8.4.5. Панкреатэктомия

Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.

Техника операции. Выделение железы производят так же, как при ре­зекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить уча­сток, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, пере­вязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют

общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.

Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Две­надцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.

Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперст­ную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.

Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагиче­ском панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значи­тельной кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном периоде кроме коррекции гемодинамики боль­шую проблему представляет компенсация диабета.

8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция

Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке желе­зы, сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное пораже­ние встречается в практике редко.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцати­перстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Вы­деляют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные ар­терии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую пече­ночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.

Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антраль­ный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кро­вопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточиво­стью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, лег­кой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильт­рации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.

Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией желе­зы необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная, мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки после операции.