8.6. Операции в фазе гнойных осложнений

Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия, секвестрэктомия.

8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты

Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке, реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.

Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты саль­никовой сумки. Неотложным показанием к операции является перфора­ция кисты в свободную брюшную полость, кровотечение в полость кис­ты, сдавление полых органов, нарастающая гнойная интоксикация.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и желч­ных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживает­ся по выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры удаляют тупым путем. Про­мывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин, димексид и др.).

Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов час­тично ушивают.

Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточ­ным ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в по­лость кисты, желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа вы­водят в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушива­ют. Через дренажи осуществляется проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к активной аспи­рации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости; обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как прекращает­ся выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели крови.

В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная, поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.

Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и заставляет прибегать к наружному дренажу. При хо­рошо отграниченной стенке гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.

8.6.2. Некрэктомия

Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и более с момента начала заболевания.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину за­легания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения пара-панкреатической клетчатки.

По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и пальпаторно определяют наличие очагов некроза.

Если они имеются, операция включает следующие этапы:

• разрез брюшины над очагом некроза;

• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;

• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промывани­ем полости антисептиком;

• дренирование очага некроза.

При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с последующим дренажом.

При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществ­ляют следующие мероприятия:

• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;

• удаление некротических масс из всех очагов;

• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими дренажами;

При небольшом участке некроза после удаления некротических тка­ней полость может быть тампонирована прядью большого сальника.

Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.

Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлече­нием парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.

Определение границ живой и некротизированной ткани железы и пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.

Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и ре­зультатам посева удаленных тканей.