8.6.3. Секвестрэктомия

Секвестры образуются в результате тромбоза артериального или ве­нозного стволов. Они могут быть различными по протяженности — от небольших участков до тотального поражения практически всей железы. Секвестрированию подвергается также парапанкреатическая клетчатка.

В зависимости от сроков выполнения секвестрэктомии могут быть ранними — через месяц и более от начала заболевания и поздними — до года с момента заболевания. При ранних секвестрэктомиях капсулы прак­тически не бывает. Секвестры, как правило, инфицированы. При поздних секвестрэктомиях всегда имеется плотная фиброзная капсула, в полости которой свободно лежат секвестры поджелудочной железы.

Показания к операции: гнойная интоксикация, гипертермия, отсутст­вие эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика облегчается примене­нием УЗИ и КТ.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, но возможны (в зависимости от локализации) поперечный, левый косой разрезы.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки в области поджелудочной железы обнаруживают при ранних опе­рациях участки некротизированной ткани, которые легко отделяются от окружающих воспаленных тканей тупым путем — пальцем или тупфе-ром. Кровотечения, как правило, не бывает. Только при попытке удалить секвестры, интимно связанные с селезеночной веной или артерией, может возникнуть сильное кровотечение.

При операциях в поздние сроки по вскрытии сальниковой сумки об­наруживают плотную фиброзную капсулу. После рассечения передней стенки капсулы извлекают свободно лежащие секвестры, различные по размерам. Полость секвестральной коробки не содержит гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях отмечается также гнойная инфильтрация окружающих тканей.

Полость секвестральной коробки должна быть тщательно промыта раствором антисептиков и дренирована. Следует дренировать все карма- i ны и отделы секвестральной полости при помощи термопластической трубки или дренажно-поролоновой системы. В первые сутки необходима активная аспирация, а в последующие — диализ. Дренажи предпочти­тельнее выводить в поясничных областях.

При поздних секвестрэктомиях прогноз более благоприятный, чел при ранних, когда гнойный процесс не имеет отграничений.

При всех типах операций в случае гнойных процессов возможны сле­дующие осложнения: кровотечения из сосудов забрюшинной клетчатки, формирование панкреатического свища, перфорация полого органа.

Результаты. Вскрытие и дренирование хорошо отграниченной гной­ной псевдокисты дает хорошие результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на (1988), из 28 оперированных по данному поводу больных умер только один. Некрэктомия и секвестрэктомия дают послеоперационную леталь­ность в пределах 30%. По данным А.В. Пугаева (2000), летальность соста­вила 14,8%.

Прогноз определяется размером некротизированяых участков. При единичных участках некроза и хорошем их отграничении (секвестраль-ная капсула) прогноз благоприятный. Неограниченные гнойники, тре­бующие повторных вмешательств, в прогностическом плане неблагопри­ятны.

По данным литературы, секвестрэктомии выполняются 44% больных, оперируемых по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза.