8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов

Чресфистульная санация гнойного очага проводится через дренажные каналы. Обязательными условиями, обеспечивающими ее эффектив­ность, является видеоскопическое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедохоскопа и лапароскопа.

Доступ для видеоскопической санации осуществляется через пункци-онные и сформированные на трубках каналы, в том числе после традици­онных операций и оментобурсостомии.

Создание наружного свища необходимо с целью извлечения секвест­ров. При дренировании после операции это не представляет труда. После же пункционного дренирования (диаметр трубок при первичной мани­пуляции — 3-5 мм) вследствие особенностей пункционных насадок дат­чика ультразвукового прибора для удаления нежизнеспособных тканей необходимо бужирование сформированных дренажных каналов. В кли­нике для этого применяются металлические гильзы диаметром от 5 до 20 мм. Набор включает несколько инструментов, внешний и внутренний размер которых отличается на 1-2 мм. Количество последовательно про­водимых бужирований определяется площадью некротизированных участков, расположенных в клетчаточных пространствах, и размерами ме­таллических гильз для бужирования свищевых ходов.

Этап расширения свищевого хода после первичного дренирования на­чинали с третьих-пятых суток от момента первичной декомпрессии. Представленные сроки от дренирования до первичного бужирования свя­заны во всех случаях с необходимостью сформированности дренажного канала. Многокомпонентная терапия при этом нужна для стабилизации состояния пациентов. Двукратное либо многократное бужирование свища проводится вследствие необходимости широкой ревизии клетчаточных пространств. При этом удаление нежизнеспособных тканей осуществля­ется при помощи гибкого холедохоскопа и жесткого лапароскопа. При выраженной кровоточивости продолжается санация полостей с исполь­зованием проточно-промывной системы под регулярным динамическим эндоскопическим и ультразвуковым контролем для своевременного об­наружения секвестров, доступных для удаления.

Перед началом бужирования свищевого хода в обязательном порядке проводится фистулография, позволяющая получить достоверную ин­формацию о топографии затеков.

Методика бужирования свищевого хода после пункционного дре: рования. Больной находится в положении, в котором производилос наложение первичного дренажа. В зонтичный катетер устанавливаю' стилет-катетер соответствующего диаметра. Производят инфильтрационную анестезию дренажного канала. После этого скальпелем рассекают мягкие ткани передней брюшной стенки, апоневроз брюшной стенки или межреберных промежутков. Поверх стилет-катетера проводят гильзу. Вращательными движениями ее продвигают до корзинки катетера. Под­тверждением факта попадания гильзы в полость гнойного очага служит поступление гноя или детрита между стенками стилет-катетера и трубча­того бужа. Гильзу фиксируют к коже шелковой лигатурой. Перед вторич­ным бужированием силиконовый катетер удаляют. Сформированный вокруг первичной гильзы ход также инфильтрируют новокаином, и ма­нипуляция повторяется.

Удаление некротизированных тканей после бужирования дренаж­ных каналов. Осуществляется в несколько этапов. Все манипуляции про­водятся под внутривенным наркозом, либо под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Первый этап — диагностический — выполняется при помощи тонко­го фиброскопа (холедохоскопа), который вводят по дренажному каналу в полость забрюшинного абсцесса или флегмоны. При этом оценивают размер и форму гнойника, наличие дополнительных недренируемых кар­манов, секвестров, их размеры и характер. При наличии небольших сме­щаемых («зрелых») секвестров возможно их извлечение при помощи корзинки Дормиа либо вакуум-отсоса

В большинстве случаев требуется выполнение второго этапа — видео-скопической секвестрэктомии. С этой целью производится дополнитель­ное бужирование дренажного канала до диаметра 10—12 мм, что позволяет провести по нему операционный лапароскоп с инструментальным кана­лом (рис. 49). Применение операционного лапароскопа позволяет выпол­нить лечебные манипуляции через один доступ, без использования до­полнительных проколов для манипуляторов. Во время эндоскопической секвестрэктомии при помощи манипулятора производят фрагментацию и отделение секвестров от их основания тупым путем в пределах некроти­зированных тканей, чтобы избежать кровотечения, и их экстракцию. Ви-деоскопическая секвестрэктомия может осуществляться за несколько сеансов (от 2 до 8). Каждый сеанс заканчивается установлением дренажа с налаживанием проточного диализа (рис. 50). Гнойные полости промы­вают солевыми растворами антисептиков.

После полного очищения гнойной полости от секвестров и некротиче­ских масс устанавливают дренаж на всю длину полости, который сохраня­ют до полной ликвидации полости (по данным динамических фистулографии и УЗИ). В этот период в полость по дренажу 1 раз в сутки вводят мазевые антисептические препараты (левомеколь, левосин и др.). Боль­ные, как правило, выписываются из стационара с дренажами, и дальней­шее долечивание и удаление дренажей производится в амбулаторных ус­ловиях.

