4.2.3. Фаза гнойных осложнений

Этиопатогенез, статистика

Вторичная инфекция возникает у 5% больных с деструктивным пан­креатитом, летальность достигает 80% (S.A. McSlave et. al., 1986).

Как показывает ретроспективный анализ, проведенный нами, гной­ные осложнения в большинстве случаев развиваются при тотальном и субтотальном поражении паренхимы поджелудочной железы (96%), чаще при геморрагическом панкреонекрозе. Причина — выход фермен­тов в сальниковую сумку и парапанкреатическую клетчатку в результате некроза паренхимы поджелудочной железы и выводных протоков.

Соотношение мужчин и женщин в возрасте от 17 до 91 года с гнойны­ми осложнениями панкреонекроза составляет 2,5 : 1,0; пик осложнений приходится на возраст 40-50 лет. СР. Shi. et al. (1984) обращают внимание на множественные абсцессы поджелудочной железы, которые могут про­рываться в брюшную полость (30%) или вызывать аррозивное кровоте­чение, компрессионные осложнения. S.P. Kaushik et al. (1984) наблюдали абсцедирование при остром панкреатите в 2,5% случаев.

Клинические признаки гнойных осложнений чаще появляются в сро­ки от 10 до 22 дней с момента заболевания. Отмечено, что они чаще на­блюдаются при позднем поступлении больных, а также при недостаточно интенсивном медикаментозном лечении в фазе токсемии. Роль раннего профилактического применения антибиотиков наглядно демонстрируют следующие цифры: у больных, получавших интенсивную антибиотико-терапию, ферментативно-геморрагический оментобурсит возник в 11,5% случаев, а при позднем применении антибиотиков гнойные осложнения наблюдаются в 46% случаев.

По генезу гнойные осложнения делятся на первичные (эндогенные), когда присоединяется аутоинфекция, и вторичные (экзогенные), при ко­торых внедрение инфекции связано с хирургическим вмешательством (дренирование брюшной полости).

Инфицирование брюшной полости с развитием гнойных осложнений практически наступает во всех случаях ранних операций в фазе токсемии или ремиссии. Вскрытие и дренирование сальниковой сумки, клетчаточ-ных пространств всегда приводит к инфицированию некротизированных тканей и превращению серозного экссудата в гнойный.

Наибольшую опасность в третьей фазе заболевания представляют об­ширные гнойные поражения забрюшинной клетчатки, особенно имеющие тенденцию к распространению вплоть до малого таза. Такие обширные по­ражения клетчаточных пространств наблюдаются практически у всех боль­ных с геморрагическим панкреонекрозом, переживших фазу токсемии, и у 84% больных с распространенным жировым панкреонекрозом.

Неограниченные поражения забрюшинной клетчатки с прогностиче­ской точки зрения наименее благоприятны. Лучшие результаты лечения можно ожидать при отграниченных гнойниках, имеющих сформированную капсулу.

Перитонит в третьей фазе заболевания носит гнойный характер; он возникает в результате прорыва гнойника забрюшинной клетчатки или сальниковой сумки в брюшную полость. В третьей фазе в 3,5 раза увели­чивается число больных с поражением внутренних органов (тотальный поливисцерит). При этом поражение легких наблюдается в 64% случаев, печени — 60%, почек — 63%. Степень вовлечения органов зависит от ха­рактера процесса в клетчатке и его распространенности по клетчаточным пространствам. Так, при серозном парапанкреатите (некроз и серозное пропитывание клетчатки) поливисцерит выявлен у 47% больных.

Клинические проявления

Специфических симптомов при гнойных осложнениях нет. Наиболее частыми проявлениями являются боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, вздутие живот, инфильтрат в эпигастральной области, повышение температуры выше 38°. В ряде случаев в начале заболевания отмечается диабетический кетоацидоз, возможно кровотечение в желучно-кишечный тракт.

