6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита

Высокий процент развития гнойных осложнений при панкреонекрозе заставляет хирургов искать пути не только совершенствования лечения осложнений, но и профилактики их развития (Савельев B.C. и совт., 2000).

Пo нашим данным, из всех госпитализированных за двадцатилетний пе­риод гнойные осложнения верифицированы в 26,9% случаев. Широкое использование пункционных методик позволило получить информацию о микрофлоре, которая способствует инфицированию некротизирован-иых тканей при панкреонекрозе.

У 387 больных проведено 710 микробиологических исследований. По­мучено 393 положительных посевов (55,4%). Монокультура выделена и 305 случаях (77,6%) и 88 ассоциаций (22,4%) (двух микроорганизмов — и 71 случае, 3 — в 16. Произведено исследование 390 пунктатов, выпота — 169, желчи — 67, крови— 61 и раневого отделяемого — 61.

Комплексное обследования больных с панкреонекрозом позволило отметить постепенную смену ведущей микрофлоры. Если в 2000 г. чаще нотифицировали Klebsielia pneumonia (16,67%), Pseudomonas aeruginosa (11,9%), Escherichia coli (11,9%) и Klebsielia pneumoniae/aeruginosa (9,52%), го в 2001 г. чаще выявлялись Pseudomonas aeruginosa (23,08%), Escherichia coli (16,92%) и Staphybcoccus aureus (9,23%).

Ретроспективный анализ результатов микробиологических исследований с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволил выбрать препараты для профилактического применения уже с момента начала комплексного консервативного лечения больных с панреонекрозом. Подобный подбор осуществлялся на основе оценки рези-стентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (табли-11,115). В клинике база данных создана и обработана при помощи компью­терной программы «Система микробиологического мониторинга» — «Микроб».

Таблица 15, Уровень резистентное™ ведущей микрофлоры к антибактериальным препаратам

Антибиот	Escherich (24,9%)Гр	Klebsiella 48(12,2%)	Pseudomc aeruginos Гр.-	Klebsielia (3,3%) Гр	Proteus m (2,8%) Гр.	Enterobac (2%) Гр.-	Acinetoba (3,1%) Гр	Staphyloc epidermid Гр.+
Пенициллины
Лмпициллин	53-54,1%	46-95,8%	2-4,1%	13-100%	10-90,9%	7-87,5%	8-66,7%	—
Карбенициплин	2-2%	3-6,25%	27-55,1%		1-9,1%	0	—	—

Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита

Многолетний опыт лечения больных деструктивным панкреатитом с систематическим изучением состояния БДС и периампулярной области показали разнообразие патологических изменений этой зоны, обуслов-пивающих нарушение оттока секрета поджелудочной железы. Большая секреторная активность органа (0,7—1,3 мл/мин) при незначительном объеме панкреатических протоков (ок. 3,5 см³) и отсутствии каких-либо резервуаров создает предпосылки для резкого повышения гидростатиче­ского давления в случае сгущения секрета железы и возникновения любых препятствий его свободному оттоку. В результате панкреатический сок устремляется в интерстициальную ткань, что ведет к ее секреторному отеку, нарушению микроциркуляции, гипоксии и некротическим изме­нениям.

С целью полноценной декомпрессии выводных протоков панкреато-инлиарной системы необходимо определить причины, приводящие к гипертензии временного или постоянного характера. В зависимости от •того применяются различные лечебные эндоскопические вмешательст-на. Лечебно-диагностическая дуоденоскопия должна проводиться сразу при поступлении больного в стационар, особенно при сопутствующей желтухе, выраженном болевом синдроме, подозрении на ущемление кон­кремента в БДС. При ущемлении конкрементов в БДС, околососочковых пивертикулах двенадцатиперстной кишки показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Вместе с тем для сохранения сложного сфинктерного аппарата целесообразно при отсутствии органических из­менений использовать методы декомпрессии, не связанные с нарушени­ем структур БДС. Так, при воспалительных изменениях БДС, без явных признаков органической патологии предпочтительна одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой эндоскопической катетеризации главного панкреатического протока и активной аспирации секрета поджелудочной железы.