8.7. Пункция гнойников под контролем узи

Как показывает анализ последних 20 лет, в клинику ежегодно госпита­лизируется от 200 до 350 больных с различными формами острого пан­креатита. Из них практически у каждого третьего больного выявляется панкреонекроз.

В последние годы наметилась тенденция к снижению летальности в фазе токсемии и значительное увеличение числа пациентов с гнойными осложнениями панкреонекроза. Это заставляет разрабатывать новые и совершенствовать традиционные способы санации гнойных очагов.

Вероятные причины развития гнойных процессов у больных с пан-креонекрозом представлены в таблице 21.

Таблица 21. Причины формирования гнойных осложнений панкреонекроза

1. Обширное поражение поджелудочной железы. Более % наблюдений

2. Позднее обращение больных в клинику — 38,2%

3. Запоздалое проведение комплексного лечения — 26,2%

4. Неполноценное медикаментозное лечение, экономические проблемы — 1,1%

5. Пожилой возраст и другая соматическая патология у больных — 2,8%

Многолетний опыт ведения больных с панкреонекрозом показал, что риск нагноения ткани поджелудочной железы и клетчаточных про­странств значительно выше при обширном некротическом процессе. Широкое применение высокоинформативных диагностических методов исследования позволяет достоверно оценивать объем поражения забрю-шинной клетчатки и сальниковой сумки.

За последние семь лет резко возросло число пациентов с субтоталь­ным и тотальным панкреонекрозом. Если в конце 80-х и в начале 90-х го­дов этот тяжелый процесс выявлялся почти в половине наблюдений, то к концу столетия он стал верифицироваться практически у 9 из 10 боль­ных. Тщательное динамическое наблюдение за ними позволяет утвер­ждать, что именно эти пациенты входят в группу повышенного риска развития гнойных осложнений.

Конечно же, риск формирования гнойных осложнений повышается при позднем обращении больных за помощью, при запоздалом проведе­нии комплексного лечения, что согласуется с данными литературы (Бри-скин К.С. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 1986; Кадощук Ю.Т. 1989; Кубышкин В.А. и соавт., 1987; Лищенко А.Н. 1993; Нестеренко Ю.А. и со­авт., 1998; Шалимов С.А. и соавт., 1990). Анализ анамнестических данных позволил отметить, что гнойные осложнения развились у 100 пациентов из 387 (25,8%), госпитализированных позднее третьих суток от начала за­болевания. Существенную роль играет адекватность терапии и матери­альное обеспечение (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 2000; Aranda E. et al., 1991). Как известно, по генезу гнойные осложнения делятся на первичные, или эндогенные, когда происходит присоединение аутоин­фекции, и вторичные, или экзогенные, когда внедрение инфекции связа­но с открытым характером хирургического вмешательства. Это нужно учитывать поборникам хирургического вмешательства при остром пан­креатите, особенно в фазах токсемии и постнекротического инфильтрата. Из 387 пациентов с панкреонекрозом, оперированных в фазе токсемии в связи с ошибочной трактовкой причины перитонита (43 случая), гной­ные осложнения выявлены у 22 (51,2%).

И наконец, несмотря на то, что пациенты старших возрастных групп (старше 60 лет) с панкреонекрозом составляют лишь 7₃₀ часть (2,8%), у этих соматически ослабленных больных также повышается риск на­гноения некротизированной поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что согласуется с данными литературы (Буянов В.М. и соавт., 1985; Маят B.C. и соавт., 1983).

Санация гнойных очагов на фоне панкреонекроза не может быть свое­временной и адекватной без создания стройной схемы диагностического алгоритма.

