Глава V. Диагностика острого панкреатита

В.А. Кубышкин (1989) на основании сводных данных 74 авторов уста­новил, что на этапе доклинической диагностики отмечено 69% ошибок; 31 % ошибок наблюдается при поступлении в стационар и 10% — при по-становке окончательного диагноза. У 47% больных методом диагностики острого панкреатита явилось оперативное вмешательство. Нередко (fi—50%) правильный диагноз устанавливают только на секции. М.Г. Кутяков и соавт. (1986) показали, что на догоспитальном этапе ошибки со­ставляют 75,8%, а в приемном отделении у 65,5% больных диагностировали другие заболевания органов брюшной полости. По нашим данным, на догоспитальном этапе только у половины больных ставят правильный диагноз панкреонекроза. Остальные больные поступают в стационар с диагнозами холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости и других острых заболеваний брюшной полости.

Коррекция диагноза в приемном покое, а также в стационаре, осуще-с гвляется на основании лабораторных и инструментальных исследова­ний — инвазивных и неинвазивных, а в ряде случаев во время экстренных хирургических вмешательств.

5.1. Лабораторная диагностика

5.1.1. Фаза токсемии

Определение активности ферментов а-Амилаза — фермент, осуществляющий гидролитическое расщеп-пение полисахаридов (крахмала, гликогенов и других продуктов распа­да, содержащих три и более остатков глюкозы) до декстранов и мальтозу. Амилаза секретируется в кровь главным образом поджелудочной и слюнными железами. Плазма крови человека содержит а-амилазу двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую подже­лудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными же­лезами. Третий тип амилазы — крупная, или макроамилаза. С мочой вы­деляется в основном Р-амилаза. Это позволяет оценивать функциональ­ное состояние поджелудочной железы по уроамилазе, что вызывает интерес хирургов. 65% амилазной активности мочи обусловлено пан

креатической амилазой, в то время как амилаза слюнных желез обеспе­чивает 60% амилолитической активности сыворотки.

Амилолитической активностью обладают не только поджелудочная и слюнные железы, но также кишечник, печень, почки, легкие, фаллопие­вы трубы, жировая ткань.

Как показывает клинический опыт, определение а-амилазы крови (особенно ее типов) — высокочувствительный тест на острый панкреа­тит.

Существующие методы изучения активности а-амилазы в биологиче­ских жидкостях (сыворотке, моче, поте) делятся на две основные группы:

1. Сахарифицирующие, основанные на исследовании образующихся из крахмала Сахаров по редуцирующему действию глюкозы и мальтозы.

2. Амилокластические, базирующиеся на определении остатка нерасще-пленного крахмала по степени интенсивности его реакции с йодом. Молекулы декстранов, имеющие 30 гекзозных остатков, при реакции с йодом дают синюю окраску раствора; молекулы, состоящие из 8-12 остатков — красную; молекулы с входящими в них 4-5 гексозными остатками не окрашивают реактив (Колб В.Г. и соавт.,1982).

По мнению многих авторов, амилокластические методы более специ­фичны и чувствительны, чем сахарифицирующие. Из них наиболее удоб­ны в практической работе макрометоды Вольгемута, Роу, а также Каравея (со стойким субстратом), которые предложены в качестве унифициро­ванных.

В настоящее время в клинической практике используется фермента­тивный колориметрический тест с 4,6-этилиден (С7)-п-нитрофенилом (Gl)-a, D-мальтогептозиды (этилиден-С7ПНФ) в качестве субстрата.

В целом причинами гиперамилаземии являются нарушения оттока секретов из желез — продуцентов амилазы, некрозы ткани, повышение проницаемости гистогематического барьера в железах. Описана макро-амилаземия, при которой из-за большой величины молекулы ферменты не выделяются почками.

