8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов

После работ, проведенных СВ. Михайлусовым (1998), в клинике ши роко применяются чрескожные варианты неоперационной санации гной­ных очагов, развившихся на фоне панкреонекроза.

Сразу следует отметить, что при апостематозном поражении поджелу­дочной железы (1 наблюдение), с нашей точки зрения, альтернативы хирургическому лечению нет. В подобной ситуации весьма затруднитель­на диагностика характера процесса. Вынужденная же дренирующая опе­рация не дает полноценного санационного эффекта. При запоздалой диагностике разрушительное вмешательство (резекция поджелудочной железы и спленэктомия) оказывается непереносимым для больного, и ле­тальный исход неизбежен.

Оснащение современными ультразвуковыми приборами со специаль­ными датчиками дает возможность достичь высокой точности проведе­ния чрескожной санации. Поначалу большинство хирургов негативно от­носились к этой манипуляции, но в настоящее время все больше хирур-

гов считают, что чрескожное дренирование осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза может вытеснить традиционные операции.

В клинике накоплен опыт лечения 282 пациентов с ограниченными гнойными очагами различной локализации, возникшими на фоне пан­креонекроза. И сегодня мы можем аргументированно утверждать, что чрескожная неоперационная санация является альтернативой хирургиче­скому лечению. Непременным условием применения пункционных про­цедур является, прежде всего, четкая визуализация жидкостного очага.

Для лечения осумкованных жидкостных образований возможно про­ведение:

• тонкоигольных пункций;

• дренирования.

Тонкоигольные пункции эффективны лишь при очагах с объемом жидкости не более 50 мл (5 пациентов). Подобное лечение (многократные пункции) оправдано в тех ситуациях, когда дренирование невозможно из-за особенностей топографии очага (по траектории проведения дрена­жа располагается двенадцатиперстная кишка) и его плоской формы. Во всех этих наблюдениях хороший лечебный эффект получен у 1 больного после двух манипуляций; у 2 — после четырех и у 2 — после пяти. При переоценке пункционных возможностей очагов (13 наблюдений) при­шлось после пункций произвести дренирование очага под ультразвуко­вым контролем.

Для хорошего пролонгированного санационного эффекта имеет смысл применять дренирование очагов стилет-катетерами различного диаметра (178 наблюдений). Достаточно сложным при этом является во­прос выбора оптимальной траектории проведения дренажа. По нашему мнению, следует избегать повреждения селезенки, двенадцатиперстной и тонкой кишок, крупных сосудистых структур и элементов гепатодуоде­нальной связки. Как отмечено в работах СВ. Михайлусова (1998), в каче­стве «акустического окна» можно использовать ткань печени, малый сальник, желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки; кро­ме того, возможен внебрюшинный доступ (рис. 37, 38, 39,40,41). Особую осторожность следует соблюдать при проведении дренажа через рани­мую рыхлую мезоколон (рис. 42). Хотя панкреонекроз сопровождается выраженным инфильтративным и спаечным процессом в брюшной по­лости, особенно после перенесенных ранее оперативных вмешательств, что уменьшает риск развития фатальных последствий, следует соблюдать особую осторожность при проведении манипуляции.

При чрескожном дренировании для получения желаемого эффекта необходимо выполнять следующие условия (табл. 23 ).

Таблица 23. Условия, необходимые для достижения желаемого эффекта при чрескожном дренировании

1. Организация ультразвуковой хирургической службы в стационаре

2. Оснащение специальной операционной

3. Подготовка специалиста-хирурга, владеющего методикой эхотомографии

4. Визуализация гнойного очага

5. Выбор оптимальной траектории проведения дренажа

6. Микробиологическое исследование для подбора последующей антибактери­альной терапии

7. Оценка размеров, формы и характера содержимого очага для определения необходимости дренирования, количества дренажей с целью достижения наилуч­шего санационного эффекта

8. Незамедлительная фистулография для уточнения распространенности процес­са и установления вероятности получения желаемого санационного эффекта после дренирования

9. Оценка содержимого очага для определения необходимости последующей секвестрэктомии

10. Динамические ультразвуковые исследования и фистулография для оценки эффективности декомпрессии очага и решения вопроса о целесообразности дальнейших более активных хирургических действий

Рис. 37. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через паренхиму печени

Рис. 38. Схема дренирования жидкостного образования саль­никовой сумки, расположенного в области головки поджелудоч­ной железы, через печеночно-желудочную связку

Рис. 39. Схема дренирования жидкостного образования саль­никовой сумки, расположенного в области тела поджелудочной железы, через желудочно-ободочную связку

После дренирования полученный материал отправляют на микробио­логическое исследование для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

Топография, размеры и форма очага определяют количество проводи­мых в него дренажей. При осумкованном процессе проводят от 1 до 3 дре­нажей (рис. 43,44). Что касается наших наблюдений, то мы в 164 случаях устанавливали 1 дренаж; в 8 — 2 дренажа и в 6 случаях — 3.

Динамические ультразвуковые исследования необходимо проводить через 2-3 дня после дренирования для оценки размеров и характера содер­жимого первично дренируемого очага и выявления новых жидкостных структур. Повторные фистулографии также помогают следить за дина­микой процесса. Подтверждение этим исследованием слипание стенок полости является аргументом в пользу того, что можно удалить дренажи после нормализации клинико-лабораторных данных (рис. 45, 46, 47).

Рис. 43. Схема дренирова­ния жидкостного образова­ния сальниковой сумки двумя дренажами при сложной анатомии полости

Рис. 44. Эхограмма. Жидкостное образования сальниковой сумки непра­вильной (гантелеобразой) формы на фоне панкреонекроза, требующее дре­нирования несколькими трубками.

1 — передняя брюшная стенка; 2 — паренхима печени; 3 — жидкостное об­разование; 4 — детрит; 5 — усиление эхосигнала

Контроль за состоянием больных в процессе лечения после пункцион-ного дренирования абсцесса позволил определить необходимость опера­ции ввиду неэффективности лечебных мероприятий у 10 человек из 118 (8,5%). В последние два года в случаях, когда в очаге выявляются сек­вестры, мы проводим бужирование дренажных каналов с расширением их диаметра.

Рис. 41. Схема дренирования гнойного затека по ходу пара-колической клетчатки. Доступ дренирования люмбальный

Рис. 42. Схема дренирования жидкостного образования сальниковой сумки через бры­жейку поперечной ободочной кишки