8.3.1. Лапаротомия

Лапаротомный доступ обеспечивает ревизию поджелудочной железы, однако не позволяет надежно дренировать парапанкреатическую клет­чатку. Этот доступ применяется, как правило, при экстренных операциях, когда диагноз панкреонекроза вызывает сомнения, то есть выполняется практически диагностическая лапаротомия.

8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ

Разрез кожи начинают от края левой реберной дуги на уровне седьмо­го межреберья и проводится вправо и вниз по прямой, направленной к де­сятому межреберному промежутку. На уровне наружного края прямой мышцы живота выполняется поворот линии разреза, который в дальней­шем проводится параллельно краю правой реберной дуги до передней подмышечной линии. Брюшная полость вскрывается послойно.

Общее направление разреза соответствует положению поджелудоч­ной железы. Длина операционной раны в среднем 23,5 см, глубина — 11,5 см, угол оси операционного действия 70-80° к двенадцатиперстной кишке. Этот доступ обеспечивает выполнение ключевых этапов опера­ции: на поджелудочной железе, внепеченочных желчных путях с мини­мальной травмой.

8.3.3. Внебрюшинный доступ

Поясничный внебрюшинный доступ к задней поверхности поджелу­дочной железы осуществляется через треугольник Лесгафта-Грюнфель-да. Разрезы кожи производят слева или справа в поясничной области под XII ребром, начиная от наружного края мышцы — выпрямителя спины.

наружный край широчайшей мышцы спины и внутренний край наруж­ной косой мышцы разводят по ходу волокон, вскрывают среднюю и по­перечную пластинки тораколюмбальной фасции. Почка с окружающей клетчаткой оттесняется кпереди и латерально.

8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ

Кожный разрез начинают в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от края реберной дуги. Разрез продолжают вниз под острым углом к прямой мышце живота;

на уровне пупка направление меняется — плавно закругляясь, он перехо­дит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмы­шечной линии. По ходу волокон разводится наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, рассекается поперечная фасция.

Ладонью отслаивается брюшина до позвоночника, задний листок па­риетальной брюшины отделяется от нижнего края и передней поверхно­сти поджелудочной железы.

Поджелудочная железа доступна манипуляциям от хвоста до аорты, все три внебрюшинных доступа не обеспечивают оптимальных условий для вмешательства на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях. Поэтому применение их в первую неделю заболевания нецелесообразно. Поясничный и заднебоковой доступ позволяют дренировать гнойники, однако глубокая операционная рана предрасполагает к возникновению межмышечных флегмон и затеков.

Наиболее оптимален переднебоковой внебрюшинный доступ, обеспечивающий хорошие условия для дренирования забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, секвестр- и некрэктомии. Некротизированная клет чатка может быть удалена вдоль всей левой половины железы. По нашеч му опыту, это оптимальный доступ в фазе гнойных осложнений.

Переднебоковой доступ может быть легко переведен в чрезбрюшии-ный, что обеспечивает оптимальные условия для манипуляций на селм зенке, поджелудочной железе, ободочной кишке. В таблице 17 приведена сравнительная характеристика различных внебрюшинных доступов к поджелудочной железе.

Таблица 17. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе

Доступ	Длина раны, мм	Ширина раны, мм	Глубина раны, мм	Угол наклона, °
Поясничный	91,5	72,4	90-140	64-76°
Заднебоковой	95.2	104,6	132,5	56-68°
Переднебоко­вой	210	140,0	148	56-62°