К заболеваниям и патологическим состояниям с неизвестными или неопределенными причинами гиперамилаземии относятся холецистит, холелитиаз, перфоративная язва, кишечная непроходимость, инфаркт брыжейки кишечника, острый аппендицит, черепномозговая травма, ожог, травматический шок, диабетический кетоацидоз, пневмония, про­статит, трансплантация почки, послеоперационный период. Гиперамилаземию вызывают многие фармакологические и некоторые другие вещест­ва: кортикостероидные препараты, адреналин, фуросемид, гистамин, са-лицилаты, антикоагулянты, морфин, кодеин, тетрациклин, а также алкоголь. В большинстве случаев это объясняет влияние препаратов на отток секрета из железы и стимуляцию его продукции.

Диагностическое значение показателей амилазы крови достаточно велико; она зависит от формы панкреатита и сроков заболевания. При ост­ром панкреатите представляется целесообразным проводить динамическое определение активности амилазы как в моче, так и в крови. Резкое повышение активности амилазы в крови с последующим быстрым значи-тельным снижением свидетельствует о прогрессирующем панкреонекро-ю. P.J. Holdsword et al. (1984) установили, что чувствительность и специ­фичность уротеста составляет соответственно 100 и 78%.

Меньшее практическое значение имеет определение активности липазы и трипсина. Многочисленные исследования показали, что активность липазы в крови больных панкреатитом (панкреонекрозом) в первые сутки заболевания лишь умеренно повышена и не достигает статистической достовер­ности, отличающейся от нормального уровня. Изменения уровня активности липазы выявляются начиная с третьих суток заболевания: при отечной форме показатели нормальные, при жировом панкреонекрозе активность и п пазы повышена умеренно, при геморрагическом панкреонекрозе актив­ность липазы в 3,5 раза выше нормального уровня. При жировом панкрео­некрозе липаземия, вдвое превышающая нормальные показатели, сохраня­ется в течение 2 недель. При геморрагическом панкреонекрозе активность и 11 пазы на 5-9-е сутки заболевания падает до нормы, а к концу второй недели повышается выше нормы. При отечной форме заболевания существенных отличий от нормальных показателей не наблюдается. Н.И. Батвинков и I I.B. Горелик (1982) определяли общее количество липидов. Для начальных стадий заболевания оказалась характерной гиперлипемия, а при тяже-

пых деструктивных процессах количество липидов значительно уменьша-иось (с 980 до 420 мг%). А.К. Георгадзе и соавт. (1991) в диагностике жирово­го панкреонекроза важное значение придают определению активности пи пазы, особенно на фоне стимуляции секреции панкреозимином. Для жи­рового панкреонекроза характерно достоверное увеличение в сыворотке крови в 3-4 раза активности панкреатической липазы (2,25 ± 0,9 ед. при нор­ме 0,5 ± 0,1 ед.). Параллельно наблюдается повышение уровня а-амилазы (174,16 + 28,16 мг/ч/мл). Отмечается также высокая токсичность сыворотки крови — содержание средних молекул — 0,500 ± 0,62 усл.ед. Стимуляция и.шкреозимином при жировом панкреонекрозе приводит к увеличению и 2-3 раза активности панкреатической липазы на фоне исходного ее повы­шения (1,8 ± 0,05 ед.). Липаза стабилизируется на этих величинах до конца заболевания. При отеке железы активность панкреатической липазы не уве­личивается. При геморрагическом панкреонекрозе на фоне высокой амилолитической активности, низкой антитриптической активности одновремен­но увеличивается в 2-3 раза активность панкреатической липазы, которая к концу первого часа снижается до субнормальных величин. Активность трипсина при всех формах панкреатита в течение первых двух недель сохраняется на уровне нормальных показателей. Повышение активности трипсина наступает на 3—9-е сутки от начала заболевания в зависимости от формы панкреатита. Таким образом, показатели активности протеолитических ферментов и их ингибиторов не имеют существенного значения для диагно­стики и дифференциального диагноза, особенно в начале заболевания.

