8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов

Отсутствие естественных тканевых барьеров, препятствующих рас­пространению инфекции, создает оптимальные условия для проникнове­ния гноя как в грудную клетку, так и до малого таза с развитием тяжелей­ших осложнений. В данной работе мы остановимся только на таком осложнении, как забрюшинная флегмона, которая, по нашим данным, со­ставляет лишь 26,9% от всех гнойных осложнений панкреонекроза. Одна­ко неудовлетворенность результатами ее лечения заставляет постоянно совершенствовать методы как общей, так и местной терапии этого тяже­лого осложнения. Результаты лечения гнойных флегмон определяются ранней диагностикой затеков и их топографией. В настоящее время общепринято оперативное лечение. Неоперационные способы санации считаются неприемлемыми.

За 20-летний период забрюшинная флегмона выявлена нами у 104 из 1308 больных с панкреонекрозом (7,95%).

В четверти случаев флегмона локализовалась в корне брыжейки тон­кой и поперечной ободочной кишок. В 75% случаев — в параколических и паранефральных пространствах. В 15 случаях выявлено двустороннее поражение клетчатки.

За указанный период в клинике использованы различные способы са­нации флегмон забрюшинной клетчатки (табл. 25).

Таблица 25. Способы санации забрюшинной флегмоны, возникшей на фоне панкреонекроза, по материалу нашей клиники — 104 наблюдения

Локализация процесса	Число больных
	Оперативное лечение	Пункционно-дренажное лечение	Всего
Корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок	12	14	26 (25%)
Параколические и пара-нефрапьные пространства	32	46	78 (75%)
ВСЕГО:	44	60	104

При проведении хирургической санации обязательными этапами вме­шательств считались секвестр- и некрэктомия с эвакуацией гнойного отделяемого. В послеоперационном периоде тактика ведения больных была различной. Санированные очаги лечили «открытым» способом, с исполь­зованием запланированных санационных операций, включающих при­менение проточно-промывных систем, и оментобурсостомий (табл. 26). Лишь в последние 8 лет в клинике используются пункционные методики.

Таблица 26. Характер лечения забрюшинной флегмоны, возникшей на фоне панкреонекроза

Характер лечения	Количество больных
«Открытое» оперативное	13
Запланированные реоперации	31
Пункционное	60

Непременным условием применения пункционной санации мы счи­таем обнаружение при помощи УЗИ скопление жидкости в забрюшин­ной клетчатке, далее следует поэтапное лечение (табл. 27).

Таблица 27. Этапы пункционной санации забрюшинной флегмоны

1. Ультразвуковая визуализация жидкостного очага с пункционным подтвержде­нием жидкостного характера процесса

2. Дренирование затеков несколькими дренажами

3. Фистулография

4. Использование проточно-промывной системы

5. Бужирование дренажных каналов

6. Видеоскопическая санация

Второй этап — незамедлительное дренирование жидкостных образо­ваний. Методика проведения дренажа не отличается от подобной мани­пуляции при осумкованном очаге. При выборе же доступа предпочтение следует отдавать внебрюшинному доступу (транслюмбальному). Однако залогом успеха при обширном поражении клетчатки является возмож­ность создания проточно-промывных систем при помощи нескольких трубок. Мы использовали от 2 до 7 дренажей (рис. 54).

Детальную оценку распространенности процесса после дренирования дает рентгенологическая фистулография, которая определяет характер лечения (рис. 55, 56). Она позволяет выявить секвестры, если данные УЗИ неубедительны. Так, в анализируемой группе 8 больных при помощи фистулографии обнаружены неоднородные структуры в проекции зате­ка — отторгнувшиеся участки некротизированной клетчатки. Данные же эхотомографии были весьма неубедительными.

Дренирование затеков обеспечивает отток гноя с детритом. Адекват­ная декомпрессия и направленное антибактериальное лечение (после получения результатов посева содержимого затеков) на фоне интенсивной общей терапии способствуют восстановлению региональной микроцир­куляции вокруг очагов.

