Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита

4.1. Классификация, статистика

В хирургической литературе представлено свыше 40 классификаций панкреатита. В отечественной литературе наиболее часто используется классификация, рекомендованная V съездом хирургов РСФСР (1978), к основу которой положен морфологический принцип:

1. Отечный панкреатит.

2. Жировой панкреонекроз.

3. Геморрагический панкреонекроз.

4. Гнойный панкреатит.

Все шире хирургами обсуждается вопрос о целесообразности исполь­зования в практической работе классификации, основанной на выделе­нии внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процес­сов (Атланта, 1992). Она включает следующие формы:

1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз.

3. Инфицированный панкреонекроз.

4. Панкреатогенный абсцесс.

5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

На IX Всероссийском съезде хирургов, состоявшемся в сентябре 2000 г. в Волгограде, была предложена классификация, в основу которой поло­жена стадийная трансформация зон некротической деструкции и разви­тия осложнений в зависимости от распространенности и характера пора­жения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. В данной классифи­кации выделены:

Формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

• по характеру некротического поражения: жировой, геморрагиче­ский, смешанный;

• по распростаненности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;

• по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов под­желудочной железы.

III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкреатита: I. Парапанкреатический инфильтрат. П. Панкреатогенный абсцесс.

III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатиче-ской, параколической, паранефральной, тазовой.

V. Аррозивное кровотечение.

VI. Механическая желтуха.

VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. Отечный панкреатит является начальной стадией панкреонекроза.

Панкреонекроз может иметь смешанный характер: жировой некроз и ге­моррагический с преобладанием того или иного компонента.

Гнойный панкреатит является по существу терминальной фазой пан­креонекроза — результатом инфицирования омертвевших тканей. Одна­ко с практической точки зрения в условиях клиники и при определении объема лечебных мероприятий выделение данной формы оправдано.

При гнойном панкреатите, а также при панкреонекрозе в фазе токсе­мии необходимо оценить распространенность и характер перитонита.

В оценке поражения поджелудочной железы следует выделять формы с ограниченным или обширным поражением.

В свою очередь, очаги некроза могут быть мелко- и крупноочаговыми. Необходимо учитывать также причины панкреонекроза, которые могут носить первичный (например, алкогольный панкреатит) и вторичный ха­рактер (следствие заболеваний желчных путей, двенадцатиперстной киш­ки). Для практических целей можно использовать расширенную класси­фикацию, основанную на анализе экспериментальных данных, результа­тов патологоанатомических и хирургических находок с учетом причин перитонита. В целом она может быть представлена следующей схемой:

/. ПО ЭТИОЛОГИИ:

1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный).

2. Вторичный панкреатит:

а) билиарный;

б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденаль -ного сосочка и периампулярной области);

в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз);

г) контактный (язвенная болезнь, посттравматический).

//. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:

1. Очаговый (отграниченный).

2. Субтотальный.

3. Тотальный.

III. ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ: А. Отечный панкреатит (интерстициальный).

Б. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит).

1. Геморрагический:

а) мелкоочаговый;

б) крупноочаговый.

2. Жировой:

а) мелкоочаговый;

б) крупноочаговый.

3. Смешанный:

а) мелкоочаговый;

б) крупноочаговый.

IV. ПО ТЕЧЕНИЮ:

А. Абортивный и прогрессирующий.

V. ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Дегенеративные (инфильтрат, киста).

2. Панкреатогенный перитонит (серозный, геморрагический, гнойный — местный, общий — асцит-перитонит).

3. Гнойные:

а) абсцесс поджелудочной железы;

б) абсцесс сальниковой сумки;

в) абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной полости;

г) флегмона забрюшинной клетчатки;

д) апостематозный панкреатит.

4. Висцеральные:

а) свищи наружные и внутренние — панкреатические, желчные, желудоч -ные, кишечные, панкреатожелудочные, дуоденальные, панкреатобронхи -альные, плевральные;

б) аррозивные кровотечения, окклюзивные поражения сосудов.