Характерным симптомом для третьей фазы следует считать появление резорбтивной лихорадки у всех больных и возникновение или увеличе­ние инфильтрата в эпигастральной области (постнекротического) у 66% больных. Инфильтрат может увеличиваться постепенно или достаточно быстро. Контуры его ровные, консистенция плотноэластическая, пальпа­ция его болезненна. Распространение воспаления на забрюшинную клет­чатку приводит к появлению отека в поясничной области. Прорыв гной-пика в брюшную полость сопровождается картиной перитонита. Вовле­чение в инфильтрат головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха приводит к увеличению желчного пузыря и появлению желтухи различной интенсивности.

Формирование больших гнойников в брюшной полости ведет к гной­ному истощению: как правило, по вечерам возникают ознобы, снижается аппетит, отмечается выраженная потеря массы тела.

Нарушается функция толстой кишки (динамическая непроходимость кишечника при вовлечении брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки); возможны поносы.

При гнойном панкреатите в редких случаях (не более 1%) может воз­никнуть поражение ободочной кишки. J.C. Rusell et al. (1983), J.S. Kukora (1985), J.L. Bouillot et al. (1989) связывают осложнение как с непосредствен­ным поражением прилежащих к зоне некроза участков кишки, так и нарушением кровообращения в кишечной стенке при распространении про­цесса по забрюшинной клетчатке. Авторы наблюдали 15 подобных боль­ных, которым наряду с некрэктомией и панкреатэктомией одномоментно пришлось произвести резекцию ободочной кишки, завершившуюся у 8 больных колостомией и у 5 — межкишечным анастомозом. Летальность при подобных комбинированных операциях составляет 53%. Cougard et al. (1988) наблюдали осложнения со стороны толстой кишки у 4 больных. Во всех случаях гнойный панкреатит осложнился свищами ободочной кишки, которые закрылись после консервативной терапии. P. Gulla et al. (1983) на­блюдали у 3% больных острую непроходимость кишечника, обусловлен­ную спаянием петли тонкой кишки с нижним краем поджелудочной желе­зы. Подобное осложнение требует дифференциальной диагностики между механической и динамической непроходимостью. Кульминацией гнойных осложнений следует считать развитие стафилококкового сепсиса и септи-копиемии (гнойный менингит, офтальмит, медиастинит), которые отме­чаются у 1% больных.

Постнекротические свищи

Свищи развиваются, как правило, после хирургического лечения (тра­диционных вмешательств и пункционной санации) гнойного панкреати­та, при дренировании сальниковой сумки. Они могут быть как внутрен­ними, так и наружными. Так, после операции по поводу абсцессов и за-брюшинных флегмон наружные кишечные свищи формируются соответственно в 9,1 и 32,3% случаев, после чрескожного пункционного дренирования — лишь в 2,2 и 16,7% случаев. Причем они никогда не со­провождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются внутренними и обнаруживаются только при фистулографии. Почти у 7₃ больных в послеоперационном периоде наблюдаются панкреа­тические свищи. При пункционной санации подобное осложнение диаг­ностируется у каждого 4—5-го больного.

Реже диагностируются внутренние желудочные и желчные свищи (2,3%). Внутренние свищи возникают в результате прорыва гнойного со­держимого в окружающие полые органы, однако чаще они возникают вследствие оперативных вмешательств, длительного дренирования и тампонады сальниковой сумки и клетчатки.

Обычно на фоне тяжелой гнойной интоксикации после перенесенной операции в ране появляется желудочное или кишечное содержимое, по­вязка обильно промокает. Отделяемое из поджелудочной железы, двена­дцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки быстро приво­дит к обширной мацерации кожи. Кожа сравнительно мало страдает при толстокишечных свищах.

В прогностическом плане наиболее неблагоприятны свищи двенадца­типерстной и верхних отделов тонкой кишки, при которых происходит декомпенсируемая потеря жидкости и электролитов.

Остальные виды свищей протекают более благоприятно. Желчные, же­лудочные, толстокишечные свищи (за исключением губовидных) склонны к самопроизвольному закрытию. Панкреатические свищи, сформировав­шиеся после лапаро- и люмботомий, как правило, требуют хирургического икрытия. Однако они не являются истощающими, поэтому хирургиче­ское лечение может быть отложено до восстановления сил у больного. Сви­щи, возникшие после пункционной санации, закрываются самостоятельно либо после медикаментозной терапии. Мы наблюдали 5 больных с бронхо-панкреатическими свищами. У них отмечалось выделение большого коли­чества содержимого при кашле. Диагноз был подтвержден бронхографией.