Определение активности тканевых ферментов

В норме тканевые ферменты поджелудочной железы — эластаза и трансамидиназа в крови не определяются. При всех формах острого панкреатита уровень активности этих ферментов сравнительно высок. Так, активность эластазы при отеке поджелудочной железы составила 4,37-5,53, при жировом панкреонекрозе — 3,59-5,11, при геморрагиче­ском панкреонекрозе — 3,24-4,54. Среднестатистические значения актив­ности трансамидиназы были соответственно 2,29-3,91, 1,97-3,95 и 1,83-4,29 мкмоль/мин/мл (отек, жировой, геморрагический панкреонекроз).

Динамическое наблюдение в первые пять дней болезни показало по­вышение активности эластазы и снижение активности трансамидиназы при абортивном течении заболевания и противоположные изменения — при прогрессирующем течении. Однако в практике лечебных учрежде­ний исследование данных ферментов производится редко ввиду сложно­сти и трудоемкости лабораторной методики.

М.А. Трунин, Е.А. Хватова (1969) считают необходимым определение активности ферментов и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Об­щая активность определялась по оптическому тесту, изоферменты ЛДГ исследовались при помощи энзимэлектрофореза по методу Гельма в мо­дификации Маркелова И.М. Авторы показали, что отек поджелудочной железы сопровождается умеренным повышением общей активности ЛДГ (до 101 ± 14,5 мкмоль при норме 62,5 ±4,83 мкмоль), причем наибольшей активностью обладают мономеры ЛДГ 1-3. При очаговом некрозе возрас­тала общая активность ЛДГ, а также ЛДГ-1 и ЛДГ-2 при нормальном или умеренном повышении таковой ЛДГ-5. Распространенный некроз желе­зы характеризовался дальнейшим повышением общей активности ЛДГ и перестройкой изоферментного спектра: снижением активности ЛДГ-1, ЛДГ-2 и значительным повышением — ЛДГ-5. Активизация ЛДГ-5 ука­зывала также на вовлечение в патологический процесс печени. Изучение изоферментного спектра в крови и ткани железы выявило их однотип­ность, обусловленную изменением проницаемости клеточных мембран. Таким образом, данные ферменты целесообразно определять в раннем периоде заболевания. Метод термического фракционирования позволяет определять активность термостабильной ЛДГ-1 и термолабильной ЛДГ-5. При обширных некрозах в крови снижалась активность термоста­бильной фракции (ТСФ) и повышалась — термолабильной фракции

(ТЛФ); индекс соотношений фракций становился больше 1 (при норме о,5). Следовательно, оба метода — энзимофореза и термического фрак­ционирования — дают совпадающие результаты.

В дифференциальной диагностике форм острого панкреатита целесо­образно определять активность других ферментных систем: аланинами-потрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, фосфогексоизомера-зы. При деструктивном процессе активность ферментов достоверно нише, чем при отеке железы. Батвинков Н.И. (1982) отметил повышение активности аланиновой трансаминазы у 51% больных, однако данные из­менения не являются специфичными для панкреатита. Нормализация ферментной активности наступала по мере стихания острого панкреати­та. При нарастании интоксикации, развитии различных осложнений дли­тельное время сохранялась гиперферментемия. Изменение активности ферментов отмечено и при послеоперационных панкреатитах, однако ее уровень при последних был более низким. Смирнов Д.А. и соавт. (1990) показали, что при панкреонекрозе активность ЛДГ повышается почти и 5 раз по сравнению с нормой (с 548 до 2548 мкмоль); в 3 раза (с 698 до .'098 мкмоль) — креатинфосфокиназы (КФК); в 2 раза — трансамидиназы, а активность ЛДГ-1 и ЛДГ-2 — незначительно. Уровень же холестери­на и (3-липопротеидов снижается почти вдвое — соответственно с 4,7 до 2,5 ммоль и с 4,6 до 2,0 г/л).

