7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

7.2.1. Показания

При значительной выраженности воспаления, наличии четких клинико-лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических признаков нару­шения дренажной функции БДС более целесообразна ЭПСТ как способ, ведущий к быстрой разгрузке панкреатобилиарного дерева. Кроме того, при выраженном папиллите, расширении продольной складки двенадца­типерстной кишки нельзя исключить наличие мелких конкрементов в желчевыводящих путях в виде крошковидных или замазкообразных масс (микролитиаз). В каждом случае приходится оценивать степень и характер нарушения проходимости БДС.

ЭПСТ выполнена 498 больным с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде после стихания острых явлений аутоли-за поджелудочной железы. У 182 пациентов диагностирована деструктив­ная форма панкреатита, у 316 больных — отечная форма заболевания.

Морфологические изменения в поджелудочной железе устанавливались мо результатам УЗИ, лапароскопии, операционным находкам и данным лутопсии. Наряду с клинико-лабораторными данными, показаниями к ЭПСТ служили следующие изменения БДС и периампулярной области (табл. 16).

Таблица 16. Изменения БДС и периампулярной области у больных острым панкреатитом, которым выполнена ЭПСТ

Характер патоло­гии	Форма панкреатита		Всего (498 больных)
	Отечный панкреа­тит (316 больных)	Панкреонекроз (182 больных)
Холедохолитиаз, и том числе ущем-менные камни БДС	45(14,2%)	94(51,6%)	139(27,9%)
Острый папиллит	215 (68,04%)	175(96,2%)	390 (78,3%)
Околососочковые дивертикулы двена­дцатиперстной КИШКИ	60(18,99%)	61 (33,5%)	121 (24,3%)
Расширение про­дольной складки	211 (66,8%)	93(51,1%)	304 (61,04%)
Полипы БДС	15(4,7%)	7 (3,8%)	22 (4,4%)
Сак БДС	4(1,3%)	1 (0,5%)	5(1%)

Как видно из представленных данных, характер обнаруженных изме­нений БДС приблизительно одинаков при отечной и деструктивной формах заболевания. В обеих группах имеются как ярко выраженные признаки острой обтурации протоков панкреатобилиарной системы (ущемленные камни, резкое расширение продольной складки двенадца­типерстной кишки, острый папиллит и т.д.), так и менее значительные изменения БДС (воспалительного характера, небольшие околососочко-пые дивертикулы, полипозные поражения и др.). Очевидно сходные из­менения области БДС в различной степени нарушают дренажную функ­цию последнего, что связано с вариантами расположения относительно друг друга основного и дополнительных протоков в области их устья, ,а также с различными факторами, ведущими к развитию протоковой гипертензии (размеры и количество конкрементов, выраженность стено-шрующего процесса и воспалительных изменений БДС, размеры око-иососочковых дивертикулов и их взаимоотношение с БДС и т.д.). Таким образом, уровень протоковой гипертензии не всегда пропорционален шдоскопическим находкам.

Ю.М. Панцырев и соавт. (1990) отметили острую блокаду терминаль­ного отдела холедоха у 158 больных, у 104 — холедохолитиаз, у 36 — па-пиллит и микрохоледохолитиаз, и у 18 — сочетание холедохолитиаза со стенозом БДС. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов произведена 116 больным; летальность при этом составила 6%.

Наряду с нарушением проходимости протоков, важнейшее значение в развитии острого панкреатита имеет функциональное состояние под­желудочной железы в момент возникновения заболевания. Так, при вы­яснении анамнеза у 86% больных с деструктивными формами заболева­ния отмечены эпизоды нарушения привычного режима питания (пре­имущественно обильный прием жирной пищи, алкоголя).

Среди больных с отечной формой панкреатита отчетливая связь раз­вития заболевания с нарушением режима питания выявлена также у зна­чительной части больных — 64%.

Наибольшее значение имеет длительность нарушения оттока пан­креатического секрета. При блоке панкреатического протока последова­тельно наблюдаются все этапы острого панкреатита: от отека до деструк-тивных изменений различной степени тяжести.

Мы неоднократно убеждались в последовательном развитии отечной и деструктивной форм заболевания, а затем и прогрессировании некроза паренхимы железы. Это положение подтверждено экспериментально (Крылов Л. Б. и соавт., 1982). По мере развития обширных деструктивных изменений в органе значение гипертензии нивелируется и на первый план выступают аутокаталитические процессы.

Клинические наблюдения и данные экспериментов указывают на абортивное течение не только отечных, но и деструктивных форм заболе-вания при адекватной и своевременной разгрузке протоков поджелудоч- ной железы.

Клинический опыт показал, что абсолютным показанием к экс­тренной эндоскопической паппилосфинктеротомии при деструк­тивном панкреатите является острая блокада терминального отдела холедоха, вызванная вколоченным конкрементом БДС.