5.2.4. Лапароскопия

Лапароскопия у больных с подозрением на острый панкреатит может быть применена с целью дифференциальной диагностики с другими ост­рыми заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, прободной язвой и т.д.). Ее используют и для уточнения характера пан­креатита, распространенности перитонита, а также для проведения раз­личных диагностических и лечебных мероприятий: аспирации экссудата для определения ферментов, дренирования брюшной полости, пункции и катетеризации желчного пузыря. Лапароскопия противопоказана больным после повторных операций на органах брюшной полости, с большими вентральными грыжами, находящимся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Техника выполнения лапароскопии у больных с панкреатитом деталь­но описана в литературе. Первоначально считалось, что лапароскопиче­ская информация при панкреатите минимальна, так как осмотреть железу при данной методике не удается. Однако по мере накопления опыта выяснялось, что лапароскопия позволяет получить прямые и косвенные доказательства как отека железы, так и панкреонекроза.

Отечная форма острого панкреатита

Прямых признаков отека железы не выявлено. К косвенным призна­кам следует отнести отек малого сальника, выбухание стенки желудка кпереди, гиперемию висцеральной брюшины верхней половины брюш­ной полости, наличие небольшого серозного выпота под печенью с высо­ким содержанием а-амилазы.

Жировой панкреонекроз

Наиболее достоверными признаками следует считать бляшки жирового некроза на брюшине и сальнике. Они могут быть единичными, и виде множественных очагов, сливных полей. Визуально бляшки имеют достаточно типичный вид, что позволяет избежать ошибки. В свежих слу-

чаях вокруг очага некроза четко определяется воспалительный венчик. При обширных поражениях в брюшной полости обнаруживают также се­розный выпот в различных количествах с высоким содержанием фермен­тов поджелудочной железы.

Геморрагический панкреонекроз

Для этой формы панкреонекроза характерна геморрагическая имбибиция сальника, брыжейки поперечной ободочной кишки, а также значи­тельное количество геморрагического выпота во всех отделах брюшной полости с высоким содержанием ферментов. Количество выпота может варьировать от 1 до 3 л и более. При смешанных формах на брюшине и сальнике обнаруживаются бляшки стеатонекроза, что позволяет поста­вить достоверный диагноз. Наличие кровоизлияния в брыжейку иногда приводит к ошибочным заключениям: подобные изменения расцениваются как травма органов брюшной полости. Ошибки можно избежать, если геморрагический выпот исследуется на содержание ферментов поджелудочной железы. В.М. Буянов и соавт. (1981) отметили повышение' уровня трипсина и эластазы до 11,6 мед. (норма — 0,5 мед.), снижение со- держания ингибиторов до 209 мед. (норма — 300-600 мед.), трансамиди-, назы — до 1,9 мед/мл (норма — 0). При жировом панкреонекрозе таких изменений в выпоте не наблюдается. При позднем поступлении больных с панкреонекрозом характер выпота приобретает признаки гнойного вос паления: большое количество фибрина и фибринозных наложений. Экс­судат при панкреонекрозе стерилен только в первые трое суток, в даль-нейшем происходит его инфицирование. Выпот становится мутным, при бактериологическом исследовании высеваются культуры кишечной па-лочки, протея и стафилококков.

Косвенным признаком панкреонекроза является токсический гепатит увеличенная печень кирпично-красного цвета с острым краем и отечной тусклой глиссоновой капсулой (Цициашвили М.Ш., 1991). Од­ним из косвенных признаков панкреатита с локализацией процесса в го­ловке железы является сдавление терминальной части общего желчного протока, что проявляется увеличением и напряжением желчного пузыря. Данный признак желчной гипертензии без признаков воспаления стенки пузыря встречается у 30% больных с панкреонекрозом.

По нашим данным (Атанов Ю.П., 1986), лапароскопия играет ведущую роль в установлении характера панкреонекроза. Ошибки лапароско- пической диагностики наблюдались в 4,5% случаев. В 95,5% удалось не только диагностировать панкреонекроз, но уточнить зону поражения. В неясных случаях целесообразна динамическая лапароскопия, которая осуществляется через специальную гильзу.

В фазе постнекротического инфильтрата при лапароскопии обнару­живается инфильтрат в верхней брюшной полости, напряженный и уве-ниченный желчный пузырь.