Определение содержания электролитов

Существенное значение при остром панкреатите имеет электролит­ный сдвиг в плазме, эритроцитах и моче. Наибольшие изменения возни­кают при деструктивном панкреатите. Чаще наблюдается плазменная гипокалиемия (Савельев B.C., Буянов В.М., 1969; Лащевкер В.М., 1972; Мельников С.С., 1976; Малышев В.Д., 1985), однако может определяться и гиперкалиемия (Благовидов Д.Ф., Кекало В.Б., 1969). Последняя возни­кает в тех случаях, когда течение заболевания осложняется шоком или острой почечной недостаточностью. Это свидетельствует об отсутствии определенной закономерности изменения уровня калия при панкреатите. Менее существенны колебания уровня натрия. В одних исследованиях о гипонатриемии упоминается лишь когда речь идет о тяжелых случаях, п других исследованиях; напротив, отмечено незначительное повышение уровня натрия в сыворотке. S. J. Hauser et al. (1983) при исследовании со­держания кальция у больных острым панкреатитом обнаружили гипо-кальциемию со снижением уровня Са⁺ и увеличением уровня паратгор-мона в сыворотке вдвое (1143 пг/мл). Содержание дигидроксивитамина D и сыворотке увеличилось с 26 до 107 пг/мл одновременно с увеличением уровня паратгормона, что, однако, не нормализовало уровень кальция. предполагают, что патогенез гипокальциемии при остром панкреатите

связан с недостаточной перфузией костной ткани и возникающей в этих условиях ее временной резистенции к стимулирующему воздействию 1,25-дигидроксивитамина D и паратгормона. Уровень кальция снижается до 9—7 мг%, хлоридов крови — до310мг%. Батвинков Н.И. в (1982) отме­тил гипокальциемию у всех больных панкреонекрозом. Наиболее низкий уровень кальция наблюдается на 4-6-е сутки заболевания, что связано с отложением солей кальция в очагах некроза, недостаточным поступле­нием в кровь паратиреоидного гормона (S. Hauser et al.,1983). Снижение уровня кальция в крови ниже 2 ммоль/л является плохим прогностиче­ским признаком (Малышев В.Д., 1989). Изменения концентрации калия и кальция в крови приводят к нарушениям сердечной деятельности и аритмиям. Уменьшение содержания хлоридов в крови при остром пан­креатите отмечено всеми авторами; оно характеризует выраженность па­ралитической кишечной непроходимости. Содержание магния в плазме повышено, причем у отдельных больных до высоких цифр (Лащев-кер В.М., 1978). Единичные противоречивые работы посвящены изуче­нию микроэлементов при панкреатите. Отмечено как повышение, так и понижение уровня цинка в крови; содержание меди, железа, марганца повышено.

Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови

В белой крови увеличивается количество лейкоцитов, причем значи­тельное (до 20 х 107л) у 40% больных. Отмечается палочкоядерный сдвиг, лимфопения, эозинофилия. В тяжелых случаях отмечается появление в крови миелоцитов, СОЭ весьма различна. Геморрагический панкрео-некроз может не сопровождаться повышением СОЭ (Стоцик Н.И., 1960). Исследование крови и мочи на содержание глюкозы позволило выявить гипергликемию у 29,6%, гипогликемию — у 2,4%, глюкозурию — у 18% больных (Волков В.Е., 1980). Изменение содержания глюкозы связано с вовлечением в некротический процесс различных отделов железы: пре­имущественно головки или хвоста.

Исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови об­наружило значительное повышение уровня фибриногена, уменьшение времени ретракции и тотального времени коагуляции, по данным ТЭГ (Атанов Ю.П. и соавт.,1978). Отмечается торможение фибринолиза кро­ви, обусловленное повышением антиплазминовой активности. Одновре­менно резко ухудшаются реологические свойства крови: предел текуче сти, вязкость, агрегация эритроцитов. Наиболее выраженные нарушения гомеостаза наблюдаются при прогрессировании заболевания на 1-3-е су­тки болезни (Савельев B.C. и соавт., 1983). При геморрагическом панкрео-

некрозе, как правило, отмечается тенденция к гипокоагуляции, а при жи­ро иом панкреонекрозе — к гиперкоагуляции в первые сутки заболевания.