картина кризиса нашла отражение в материалах VI(XXII) Пироговского съезда врачей в сентябре 2006 г. Да и вообще достаточно процитировать любой доклад, публикацию или справку экспертов, посмотреть на статистические данные, поговорить с людьми, обращающимися и не обращающимися в медицинские учреждения или в аптеки, чтобы убедиться, что предупреждения Пироговских съездов были не страшилкой, а объективной, научной профессиональной оценкой сложившейся ситуации и прогнозом дальнейшего ее неблагоприятного развития, перехода в национальную катастрофу.

Вместе с тем в 2006 г. ситуация начала существенно меняться.

Во-первых,вопрособопасностидемографическогокризисаинеобходимо- сти неотложных мер в здравоохранении, образовании и во всей социальной сфере, остро поставленный в посланиях Президента РФ В.В. Путина, стал находить отражение в деятельности правительства. Если уже в 2000 г. он начал с демографической угрозы123, то в последующих посланиях Федеральному Собранию его тон становился все более острым и требовательным.

Знаковым событием стала реорганизация самостоятельного Министерства здравоохранения в Министерство здравоохранения и социального развития и назначение на пост министра не врача (М.Ю. Зурабов, с 2007 года Т.А. Голикова). Конечно, дело не в нарушении «традиции» нашей страны (да и многих других стран), а в том, чтобы главные устремления министра

были направлены на максимальное финансовое, инвестиционное обеспечение курируемой отрасли и использование экономических механизмов для повышения ее эффективности, а не на попытки руководить врачами, сама специфика труда которых требует сохранения определенной самостоятельности «в отправлении независимых суждений по вопросам индивидуального и общественного здоровья», а также достойной, справедливой оплаты. Важно, чтобы министерство стремилось привлечь на свою сторону специалистов, ученых, врачей и их профессиональные организации, на которых и держится все здравоохранение и без которых оно немыслимо. Ибо без понимания и активного участия врачей реформы здравоохранения невозможны. А те «реформы», о которых до сих пор твердят экономисты, непопулярны как среди врачей, так и населения. Доказывать это не приходится, ибо это ярко проявилось в ходе реализации вызвавшего большие противоречия закона о замене льгот на лекарства денежными выплатами и других подобного рода решений.

Во-вторых, наконец в 2006 г. правительство выдвинуло и начало осуществлять приоритетные национальные проекты по здравоохранению, образованию, обеспечению доступного жилья, развитию агропромышленного комплекса и другие. На эти проекты выделены дополнительно значительные средства из государственного бюджета.

Эти проекты были заявлены не как конечная цель, а как начало системной модернизации социальной сферы и «сбережения народа России». Однако основные стратегические задачи такой модернизации еще не определены, более того, не все ясно с осуществлением и самих приоритетных проектов.

В-третьих, тревожный колокол Пироговского съезда врачей уже звучит не в одиночестве. К нему присоединяются голоса других врачебных и медицинских объединений и организаций, профсоюза работников здравоохранения,объединенийпотребителейизащитыправпациентов,Лигиздоровья и Межрегионального общественного движения «Здоровье нации», а также другие голоса – от рабочей группы Государственного Совета РФ, с одной стороны, до протестных выступлений населения – с другой. Очень важным стал голос Общественной палаты и ее комиссий, прямо занимающихся вопросами здравоохранения и формирования здорового образа жизни.

В сентябре 2006 г. тревога по поводу здоровья народа прозвучала особенно остро на VI (XXII) Пироговском съезде врачей, пленарном заседании Общественной палаты РФ, на выездном заседании Государственного Совета РФ в Кургане, на сессиях РАМН и других академий, имеющих государственный статус.

И главный вопрос сегодня – что делать дальше? Попробуем сформулировать некоторые предложения.

Реализовать приоритетный национальный проект «Здоровье»

Национальный проект официально ставит целью укрепление первичной медико-санитарной помощи населению, профилактические мероприятия против эпидемических заболеваний, обеспечение дорогостоящей высокоспециализированной медицинской помощи нуждающимся пациентам за счет федерального бюджета РФ. Проект уже осуществляется в центре

ирегионах, остановить процесс нельзя, хотя можно спорить, правильно ли начали с первичной помощи, профилактики и «дорогостоя», почему появились неожиданные затруднения и нестыковки. Повышение зарплаты работникам первичного звена здравоохранения вызвало ряд вопросов и трений между работниками, получившими или не получившими ожидаемую прибавку. Обозначился разрыв в системе специализированной медицинской помощи: у оперирующего хирурга зарплата меньше, чем у медсестры в первичном звене. Неясны цели строительства новых научных центров при незавершенности реконструкции старых. Много трудностей возникло и в льготном обеспечении лекарствами в рамках единого социального пакета

ивне этого пакета.