В настоящее время обсуждается несколько вариантов лечения боль­ных с гнойными осложнениями панкреонекроза. Прежде всего, это пунк-ционная чрескожная направленная санация (Брискин Б.С. и соавт., 1989; Гальперин Э.И. и соавт., 1989; Кизименко Н.Н. и соавт., 1993; Кузин Н.М. и соавт., 1996; Лобаков А.И. и соавт., 1998; Михайлусов СВ. 1998; Шапо-вальянц и соавт., 1998; Шкроб О.С. и соавт., 1998; Hancke S. et al., 1976; М.С. Hill et al., 1983; Pickleman V et al., 1987) и оперативный метод ( Бат-винков Н.И. и соавт., 1987; Брехов Е.Н. и соавт., 1996; Гальперин Э.И. и со­авт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 2000; Кубышкин В.А. 1986; Кукош М.В. и соавт., 1996; Прудков М.И. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 2000; Beger H.G. et al., 1989). При этом высокая летальность на фоне гнойно-де­структивных осложнений заставляет исследователей обсуждать бук­вально все аспекты лечения: набор диагностических тестов для точного предоперационного определения формы процесса, хирургическую так­тику, доступы к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, вы­бор метода санации. Особенное внимание уделяется вопросам диагно­стики зон омертвевших инфицированных тканей в забрюшинной клет­чатке, чтобы в процессе лечения предупредить резидуальные и рецидивные септические процессы.

Несмотря на многолетний повышенный интерес хирургов к вопросу лечения гнойных осложнений панкреонекроза, единая лечебная доктрина до сих пор не создана. В конкретных клинических ситуациях врачи при­нимают весьма неоднозначные тактические решения. Нет по-прежнему общепризнанного мнения в отношении оптимальных сроков и методов оперативного пособия, хотя ни у кого не вызывает сомнения необходи­мость вскрытия гнойников. Реальную опасность представляют запозда­лые вмешательства при обширных поражениях поджелудочной железы и окружающей клетчатки, когда на фоне прогрессирующей гнойной ин­токсикации развиваются необратимые метаболические нарушения и де­компенсация важнейших органов и систем.

Драматическое течение гнойно-септических осложнений панкреонек­роза объясняется быстрым распространением гноя по забрюшинной клетчатке вследствие особенностей анатомического строения; отсутстви­ем каких-либо тканевых барьеров, поскольку они разрушаются фермен­тами. После расплавления париетальной брюшины возможен прорыв гнойника в брюшную полость и развитие перитонита (Kaushik S.P. et al., 1988). Кроме того, описаны опорожнения абсцесса в просвет полых орга­нов (ободочную кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку, желчный проток), а также фомирование внутренних свищей различной локализа­ции (Филин В.Н., 1982). Одно из наиболее тяжелых осложнений гной­но-некротического процесса, которое нередко является непосредствен­ной причиной смерти, — аррозия сосудов забрюшинного пространства (селезеночных, желудочно-двенадцатиперстных, нижней брыжеечной вены и др.).

В большинстве публикаций содержится призыв к «своевременному» хирургическому вмешательству. Однако четко сформулировать крите­рии момента, когда необходимо проводить операцию, до сих пор не уда­ется. С одной стороны, при развившихся гнойных осложнениях некроти­ческого процесса хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль. С другой стороны, во время вмешательства в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой, инфицированием очагов деструкции (Becker J.M. et al., 1984).

В нашей клинике сложилась активно-выжидательная тактика лечения гнойных осложнений панкреонекроза, основанная на уточненной диагностике с использованием диагностических возможностей эхотомографии. Мы хорошо понимаем реальную опасность, которую несут запо­здалые и неадекватные вмешательства, а поэтому считаем, что уже пер­вичное обнаружение жидкостных структур является показанием к акти­визации хирургических действий. Для сокращения до минимума вероятности экзогенного инфицирования клетчатки и ткани поджелу­дочной железы манипуляции (чрескожные пункционные вмешательства и операции) следует проводить с соблюдением правил асептики и анти­септики в специально оборудованных операционных.

В анализируемой нами группе больных с гнойными осложнениями панкреонекроза было 387 пациентов (316 после лечения блокаторами панкреатического биосинтеза). 35 (9,04%) переведены из других лечеб­ных учреждений, из них после оперативных вмешательств в фазе токсе­мии — 16 человек; в фазе инфильтрации — 2; с гнойным процессом — 3. В 22 наблюдениях нагноения; развились после ошибочно проведенных лапаротомий в результате неправильной трактовки генеза перитонита в клинике.

Использованы различные варианты лечения гнойного (табл. 22) процесса

Таблица 22. Способы лечения гнойных осложнений панкреонекроза

Характер гнойного процесса	Число больных
	Всего	Оперативное вмешательство	Пункция гнойников
Осумкованный	282	99	183
Флегмона	104	44	60
Апостематозный	1	1	—
Итого:	387	144	243