7.2.3. Результаты эпст

Оценка результатов ЭПСТ проведена нами отдельно в группе боль­ных с отечной формой заболевания и в группе больных деструктивным панкреатитом. Следует подчеркнуть тот факт, что ЭПСТ удалось провес- ти у всех 498 больных.

Наиболее эффективной ЭПСТ была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. Из 81 наблюдений в 63 случаях после рассечения БДС кон-

кременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки. Еще у 8 больных при попытке извлечь камни они сместились и сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало уда­ления их корзинкой Дормиа. В 10 наблюдениях ограничивались рассече­нием БДС без удаления камней с расчетом на последующее спонтанное отхождение конкрементов. Инструментальная ревизия желчевыводящих путей корзинкой — необходимая процедура, когда в протоке имеются конкременты; она производится с целью профилактики повторного вклинения конкрементов.

По нашим наблюдениям, из 139 больных острым панкреатитом толь­ко у 36 (25,9%) конкременты в холедохе были единичными, у остальных больных извлечено в экстренном, срочном и плановом порядке по 2-4 и более конкрементов.

Обильное отхождение желчи и панкреатического сока сразу после рас­сечения БДС и извлечения конкрементов свидетельствуют о ликвидации гипертензии в системе желчных и панкреатических протоков. Поступаю-i цие в двенадцатиперстную кишку желчь и секрет поджелудочной железы содержат сгустки слизи, фибрина, замазкообразную массу, мелкие кон­кременты, в зависимости от выраженности холангита и характера пора­жения поджелудочной железы. Эффективная ЭПСТ позволяет умень­шить объем комплексной консервативной терапии.

Весьма убедительны клинические данные, свидетельствующие о быст­ром разрешении острого панкреатита после ЭПСТ. Больные отмечали значительное уменьшение болей в течение 1—2 часов после вмешательства или полную ликвидацию болевого синдрома. О положительной динами­ке панкреатита свидетельствовали и показатели ферментов в сыворотке крови и моче.

В группе больных с острыми воспалительными изменениями БДС при повторных исследованиях положительной динамики со стороны слизи­стой сосочка не наблюдалось. Аналогичные явления отмечены при обсле­довании больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом, у ко­торых в 78% случаев наблюдали картину хронического папиллита. Это обстоятельство позволяет расценивать последний как один из важней­ших причинных факторов заболевания, но не как следствие патологиче­ского процесса в поджелудочной железе.

Острые воспалительные изменения БДС сочетались с ущемленными it нем конкрементами и расширением продольной складки двенадцати­перстной кишки. Столь частые изменения БДС при сопутствующих пато­логических процессах желчных путей и поджелудочной железы позволя­ют расценивать состояние сосочка как своеобразный индикатор патоло­гии панкреатобилиарной области.

Считается, что околососочковые дивертикулы являются одним из наиболее частых противопоказаний и ограничений для ЭПСТ. Однако по

мере накопления опыта выяснилось, что околососочковые дивертикулы лишь в незначительной части случаев являются препятствием для эндо­скопического рассечения сосочка. К ним относятся случаи расположения БДС в полости дивертикула или в нижней полуокружности шейки дивер­тикула, когда он недоступен для катетеризации. ЭПСТ становится опас­ной из-за высокой вероятности травмы задней стенки двенадцатиперст­ной кишки. Однако мы осложнений подобного рода не наблюдали, во всех случаях ЭПСТ была успешной.

Широко известен эндоскопический симптом билиарной гипертензии — расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки. В наших наблюдениях он обнаружен у 211 больных с отечной формой панкреатита и у 93 — с панкреонекрозом.

Из 316 больных с отечной формой острого панкреатита после ЭПСТ умерло двое (0,63%) с сопутствующей механической желтухой на 3—4-е сутки после вмешательства. Причина смерти — прогрессирующая пече-ночно-почечной недостаточность. Указанная причина смерти не связана с ЭПСТ или прогрессированием панкреатита, так как на аутопсии не об­наружено деструктивных изменений в поджелудочной железе.

После ЭПСТ быстро разрешались клинико-лабораторные признаки панкреатита. У 194 больных (61,4%) уже в течение 12 часов после проце­дуры отмечалось полное исчезновение или резкое уменьшение болей. Только в 9,8% случаев после обследования отмечалась одно-двукратная рвота с обильной примесью желчи.