Кконцу 2006 г. на ПНП «Здоровье» только за счет федерального бюджета израсходовано около 80 миллиардов рублей, значительные средства затрачены и регионами. Однако сетевой график проекта неоднократно корректировался. Ускоренно росло число врачей и медицинских сестер в первичном звене, но вместе с тем наметились диспропорции в укомплектованности должностей врачей-специалистов. Закуплено значительное количество оборудования и оснащения, однако проверка в ноябре 2006 г. показала, что ряд ультразвуковых, рентгеновских, лабораторнодиагностических и других установок оказались неудовлетворительного качества или закуплены в неполном комплекте. Десятая часть полученного в рамках ПНП «Здоровье» оборудования простаивает, в том числе из-за отсутствия подготовленных специалистов, в автотранспортных средствах выявлялись существенные дефекты и недоработки. Программы иммунизации населения, диспансеризации и высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в связи с организационными и другими недоработками выполнены не в полном объеме.

Но главное, что ПНП «Здоровье» начал выполняться и в том, что будет дальше. На VI Пироговском съезде врачей было отмечено, что даже медицинским работникам во многом еще неизвестны детали проекта и его перспективы (А.Г. Саркисян и другие). Поэтому следует помнить, что первичная медико-санитарная помощь населению является задачей не только отдельных врачей (участковых или – там, где это целесообразно, – общепрактикующих) и первичных учреждений, а всей системы здравоохранения, включая и специализированные, и научные центры. Эта задача оказания

адекватной научно обоснованной помощи там, где человек живет, работает или может оказаться в экстренной ситуации, где должны быть приняты не только первичные меры, но и своевременно диагностированы и направлены на другие эшелоны системы больные с тяжелыми заболеваниями.

В этом плане остается важной задача широкого изложения задач и суть намеченных этапов национального проекта «Здоровье», информации о ходе и итогах его выполнения, а также о том влиянии, которое он может оказать на динамику здоровья населения и состояние системы здравоохранения. Крайне нужна информация о планах на второй этап национального проекта (2007 – 2010 гг.) и о реальной деятельности Минздравсоцразвития и Правительства РФ по реформированию здравоохранения как социальной системы в России. Если за национальным проектом «Здоровье» последуют новые перспективные действия и системные преобразования здравоохранения, то это первый важный шаг на трудном пути из тупика. Если проект станет лишь единственным шагом и самоцелью, если дальнейшие шаги еще не определены – то это плохо и политически близоруко.

Какую систему здравоохранения мы хотим?

Крайне необходимо немедленно начать обсуждение на систематических встречах и в печати с медицинским и научным сообществом принципиальноймоделисистемыздравоохранениявРоссии:какуюсистемухотимиметь, как собираемся ее строить. Медицинская общественность на Пироговских съездах, на сессиях РАМН и других форумах научных и практических врачебных обществ много раз отмечала отсутствие ясных целей в проводимых Минздравом и правительством реформах, но одновременно подчеркивала готовность участвовать в их разработке, обсуждении и осуществлении. О необходимости такого диалога с медицинским сообществом говорит и Президент РФ В.В. Путин, но диалога до сих пор нет.

Это плохо, поскольку все текущие реформаторские шаги должны в перспективе ложиться на нужное место в будущей системе, а не быть хаотичными и продиктованными сиюминутными рыночными (а тем более – корыстными) интересами. Реформирование здравоохранения не может быть направленоназад,впрошлое–отохраныздоровьякпродажемедицинских услуг (этот рубеж человечество в ХХ в. все-таки преодолело). Врачи и ученые не торгуют своими услугами, даже если закономерно существование частной медицинской практики. В профессии врача (как и учителя, солдата) есть нечто большее: это сознательное и самоотверженное служение народу и человеку. Не случайно в последние годы во многих странах попытки внедрить рынок в медицину и здравоохранение (при всей важности рынка как регулятора экономики) показали, что здравоохранение в рыночные рамки не укладывается.

Реформы должны были быть здравосистемными. Это значит – ориентированными на специфические конечные цели системы, учитывающими границы системы и оценку последовательных шагов, которые по сути также должны быть медико-здравоохранными. Экономические показатели очень важны, но они могут быть лишь вспомогательными, стимулирующими заинтересованность в эффективном труде. Если планируемые шаги и их оценочные критерии по своей сущности не здравосистемны, то будет получаться эффект ветряной мельницы (махание руками вместо регулирования движения) или известный в кибернетике «эффект обезьяньей лапы»124.

Вот почему становится необходимой комплексная, системная концепция и стратегия реформирования здравоохранения, в которой, прежде всего, должно быть ясно сказано, какую же систему здравоохранения должна иметь Россия, исходя из того, что в стране система здравоохранения только одна. Она может не быть административно жесткой, но должна иметь если не единый центр управления, то минимум единый мозговой – аналитический, прогностический, направляющий – центр. Частная, муниципальная и государственная медицинская помощь – это не самостоятельные системы, а лишь компоненты единой системы. И только так они должны рассматриваться.

Система здравоохранения может и должна опираться на весь отечественный и общемировой опыт здравоохранения, поддерживать сохранение и приоритетное развитие научно-медицинского и практического потенциала, опережающее развитие медицинской науки, ибо только наука может вовремя дать анализ нарастающих угроз и предсказать нетривиальный выход из ситуации.