Аррозивные кровотечения

А.С. Waltman et al. (1986) описали аррозивные кровотечения у 12 больных с панкреонекрозом. Аррозивные кровотечения могут быть как внут­ренними, так и наружными. Внутренние кровотечения происходят в полость кисты или желудочно-кишечный тракт, наружные — в после­операционную рану. Наружные кровотечения возникают после вскрытия и дренирования сальниковой сумки, клетчаточных пространств. Их источником являются, как правило, крупные сосуды: селезеночная артерия и пена, воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия, левая же­лудочная артерия. Реже наблюдаются кровотечения из мелких артерий. Следует также помнить о возможности кровотечения из острых язв, эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у резко ослабленных больных на фоне гнойной интоксикации (по данным разных авторов, от К4% до 13%). Подобные кровотечения также могут иногда носить профузный характер и приводить к гибели больного.

Наконец, кровотечение может возникнуть из ложной кисты поджелу­дочной железы, которое, по литературным данным, наблюдается в 5,5% случаев (Лащевкер В.М., 1981), Источником кровотечения в этих случаях служит артерия или вена; реже несколько мелких сосудов. Кровь излива­ется в полость кисты, в свободную брюшную полость, забрюшинное про­странство или в рядом расположенный полый орган. Е.М. Благитко (1985) наблюдал данное осложнение у 17,3% больных с ложными кистами под­желудочной железы.

Кровотечение возникает, как правило, внезапно; реже отмечается уме­ренное промокание кровью повязки. Наружные кровотечения проявля­ются внезапным выделением больших количеств крови в рану, причем источник кровотечения определить не удается. Аррозивные кровотече­ния сопровождаются катастрофическим нарушением гемодинамики: падением АД, тахикардией, снижением ОЦК. Часто кровотечения носят по­вторный характер. Массивные кровопотери приводят к тяжелому состоя­нию больных (адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия). Прогноз при профузных аррозивных кровотечениях всегда серьезен. Иногда хирург не успевает оказать помощь больному. Летальный исход может наступить также в результате повторных кровотечений, после, ка­залось бы, удачной остановки первого кровотечения.

По нашим данным, наружное кровотечение после операции по поводу абсцессов сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны диагностирует­ся соответственно в 8,1 и 45,2% случаев. После пункционной санации про­цент осложнения значительно ниже— соответственно 1,6 и 8,3%. За по­следний двадцатилетний период наружное кровотечение выявлено у 36 больных.

Острые постнекротические кисты

По данным Е. Colhoun et al. (1984), панкреонекроз в 11-18% случаев со­провождается образованием псевдокист. Самопроизвольное излечение кисты может наступить в 8-20% случаев в первые 6 недель после ее фор­мирования в результате прорыва в полый орган. Кисты, существующие сроком более 6 недель, дают до 75% различных осложнений.

Киста обычно хорошо пальпируется в эпигастральной области или в левом подреберье. При пальпации поверхность ее гладкая. Разрыв кис­ты приводит к картине разлитого перитонита.

При антибактериальной терапии формируется псевдокиста с толстой стенкой. В этих случаях признаки гнойной интоксикации отсутствуют.

При наличии в полости кисты гнойного содержимого и секвестров в клинической картине имеются все признаки гнойной интоксикации: по­вышенная температура тела, озноб, тахикардия. При пальпации в эпига­стральной области определяется плотное округлое образование, которое может постепенно увеличиваться в размерах. Если содержимым кисты является панкреатический сок, то признаки гнойной интоксикации отсут­ствуют. Такая киста может быть случайной находкой и обнаруживаться при пальпации живота (в эпигастральной области определяется гладкое плотное, несмещаемое образование различных размеров). В редких слу­чаях возможно обратное развитие кисты: она постепенно уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. Иногда приходится прибе­гать к пункции кисты или хирургическому вмешательству.