7.2.2. Техника эпст

Общие правила выполнения ЭПСТ при остром панкреатите в основ­ном сходны с таковыми при желчнокаменной болезни и стенозе БДС, но имеют некоторые особенности.

При остром панкреатите необходимость в ЭПСТ как в экстренном мероприятии появляется лишь при наличии соответствующих клинико-ла-бораторных, ультразвуковых и эндоскопических данных. Отсутствие детальной информации о состоянии дистального отдела холедоха осложняет процедуру, поскольку при плановой ЭПСТ вопрос о размерах рассечения БДС решается главным образом на основании рентгенологических дан­ных — ретроградной холангиопанкреатографии. Длина разреза диктует­ся в этих случаях степенью расширения желчных и панкреатических протоков, размерами и количеством конкрементов, протяженностью стеноза БДС. До настоящего времени все еще сохраняется настороженность прак­тических врачей в отношении проведения при остром панкреатите (в фазу токсемии) ретроградной панкреатохолангиографии из-за воз­можного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе.

ЭПСТ при остром панкреатите в отличие от плановых процедур пре­следует иную цель, а именно — проведение неотложной декомпрессии панкреатических и желчных протоков. Поэтому задача эндоскописта — сразу же получить нужный результат. В дальнейшем после стихания ост­рых явлений может возникнуть необходимость в повторных вмешатель­ствах на основании полного обследования.

При экстренной ЭПСТ для определения размеров рассечения БДС ис­пользуют следующие ориентиры: размеры сосочка, его ампулы, высту­пающей в просвет двенадцатиперстной кишки. Правильная оценка этих пнатомических образований позволяет избежать перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мы рекомендуем ограничить объем ЭПСТ размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, включая еще 2—3 мм по ходу стенки кишки. Указанные ориентиры для выполнения ЭПСТ; до миниму­ма снижают опасность ретродуоденальной перфорации, кровотечения н в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиар-пой системы.

На практике ориентиром, ограничивающим объем рассечения БДС, является поперечная складка слизистой над ним, выраженная в 92% слу­чаев. Нередко эта складка прикрывает БДС, что несколько осложняет вы­полнение ЭПСТ и требует дополнительных технических приемов.

Проведение ЭПСТ значительно упрощается при расширении про­дольной складки двенадцатиперстной кишки в результате остро возник­шей обтурации БДС конкрементами или сочетания стеноза с воспали­тельными изменениями сосочка. При расширении продольной складки облегчается катетеризация БДС и введение инструмента для ЭПСТ; уменьшается риск ретродуоденальной перфорации, так как рассечение продольной складки, являющейся общей стенкой двенадцатиперстной кишки и холедоха, не представляет опасности, несмотря на большие (до .'.-2,5 см) размеры разреза.

Объективная оценка адекватности ЭПСТ возможна сразу во время имешательства. При обтурации устья БДС желчными камнями или при острых воспалительных изменениях сосочка уже на первых этапах рассечения сфинктера отмечается обильное поступление желчи и панкреати­ческого секрета в двенадцатиперстную кишку, нередко с примесью крош-ковидных масс, мелких конкрементов, слизи, фибрина и гноя.

Необходимо максимально уменьшить травматичность вмешательства, поскольку грубые минипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформа­ции его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатиче­ского протока. Подобные изменения нередко служат причиной обостре­ния панкреатита после ЭПСТ, проведенной в плановом порядке. Особое внимание должно уделяться правильному расположению диатермиче­ской петли и точному направлению линии рассечения тканей БДС. В за­висимости от массы рассекаемых тканей следует выбирать оптимальный режим силы электротока. Необходимо использовать силу тока, достаточ­ную для свободного рассечения тканей без развития обширных зон коагу-ляционного некроза и отека окружающих тканей, но обеспечивающую достаточный гемостатический эффект для предотвращения кровотече­ния. Повторные коагуляции значительно увеличивают травматичность процедуры и снижают ее лечебный эффект.

В этих случаях целесообразно дополнять ЭПСТ наружным дренирова­нием вирзунгова протока. Для выполнения ЭПСТ использовались режимы «резания» с силой тока от 2,5 до 4,0 по регулировочной шкале стандартно­го диатермокоагулятора фирмы «Olympus» (Япония). Необходимо полу­чить достаточной длины разрез при минимальном количестве повторных включений электрокоагулятора. Этот прием повышает риск возникнове­ния кровотечения, но значительно снижает травматичность процедуры, уменьшает зону коагуляционного некроза. Выполнение папиллотомии требует аккуратности, высокой квалификации эндоскописта, значитель­ного опыта вмешательств на БДС в плановом порядке.

При остром панкреатите в подавляющем большинстве случаев прихо­дится прибегать к атипичным способам рассечения БДС. 103 больным из 498 удалось ввести папиллотом в ампулу БДС только после рассечения устья сосочка. В ряде случаев приходилось использовать инструменты со специальной конструкцией режущей части петли, что позволяло произ- водить рассечение БДС лишь при прикосновении к ее тканям, без погру­жения в просвет ампулы.