8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия

Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живо­та», предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протя­жении, производят ревизию поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавли­вают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения про­точного лаважа. Края желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной раны (марсупиализация). На­кладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной раны на про­тяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры. При благоприятном те­чении затягивают провизорные швы, полностью стягивают вертикаль­ные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаля­ют аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6 наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требо­валось в среднем до 3 ревизий, которые производились под наркозом

в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной опера­ции.

В. Sigel et al. (1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ по­зволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дрениро­вания, установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в подже­лудочной железе, их связь с соседними анатомическими структурами.

Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностиро­ваны абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99), забрюшинная флегмона (44), апостематозный пан­креатит (1), течение которых осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7), разлитым гнойным перитонитом (15).

В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений панкрео­некроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага, дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие забрюшинных гнойных очагов — открытое ве­дение (13), запланированные реоперации при забрюшинных флегмонах (31).

Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне 48,4-69,2%.

После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и дрени­рование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость по­вторных вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеопераци­онном периоде промывали антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки удаления дренажей контролировали путем фистулографии.

Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об опас­ности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в 3 случаях привело к развитию сепсиса.

В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей са­нации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых обращают на себя внимание пункционные способы, проводи­мые под визуальным контролем.