При всем понимании эффективности здравоохранения в СССР возврата назад нет, да он и не нужен. Речь может идти только о системе здравоохранения, построенной в соответствии с современной теорией систем и историческим опытом здравоохранения нашей собственной и всех других стран, исходя и из уже сложившейся международной (общемировой) системы охраны жизни и здоровья народов.

Формирование и, тем более, осуществление новой Концепции требует понимания, участия и поддержки работников здравоохранения, политиков и экономистов, всех эшелонов государственной власти и широких слоев самого населения. Необходим серьезный анализ действующих в сфере здравоохранения законодательных и других нормативных актов, которые в значительной мере устарели и требуют уточнения и модернизации (с тем, однако, чтобы с водой не выплеснуть и ребенка). В частности, необходимо вернуться к доработке основополагающего федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», застрявшего в Государственной

Думе после рассмотрения в первом чтении. Нужно определить перечень и других необходимых законов и постановлений.

При разработке системной концепции и стратегии реформирования здравоохранения (а не простой декларации о намерениях) нужно будет обсудить и решить множество больших и частных вопросов. Некоторые из них приведены ниже.

Вопросы, которые нужно решить при разработке стратегии реформирования здравоохранения:

1.Что спасать раньше: здоровье народа или экономику?

2.Какие создать экстренные резервы, чтобы предупредить дальнейшее ухудшение здоровья населения в тот период, пока реформы не дадут еще эффекта?

3.Какой должна быть системная концепция и стратегия реформирования СОЗН и СВЗ?

4.Готово ли общество перейти от Конституционного права на здоровье к признанию охраны здоровья платной привилегией?

5.Какая цель будет положена в основу концепции: здоровье населения - «максимально возможное» или «минимально (для кого) приемлемое»?

6.При введении экономических взаиморасчетов между потребителями, правительством, страховщиками и поставщиками медицинских услуг как будут уплачиваться деньги (платежи за услуги): опосредованно или через прямые расчеты между пациентом и врачом?

7.Страхование здоровья: общенациональное обязательное, добровольное, медицинское или единое социальное?

8.Будем ли мы «догонять» Запад или возьмем курс на упреждающее использование новых технологий и методологий с учетом нашего исторического опыта (эшелонированная медсанпомощь и телемедицина)?

9.Найдем ли средства на опережающее финансирование медицинской и здравоохранной науки как единственного проводника в неизвестное?

Остратегии на среднесрочный период

Обсуждение долгосрочной цели и стратегии преодоления демоздравоохранного кризиса может занять довольно долгое время. Однако, учитывая, что начало реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» первоначально намечалось на 2006 – 2007 гг. и, скорее всего, реализация его будет продлена125 еще на два-три года, следовало бы безотлагательно заглянуть вперед и разработать системную доктрину и стратегию развития

здравоохранения в России на 10-летний период (2010 – 2020 гг.). Это могла бы сделать комплексная научная комиссия (с ведущей ролью РАМН), которая учла бы медико-социальные, экономические, социально-психологиче- ские и другие аспекты проблемы, включая оценку степени удовлетворения потребностей и ожиданий населения в охране и укреплении здоровья. Необходимо создать такую комиссию и дать ей время, место и средства для работы.

Ответ на вопрос о преодолении кризиса должны сначала сделать ученые, потом – все общество. Ибо ответ может казаться простым только в конечной форме, а на деле – опираться на весь опыт истории и данные науки (медицины, социологии, социальной психологии, демографии, политологии и других). Пока голоса ученых еще разноречивы, поскольку даже они еще не видят проблему в целом, каждый подходит к ней с позиций своей специальности, порой узкой.

Врачи и ученые – их системообразующая роль

Больше внимания нужно уделять подготовке (научной, социально-ор- ганизационной и этической) и рациональному использованию научных и практических кадров – врачебных, других специальных и вспомогательных

–с учетом их системообразующей роли в здравоохранении. На наш взгляд, врачи и ученые – передовой и наиболее продвинутый отряд врачебной профессии, а также социально встревоженные ученые других специальностей

–это помимо самого населения две силы, которые кровно заинтересованы в преодолении кризиса здоровья и здравоохранения, поскольку они всей своей жизнью связаны с этими проблемами. Если эти две силы объединятся, то их голос будет услышан правительством и – что не менее, а более важно – населением.

Раскол, непонимание между учеными, практическими врачами, организаторами и даже бюрократами здравоохранения, экономистами, политиками и населением очень опасен. К сожалению, эту раздробленность сейчас даже подогревают.

Роль науки

Необходимо обеспечить опережающее развитие медицинской и здравоохранной науки в стране и на этой основе – техническое и информационное перевооружение здравоохранения. Для этого необходимо опережающее

– даже по отношению к системе здравоохранения в целом – финансирование медицинской науки и технологий. Особо необходимо внимание к социальной гигиене и организации здравоохранения, к системной проработке демографических и медико-социальных прогнозов, различных вариантов и моделей служб и учреждений здравоохранения.