7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии

Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата) развивается на фоне медикаментозного лечения панкреонекроза после подавления пан­креатической секреции, ликвидации болевого синдрома, уменьшения клинических признаков интоксикации и улучшения лабораторных пока­зателей. За последние годы в клинике находилось 583 пациента с постнек­ротическим инфильтратом.

В большинстве наблюдений (359 больных — 61,6%) инфильтрат сформировался на фоне жирового панкреонекроза. Геморрагическая форма аутолиза поджелудочной железы предшествовала инфильтратив-ному процессу у 224 больных (38,4%). Во всех случаях были подтвержде­ны инструментально обширные формы панкреонекроза (тотальный и субтотальный).

Фаза ремиссии наступала не ранее 7-12-го дня от начала лечения боль­ных и имела различную продолжительность (3-4 недели) в зависимости от обширности некротического процесса и эффективности проводимой терапии (табл. 18).

Клинические и инструментальные признаки осложнения отмечены к 12-му дню нахождения в стационаре у 554 больных из 583 (95,03%).

Как показал анализ клинического материала, фаза постнекротическо­го инфильтрата выявляется у пациентов в основном тогда, когда лечение токсемии начинается несвоевременно (при позднем обращении больных за помощью и при нарушениях принципов терапии), проводится не в требующемся объеме, в том числе после лапаротомий в асептической стадии некроза поджелудочной железы (табл. 19).

Постнекротический инфильтрат представляет собой конгломерат из увеличенной поджелудочной железы с очагами некроза, желудочно-обо-ппчной связки, большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки. В образовании инфильтрата принимают участие воспаленная стенка желудка и поперечной ободочной кишки. При геморрагическом некрозе в основном наблюдаются обширные забрюшинные инфильтра­ты с имбибицией и очагами некроза в забрюшинной клетчатке (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994).

В фазе ремиссии панкреонекроза большое клиническое значение име­ет уточненная диагностика, помогающая в выборе объема и интенсифи­кации мероприятий.

Традиционно применяемые лабораторные тесты, рентгенологические методики, такие как обзорная рентгенография брюшной полости, груд­ной клетки, а также контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, не позволяют получить объективную информацию о состоянии поджелудочной железы и клетчаточных пространств. Косвенные же сим­птомы гнойного процесса (гидроторакс, ателектазы легких, парез кишеч­ника, изменение топографии желудка и двенадцатиперстной кишки) не позволяют принять конкретного тактического решения с определением объема поражения и характера предстоящих санационных мероприятий. Как показывает опыт, сегодня нельзя считать полноценным ведение больных без применения высокоинформативных способов сканирова­ния — ультразвуковой, рентгенологической и магнитно-резонансной то­мографии (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буянов В.М. и соавт., 1991; Михай-лусов СВ., 1998; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994). В качестве иллюстрации приводим два наблюдения.

БолънойК, 42лет (и.б.2837), госпитализирован в стационар с клинической картиной острого панкреатита. Из анамнеза известно, что ухудшение со­стояния наступило 3 дня назад после злоупотребления алкоголем. Ранее подоб­ных явлений не было. При поступлении выраженный болевой синдром в верхней половине живота, неукротимая рвота. Состояние больного тяжелое. Амилаза крови — 560г/л ч (норма30г/л ч поКаравею). Пациент нормостенического те'лосложения. Сразу при поступлении выполнена лапароскопия, при которой выявлены бляшки стеатонекроза и желтоватый выпот во всех отделах живота, Брюшная полость дренирована для проведения в последующем перитонеального диализа. Пациент госпитализирован в реанимационное отделение, где начато проведение комплексной терапии (инфузионное лечение, внутриаортально» введение 5-фу, антибиотиков— полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. На 6-е сутки пациент переведен в хирургическое отделение. С 7-х суток отмечено повышений температуры тела до 37,8-38"С, лейкоцитоз, а с 13-го дня пребывания вклини* ке пальпаторно определили инфильтрат в верхней половине живота и влевоЩ подреберье. Продолжена антибактериальная терапия с применением цефало$ поринов. К 19-му дню появились явления гастростаза. Лихорадка сохранялась Рентгенологически на 17-е сутки верифицирован левосторонний гидроторакс Ввиду отрицательной динамики в состоянии больного на21-есутки произведу на лапаротомия, при которой выявлен выраженный инфильтративный процесс с вовлечением желудка, поперечной ободочной кишки, большого сальниЩ мезоколон. При попытке разделения инфильтрата возникло кровотечен

При ревизии гнойников в инфильтрате не выявлено. Операция закончена дрени­рованием и тампонированием сальниковой сумки. Послеоперационный период протекал тяжело. Дважды пациент повторно оперирован по поводу кровотече­ния. На фоне продолжающегося лечения состояние больного стабилизировалось. Рана заживала вторичным натяжением. Больной выписан из стационара на 43-и сутки.