Рис. 54. Схема дренирования затеков по ходу толстой кишки на фоне пан-креонекроза

Одним из основных факторов, определяющих эффективность лечеб­ных манипуляций, является обнаружение и удаление нежизнеспособных тканей. Следует подчеркнуть, что отрицательным моментом щадящей санации является невозможность сразу же установить дренажи большого диаметра из-за особенностей конструкции пункционных датчиков ульт­развуковых приборов. Поэтому на следующем этапе лечения, начиная с 3-5 суток, проводится бужирование дренажных каналов. Установление трубок большого диаметра после этого создает благоприятные условия для видеоскопической секвестр- и некрэктомии. При помощи холедохо-скопа и операционного лапароскопа производится последовательное уда­ление свободно лежащих секвестров. Насильственное извлечение омерт­вевшей клетчатки приводит к кровотечению и ятрогенному поврежде­нию рядом лежащих анатомических структур. Видеоскопическая санация произведена в 25 случаях. При этом каждому пациенту выполнено от 2 до 7 процедур. В процессе санации осуществляется визуальный контроль за эффективностью мероприятий и правильностью установки дренажей для последующей проточно-промывной санации.

Сложившийся сегодня лечебный алгоритм позволяет нам в большин­стве случаев отказаться при забрюшинной флегмоне от оперативного ле­чения. С нашей точки зрения, операция показана лишь в тех случаях, когда не представляется возможным достичь адекватной санации затеков. В послеоперационном периоде после дренирования клетчаточных про­странств также приемлем вариант эндоскопических санаций (через свищевые ходы и оментобурсостому) — 8 наблюдений. Подобный щадящий подход дает возможность значительно уменьшить травматичность лече­ния, что легче переносится больными и существенно отражается на результатах.

Рассматривая результаты лечения забрюшинных флегмон, мы сочли необходимым сравнить различные группы больных по характеру и числу осложнений (табл. 28).

Таблица 28. Результаты лечения забрюшинной панкреатической флегмоны

Осложнения в процессе лечения	Число больных
	«Открытое» ведение (п=13)	Запланирован­ные реоперации (п=31)	Щадящее лечение (п=60)
Кровотечение	6 (46,2%)	14(45,2%)	5 (8,3%)
Панкреатические свищи	4 (30,8%) наружные	10(32,3%) наружные	15(25%) наружные
Кишечные свищи	4 (30,8%) наружные	11 (35,5%) наружные	10(16,7%) внутренние
Вентральная грыжа	4	16	—
Летальность	9 (69,2%)	15(48,4%)	23 (38,3%)

При пункционных вмешательствах значительно сокращается частота наружных аррозивных кровотечений и кишечных свищей. Лишь одна больная после чрескожного дренирования и видеоскопической санации оперирована по поводу кровотечения из аррозированной селезеночной артерии.

Кишечные и панкреатические свищи (рис. 57), как и при лечении осумкованных гнойников, были внутренними, в отличие от оперирован­ных больных. В этой группе не было и вентральных грыж, которые среди оперированных наблюдались в 20 случаях (45,5%).

При рассмотрении цифр летальности обращает на себя внимание раз- ница данного показателя в группе неоперированных и подвергнутых санации при помощи операции, в том числе реоперации. Неудачи в груп- пе пациентов, которым была проведена щадящая санация, связаны с не- удовлетворительной компенсацией нарушений белкового и водно-элек­тролитного баланса. На это указывает свободные от гноя и секвестров по-1 лости затеков у 17 пациентов из 23 умерших (73,9%). В последней группе больных, леченных по отработанной схеме с применением адекватной за-1 местительной терапии, отмечено улучшение результатов, что позволяет надеяться на дальнейшее снижение летальности. В эту группу входило! 25 больных, из них умерло 8 (32%). Данный показатель, как и при осумко-| ванных процессах, можно расценивать весьма обнадеживающим.

В качестве иллюстрации эффективности разработанного комплексно­го лечения больных с забрюшинными флегмонами приводим два клини­ческих наблюдения.

Больной Ж., 39лет, переведен в нашу клинику 19.07.2000 г. (и.б. № 23585) из другого лечебного учреждения, где лечился по поводу геморрагического панкрео-некроза, через 2 недели с момента заболевания. При поступлении у пациента отмечаются повышение температуры тела до 38°С, боли в животе. Палъпа-торно в левой половине брюшной полости определяется инфильтрат больших размеров. При экстренно проведенном ультразвуковом исследовании выявлены признаки геморрагического панкреонекроза с узким эхонегативным образовани­ем по ходу левого параколического пространства. При диагностической пунк­ции из забрюшинной клетчатки гноя не получено. Начата комплексная консер­вативная терапия. 26.07 произведено дренирование жидкостного образования забрюшинной клетчатки слева под контролем ультразвука. При фистулографии диагностирован параколическип затек вдоль всей нисходящей ободочной кишки 8х30см (рис. 58). В полость гнойника введен дополнительный дренаж для создания проточно-промывной системы. На 5-е, 8-е и 9-е сутки производилось последовательное бужирование свищевых каналов. 21.08, 28.08, 31 08 и 06 09 больному произведена оментобурсоскопия с извлечением большого количества секвестров и санацией забрюшинного затека. В процессе лечения течение забо­левания осложнилось нижнедолевой пневмонией слева и гидротораксом Производилась пункция левой плевральной полости под контролем ультразвука с хо­рошим лечебным эффектом. 13.10удалены дренажи из забрюгиинной клетчат­ки после подтверждения факта спадения полостей при контрольных УЗИ и фистулографии (рис. 59). Больной выписан из стационара в удовлетвори­тельном состоянии.