Вопрос о классификации гнойных осложнений имеет важное значе­ние, так как приводимые в литературе цифры летальных исходов прак­тически несопоставимы вследствие различной оценки распространения и характера гнойного процесса как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. В. Bittner et al. (1988) на основании патогенеза и клинического течения различают абсцесс поджелудочной железы и инфицированный

панкреонекроз. Абсцесс железы возникает в поздней фазе острого пан­креатита; инфицированный панкреонекроз — при инфицировании и распространении инфекции в некротизированных тканях железы. При инфицированном панкреонекрозе значительно чаще встречается легочная и почечная недостаточность. Летальность при нем составляет 32%, а при абсцессе поджелудочной железы — 22%. Каждый автор стара­ется использовать собственную классификацию, что существенно за­трудняет сопоставление и сравнение материала.

С нашей точки зрения, целесообразно выделять отграниченные гнойники разной локализации и различного характера поражения, апостематозный процесс и флегмону. Распространение гнойного процесса по клетчатке требует уточнения: парапанкреатическая неотграниченная гнойная инфильтрация (флегмона); по правому, левому боковому кана­лу (параколическое поражение), с распространением в заднее средосте­ние, в малый таз, брыжейку тонкой и толстой кишки.

По течению панкреатит следует делить на следующие фазы:

1. Фаза токсемии, гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока — 1-5-е сутки).

2. Фаза постнекротического инфильтрата (функциональной недостаточ­ности паренхиматозных органов) — 6-12-е сутки.

3. Фаза гнойных осложнений (гнойной интоксикации).

На основании анамнеза и объективного обследования больного не все­гда удается точно определить все параметры классификации. В ряде слу­чаев это возможно только на операции или секционном столе. Однако, использование гастродуоденоскопии, лапароскопии, УЗИ, компьютер­ной томографии (КТ) позволяет точно определить причину острого пан­креатита, оценить степень поражения паренхимы и выявить осложнения панкреонекроза.

Статистические данные

По данным В.М. Воскресенского (1951), в отечественной литературе с 1892 по 1941 г. опубликовано всего 200 сообщений, посвященных острому панкреатиту. С середины пятидесятых годов прошлого века отмечается по­вышение частоты заболеваемости острым панкреатитом. В структуре ост­рых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Ежегодно эти больные составля­ют 4,5-10% от всех госпитализированных больных с острой хирургической патологий. B.C. Маят (1980), Ю.А. Нестеренко (1999) и B.C. Савельев и со-авт. (2000) отметили увеличение числа случаев деструктивного панкреати­та (более 15-30%). При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит ин­фицирование некротических очагов. Инфекционные осложнения явля­ются причиной смерти 80% больных деструктивным панкреатитом. По данным Г.Н. Аюкигитова (1974), панкреатит составляет 11,8% от нсех хирургических заболеваний. На женщин приходится 80,4% случаев, па мужчин —-19,6%, причем мужчины в возрасте до 40 лет страдают пан­креатитом в 2 раза чаще, чем женщины, в основном в связи со злоупот­реблением алкоголем. Соотношение мужчин и женщин с панкреонекро-зом составляет 1:1. По нашим данным, среди больных с панкреонекрозом мужчин было 65,1%, женщин — 34,9%. По Е.Б. Колесникову (1988), соот­ношение мужчин и женщин выглядит как 1:4. Возраст большинства боль­ных острым панкреатитом — от 21 до 60 лет. По данным М. Pouyet et al. (1983), средний возраст больных панкреатитом — 54,3 года. По нашим данным до 1980 г., больных в возрасте от 15 до 60 лет было 55%, в период с 1990-2000 г. подавляющее большинство больных были люди трудоспо­собного возраста (97,2%). Сравнительно редко острый панкреатит встре­чается у детей и юношей. M.R. Eishelberger et al. (1982) наблюдали 24 боль­ных панкреатитом в возрасте от 2 до 18 лет.

Больные с отеком поджелудочной железы составили 66,2%, панкрео­некрозом — 33,8%. При этом больных с геморрагическим панкреонекро­зом было 58,5%. Гнойные осложнения у больных с панкреонекрозом в те­чение последних двадцати лет ежегодно выявляются в 27,5-43,1% случаев. J1 егкое течение острого панкреатита наблюдалось у 61 % больных, средней степени тяжести — у 26,6%, тяжелое — у 12,4%. В последние годы, по на­шим данным, увеличивается число пациентов с обширными поражения­ми поджелудочной железы. До 1989 г. обширные поражения железы вы­явились менее чем у половины больных, к концу двадцатого столетия от­носительное число таких пациентов выросло до 60,4-98,9%.