Данное наблюдение иллюстрирует возможность ошибки в выборе тактики ведения больного в стадии ремиссии панкреонекроза. Несмотря на манифестирующие клинические проявления процесса, следовало бы более настойчиво продолжить диагностический поиск, идентифициро-нать либо отвергнуть наличие гнойных очагов, что во многом бы измени­ло подход к ведению пациента и прежде всего позволило бы отказаться от неоправданной лапаротомии.

Больная У., 63 лет (и.б. 17592), госпитализирована в стационар с жалобами на сильные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную об-пасть, рвоту, не приносящую облегчения. Давность заболевания — 3 дня. Ухуд­шение состояния отмечает после приема жирной пищи. Ранее в стационаре не лечилась, не обследовалась. При поступлении в клинику состояние больной сред­ней тяжести. При ультразвуковом исследовании диагностирован жировой панкреонекроз, патологии со стороны билиарного тракта и жидкости в брюшной полости не выявлено. Начато комплексное консервативное лечение в условиях отделения реанимации, включающее эндоскопическую аспирацию панкреати­ческого сока, инфузионное лечение, внутриаортальное введение 5-фу, примене­ние цефалоспоринов. На 12-е сутки пальпаторно выявляется инфильтрат в тигастральной области, отмечено повьпиение температуры тела до 38°С, пепкоцитоз. При динамических ультразвуковых исследованиях на 12—13-е су­тки подтвержден инфильтрат сальниковой сумки. На 15-е сутки обнаружены юны разряжении в инфильтрате. Незамедлительно произведена тонкоиголь­ная пункция подозрительных на гнойные очаги зон под контролем ультразвука при помощи игл Хиба. При первичной манипуляции получено 15мл мутной жид­кости без запаха. При посеве микрофлоры не выявлено. На фоне сохраняющихся илинико-инструментальных признаков инфильтрата на 26-е сутки произве­дена повторная пункция инфильтрата. Отделяемого не получено. Продолжена 1штибактериальная терапия с использованием тиенама. На фоне лечения со-i тояние больной улучшилось. На 32-е сутки пациентка выписана из стациона­ра в удовлетворительном состоянии.

Данный клинический случай показал практическую ценность уточ­ненной инструментальной диагностики с использованием эхотомогра-фии. Аргументированное отрицание нагноения инфильтрата дало воз­можность обоснованно продолжить консервативную терапию, что по-шолило получить желаемый результат.

Учитывая материальные затраты, с нашей точки зрения, для уточнен­ной диагностики гнойных осложнений панкреонекроза следует шире ис­пользовать эхотомографию.

На этапе, когда в клинике не было возможности широко использовать лечебно-диагностические возможности эхотомографии, применялась консервативная тактика, основу которой составляла антибактериальная терапия (в основном полусинтетические пенициллины, аминогликози-ды). По мере совершенствования схемы обследования при круглосуточно работающей ультразвуковой хирургической службе стали шире исполь­зоваться атибиотики широкого спектра действия, и, наконец, была вне­дрена уточненная диагностика инфильтрата с включением в комплекс терапии современных препаратов .Как показывает анализ клинического материала, широкое примене­ние ультразвукового исследования позволило значительно сократить количество больных, подвергнутых неоправданным оперативным вме­шательствам в фазе ремиссии. Внедрение в повседневную работу тон­коигольных пункций для уточненного обследования пациентов практически исключает вероятность тактических ошибок в процессе лечения инфильтрата.

В настоящее время большинство хирургов солидарны во мнении о главенствующей роли антибактериальных препаратов в лечении пан­креатического инфильтрата. Несмотря на то, что присоединение вторич­ной инфекции к дегенеративным процессам, по нашим данным, про­изошло у 114 больных из 583 (19,6%), все же дальнейшее совершенствова­ние лечебных консервативных программ можно считать весьма перспективным. Как видно из таблицы 20, при использовании современ­ных антибактериальных препаратов широкого спектра действия количе­ство случаев нагноения инфильтрата снижается.

Таким образом, ведение больных в фазе ремиссии панкреонекроза должно быть сугубо консервативным. При этом основным компо­нентом терапии следует считать антибиотики широкого спек­тра действия (цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны). В процессе лечения доступное высокоинформативное ультразву­ковое исследование оказывает несравнимую помощь в оценке со­стояния ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Кроме того, уточненной диагностике способствуют тонкоигольные направленные пункции под визуальным ультра­звуковым контролем. Их использование практически исключает вероятность тактических ошибок при подозрении на нагноение инфильтрата.