Больной Л., 23 лет, и.б. №2101, госпитализирован в стационар 16.10.2000 г. в экстренном порядке с клинической картиной острого панкреатита, панкреа-тогенного перитонита. При ультразвуковом исследовании диагностирован геморрагический панкреонекроз; признаки билиарной гипертензии отсутство­вали; в брюшной полости значительное количество жидкости. При лапароско­пии в брюшной полости обнаружено большое количество геморрагического вы­пота. Произведена санация и дренирование пятью дренажами для проведения перитонеального диализа. В тот же день произведена аспирация панкреатиче­ского сока при лечебно-диагностической дуоденоскопии.

Начата консервативная терапия в реанимационном отделении. В комплекс лечения включены 5-фу (внутриаортально) и цефалоспорины III поколения. 24.10 на фоне клинико-лабораторных признаков интоксикации выявлено жидкостное образование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, которое дренировано под контролем ультразвука двумя дренажами. Полу­чен вязкий детрит. При фистулографии оценено распространение гнойного процесса по забрюшинной клетчатке (рис. 60). Выявлено обширное пора­жение. 31.10 проведено бужирование дренажных каналов ввиду наличия вяз­кого отделяемого в дренаже.

На фоне комплексного лечения 22.11 и 25.11 произведена оментобурсостомия с извлечением секвестров и санацией полости, имеющей неправильную форму со множеством отрогов. 17.11 при контрольной фистулографии выявлены при­знаки внутреннего тонкокшиечного свища. Продолжено фракционное промы­вание дренируемой полости.

По данным динамического УЗИ и фистулографии, полость значительно уменьшилась в размерах. 8.12 больной в удовлетворительном состоянии выпи­сан из стационара на амбулаторное долечивание с дренажом в остаточной по­лости. Дренаж удален амбулаторно.

В заключение следует отметить, что щадящие методы лечения гной­ных осложнений панкреонекроза заслуживают внимания практических врачей. Сугубо консервативный подход к ведению больных в фазе токсемии, а также усовершенствованную технику пункционных вмешательств можно рассматривать как один из вариантов лечения больных, который, наряду с оперативными методами санации, может быть широко исполь­зован в повседневной работе хирургических стационаров.

Таким образом, при малейшем подозрении на формирование гной­но-некротических очагов на фоне панкреонекроза необходима неза­медлительная ультразвуковая верификация процесса при помощи контактного сканирования и тонкоигольной пункции. При осумкованном гнойном очаге объемом менее 50 мл (получены детрит и гной) оправдано применение тонкоигольных пункций. При очагах большего объема и при рецидиве гнойного процесса после пункции следует прибегнуть к дренированию жидкостного образования. Если осуществить этапную санацию малоинвазивным способом не­возможно, альтернативы операции нет. После установления дре­нажа (дренажей) показана фистулография, помогающая уточнить топографию процесса и распространенность поражения. При флегмоне, а также при осумкованных очагах большого объема и неправильной формы улучшение санационного эффекта можно достичь путем создания проточно-промывных систем, то есть

установления нескольких дренажей пункционным способом. При се­квестрации клетчатки требуется ее удаление. Для некр- и секве-стрэктомии свищевые ходы необходимо бужировать с последующим использованием эндоскопа. Если осуществить данный этап по ка­ким-либо причинам неудается, больного следует оперировать. Видеоскопическая санация дает весьма обнадеживающие резуль­таты и у оперированных больных: в послеоперационном периоде через оментобурсостому или дренажные каналы можно осуществ­лять лечебно-диагностические процедуры.

Малоинвазивное пункционное лечение уже сегодня практически полностью может вытеснить традиционные хирургические опе­рации при осумкованных гнойных процессах. Что же касается пункционного лечения забрюшинных флегмон, то, с нашей точки зрения, это весьма перспективный метод, не ухудшающий резуль­таты лечения, а даже улучшающий их и позволяющий практиче­ски полностью отказаться от люмбо- и лапаротомий.