Завершающий этап чресфистульной санации — обработка полости растворами антисептиков. Электрокоагуляция при контактной кровото­чивости осуществляется при помощи электрохирургического блока Р5Э-2, работающего в режиме коагуляции 3.5-4А, что обеспечивает на­дежный гемостаз и удаление некротизированных тканей. В процессе дальнейшей ревизии продолжается промывание полости фракционно раство­рами антисептиков. Необходимо изменять варианты проведения дрена­жей. Так, для создания наилучших условий облитерации очагов прово­дится «сквозной» дренаж для адекватного слипания стенок очага (рис. 51). Чрескожная санация осумкованных гнойных очагов на фоне панкрео-некроза имеет явные преимущества перед их оперативным лечением, о чем свидетельствуют цифры, приведенные в таблице 24.

Рис. 49. Бидеоскопическая секвестрэктомия

Рис. 50. Схема проточного дренирования при забрюшинной левосторонней флегмоне

Рис. 51. Фистулография. Гнойник забрюшинной клетчатки слева. После эндоскопической санации

Таблица 24. Результаты лечения осумкованных гнойных осложнений панкреонекроза

Показатели	Число больных
	Оперативное вмеша­тельство п=99	Пункция гнойников п=183
Осложнения операции, пункции
Перитонит	—	1 (0,5%)
Кровотечение	14(14,1%)	2(1,1%)
Ранение полых органов	4 (4,04%)	6 (3,7%)
Осложнения в процессе лечения
Кровотечение	8 (8,1%) наружное	3 (1,6%)
Кишечные свищи	9 (9,1%) наружные	4 (2,2%) внутренние
Панкреатические свищи	29 (29,3%) наружные	29 (15,8%) 14 наружные
Вентральные грыжи	32 (32,3%)	—
Среднее число койко-дней	57,2	25,3
Летальность	31 (31,3%)	14(7,7%)

При традиционных операциях спаечный процесс значительно затруд­няет ревизию. Так, в 3 случаях (3,03%) не все полости были обнаружены, что потребовало повторных вмешатальств. Помимо этого, в ходе опера­ции отмечались ятрогенные повреждения полых органов у 4 больных (4,04%) и сосудистых структур — у 14 (14,1%). При пункционных же вме­шательствах кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Лишь в одном наблюдении пришлось оперировать больного в экстренном порядке после дренирования гнойника через мезоколон в результате подтекания гноя в брюшную полость.

У пациентов, которым было проведено чрескожное дренирование осумкованных гнойных очагов (178 больных), лечение было успешным и окончательным в 161 случае (90,4%). В 15 случаях дренирование было дополнено чресфистульной санацией очага. К операции пришлось при­бегнуть в тот период, когда еще не применялась видеоскопическая сана­ция гнойных полостей (2 наблюдения).

В процессе лечения при щадящей санации отмечено меньшее количе­ство осложнений по сравнению с операцией. Хороший косметический эффект дренирующих манипуляций подтверждает факт отсутствия вен­тральных грыж у пациентов. После операции они выявляются практиче­ски у каждого третьего больного.

Если при пункционном дренировании и выявляются кишечные сви­щи, они никогда не сопровождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются внутренними и обнаруживаются лишь при фистулографии (рис. 52). Свищи не сопровождаются мацера­цией кожи и закрываются самостоятельно после удаления дренажей. По­сле операций и обширных ревизий формирование наружного кишечного свища всегда серьезно отражается на состоянии больных и требует специ­ального лечения.

Панкреатические внутренние свищи (рис. 53) при пункционном лече­нии наблюдались лишь в 15,8% наблюдений. При этом выделение пан­креатического сока наружу по дренажу было лишь у 14 пациентов из 29 (48,3%). На коже отсутствовали характерные изменения, встречаю­щиеся при полном наружном свище.

Сроки пребывания больных в стационаре после пункционной сана­ции сокращаются практически вдвое по сравнению с оперированными пациентами. Срок пребывания пациентов в клинике при чрескожной санации составил 25,3 дня. Большинство неоперированных больных (159 человек из 164) были выписаны из стационара с дренажами и наблю­дались амбулаторно вплоть до удаления трубок после контрольных ульт­развуковых исследований и фистулографии. Среди оперированн больных средний срок пребывания в стационаре составил 57,2 дня. Таким образом, использование для лечения больных с осумкованными постнекротическими гнойниками чрескожной пункционной декомпресии с применением при необходимости эндоскопической чресфистульной санации дало положительные результаты. Дан­ная методика позволяет практически полностью отказаться от традиционного оперативного лечения, сопровождающегося боль­шим числом осложнений и неблагоприятных последствий.

Проведенная нами видеоскопическая санация осумкованных образо­ваний (15 наблюдений) с одним летальным исходом (6,7%) позволяет ре­комендовать ее для широкого применения в клинической практике.