Важно отметить, что в тех случаях, когда до исследования наблюда­лось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, прихо­дилось прибегать к лапароскопии. Однако положительный клинический эффект после ЭПСТ с исчезновением симптомов острого живота позво­лил отказаться от проведения лапароскопии.

Весьма демонстративно снижение активности панкреатических фер­ментов в сыворотке крови после ЭПСТ. Во всех наблюдениях дважды в сутки исследована активность амилазы крови, у 97 больных — липазы и у 82 — трипсина и его ингибиторов. Более чем у половины больных от­мечено быстрое и стойкое снижение активности панкреатических фер­ментов, что полностью коррелировало с положительной динамикой кли­нических проявлений заболевания, в частности с разрешением болевого синдрома. Вместе с тем на непродолжительный срок (1-2 суток) актив­ность панкреатических ферментов может повышаться.

При технически правильном выполнении ЭПСТ у больных отечной формой острого панкреатита ни в одном случае не отмечено перехода за­болевания в деструктивную форму.

У больных с панкреонекрозом ущемленные конкременты в БДС обна­руживались втрое чаще, чем при отеке поджелудочной железы. Несколь­ко чаще при некротических формах заболевания выявлены острые воспалительные изменения сосочка и глубокие околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. ЭПСТ у больных с панкреонекрозом не имело каких-либо технических особенностей по сравнению с отечной фор­мой.

Из 182 больных с деструктивным панкреатитом после ЭПСТ умерло 16 человек (8,8%). В 9 случаях имел место тотальный панкреонекроз с рас­пространением на парапанкреатическую клетчатку и забрюшинное про­странство. Еще в 2 случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной смерти послужила печеночно-почечная недостаточность. У 15 из 16 умерших больных эндос копические вмешательства произведены в поздние сроки (более 1-4 дней) от начала заболевания.

При деструктивных формах заболевания ЭПСТ производилась на фоне комплексной консервативной терапии. При блоке дистального от­дела холедоха в сочетании с панкреонекрозом оправдана декомпрессия желчного дерева путем дренирования желчного пузыря. При этом пред­почтение следует отдавать малоинвазивным манипуляциям под контро­мом лапароскопии и ультразвука. В нашей клинике с 1990 г. используется микрохолецистостомия обязательно под контролем ультразвука. Подоб­ная манипуляция не требует наложения пневмоперитонеума и произво­дится исключительно под местной анестезией. Декомпрессию желчного пузыря при панкреонекрозе приходится осуществлять почти в 20% случаев. Лишь у 1,2% больных острым панкреатитом возникли осложнения при дренировании желчного пузыря.

Дренирование желчного пузыря с последующей рентгенофистулографией позволяет получить убедительную информацию о состоянии желч­ного дерева. Это уточняет не только генез аутолиза, но и определяет объем и целесообразность проведения эндоскопических вмешательств на НДС.

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопии, значи­тельно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лече­ния больных. Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декоммрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнои­мых осложнений деструктивного панкреатита.

Как видно из представленных данных, фибродуоденоскопия и ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе. Устраняя один из основных пиологических факторов панкреатита — гипертензию в протоках под­желудочной железы, — ЭПСТ способствует абортивному течению про­цесса в поджелудочной железе, за исключением, разумеется, тех случаев, когда уже развился некроз ткани органа.

Таким образом, дренирующие эндоскопические вмешательства улучшают результаты лечения острого панкреатита, подтвер­ждая тем самым важную роль вразвитии заболевания нарушения оттока секрета поджелудочной железы. Причем наибольший эф­фект дренирующие вмешательства дают в начальных стадиях заболевания, когда имеет место протоковая гипертензия, о чем свидетельствуют показатели дебита панкреатического сока. Если не устраняется блокада оттока панкреатического секре­та, последний проникает вмежацинарные промежутки, вызывая деструктивные изменения и гибель ацинарных клеток. При рас­пространении панкреатического секрета на интерстициналь-ные пространства, уменьшается его количество в протоках, и внутрипротоковое давление падает пропорционально площади поражения органа. Соответственно снижается и эффектив­ность дренирующих вмешательств. При убедительных данных, что у больного тотальный панкреонекроз, эндоскопическая ка­тетеризация протоков не показана, поскольку теряет смысл. Напротив, при сохраненной части поджелудочной железы, а тем более в стадии отека или при мелкоочаговых деструктивных по­ражениях, аспирация секрета и ЭПСТ весьма эффективны, а в ряде случаев являются главными лечебными процедурами в комплексном лечении острого панкреатита, обусловливая абор­тивное течение заболевания.