5.2.5. Гастродуоденоскопия

Гастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет провести дифференциальную диагностику и в ряде случаев выявить кос-венные признаки отека и некроза железы. Систематическое применение гастродуоденоскопии у больных, поступивших в,лечебное учреждение с диагнозом острого панкреатита, в 8% случаев позволяет снять этот диаг­ноз и поставить другой — правильный: язвенная болезнь двенадцатиперс тной кишки, желудка, рак желудка и др. Так, по нашим наблюдениям, из 602 больных с диагнозом острый панкреатит у 76 (12,6%) обнаружены другие заболевания—желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя у 48 из них при поступлении имелись симптомы панкреатита, в том числе повы­шение уровня амилазы в крови.

Несмотря на анатомическую близость поджелудочной железы к желудку и двенадцатиперстной кишке, гастродуоденоскопии при остром панкреатите не уделяется достаточного внимания. Диагностические воз­можности метода при остром панкреатите заключаются в возможности появления локального воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также признаков объемных изменений органа. При ост­ром панкреатите имеются следующие изменения: отложение фибрина, эрозии, геморрагии на задней стенке желудка и луковицы двенадцатипер­стной кишки (28%), выбухание задней стенки желудка (21%), дуоденит 16%. Эти изменения были обнаружены как при отеке железы, так и при панкреонекрозе, причем такие изменения, как эрозии и геморрагии вдвое чаще встречались при отеке железы, чем при панкреонекрозе. Каких-либо специфических проявлений у больных острым панкреатитом при гастродуоденоскопии не обнаружено.

Сравнительный анализ эндоскопических находок при отечной и дест­руктивных формах заболевания не выявил существенных различий, которые можно было бы использовать для оценки характера поражения поджелудочной железы. Исключение составляют признаки, обнаруживающие при гнойных осложнениях (абсцессы поджелудочной железы или сальни­ковой сумки), — выраженное оттеснение того или иного участка слизистой с локальным воспалением. В 4-х случаях отмечено выраженное оттеснение задней стенки антрального отдела желудка, что повлекло за собой нарушение проходимости последнего. В 2-х из этих случаев произведена пункция задней стенки желудка через эндоскоп в месте наибольшего выбухания и поспалительных изменений; получен гной, что позволило диагностиро­вать абсцесс головки поджелудочной железы.

Эндоскопические признаки острого панкреатита должны рассматри­ваться как дополнительные в общем диагностическом комплексе. Основ­ное внимание эндоскописта должно быть направлено на изменение боль шого дуоденального соска, так как это позволяет установить возможную причину заболевания, а следовательно, провести этиотропное лечение. Обнаруженные нами изменения в зоне БДС приведены в таблице 9.

Таблица 9. Изменения БДС и периампулярной области при остром панкреатите

Характер изменений, %	Форма панкреатита		Всего (1601 больной)
	Отечный панкреа­тит (895 больных)	Панкреонекроз (706 больных)
Острый папиллит	92,2	83,2	1434 (89,6%)
Ущемление конкремента в устье БДС	8	17	171 (10,7%)
Расширение продольной складки двенадцатиперст­ной кишки	64,1	51,9	968 (60,5%)
Околососочковые диверти­кулы двенадцатиперстной кишки	21,3	26,9	362 (22,6%)
Полипы БДС	2,4	3,2	42 (2,6%)
Рак БДС и головки подже­лудочной железы	2,1	1,1	42 (2,6%)
«Потерянные» дренажи желчных протоков	0,3	—	3 (0,2%)
Аскарида в БДС	0,1	—	(0,06%)
Внелуковичная язва двена­дцатиперстной кишки	0,67	0,22	10(0,6%)
Патологии не выявлено	5,8	6,5	96 (6%)

Таким образом, систематическая эндоскопия верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта, безусловно, целесообразна у больных, посту­пающих в стационар с диагнозом и клинической картиной острого панкреатита. Причем сочетание клиники панкреатита с желтухой является абсолютным показанием для эндоскопии, так как позволяет диагностировать ущемленный в устье БДС камень, острый папиллит, заполненный пищей дивертикул, то есть случаи, в которых лечебные мероприятия должны носить неотложный характер. Необходимость провести диффе­ренциальный диагноз также требует экстренной эндоскопии. Наиболь­шее значение имеют ущемленные конкременты БДС. «Рождающийся камень» является важнейшей предпосылкой гипертензии в желчных и пан­креатических протоках, ведет к прогрессированию острого панкреатита, как правило, к деструкции железы (Савельев B.C. и соавт., 1985; Панцы-рев Ю.М. и соавт., 1985). В подобной ситуации необходима срочная пап иллотомия, так как прогноз заболевания зависит от сроков, прошедших от начала приступа. В наших наблюдениях «рождающиеся» конкременты выявлены у 36 пациентов. Показаниями к проведению дуоденоскопии являются выраженный болевой синдром и амилаземия в течение суток с момента энергичного лечения.

Экстренное исследование показано при нарастающих симптомах за­болевания (болевой синдром, тяжелое общее состояние, высокий уровень фсрментемии и т. д.) и сопутствующей желтухе. Необходимо уделять осо­бое внимание больным, страдающим желчнокаменной болезнью, у кото­рых обнаруживается ряд эндоскопических признаков нарушения дре­нажной функции БДС — расширение продольной складки двенадцати­перстной кишки, являющейся одной из стенок интрамуральной части холедоха. Наличие конкрементов или замазкообразных масс в этом уча-стке можно установить при помощи инструментальной пальпации.

Особый интерес представляют воспалительные изменения БДС. По результатам биопсии БДС они всегда сопутствуют дуодениту, однако мо­гут обнаруживаться и при неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки (Заводнов В.Я., 1983). Развитие острых воспалительных измене­ний (отек, инфильтрация) может служить причиной нарушения дренаж­ной функции БДС вплоть до полного его блока. Острый папиллит часто возникает на фоне хронического заболевания в результате нарушения пи­щевого режима, что совпадает с резким повышением секреторной актив­ности органа и с развитием внутрипротоковой гипертензии. Это подтвер­ждает значительное количество панкреатического секрета, поступающего при катетеризации протоков поджелудочной железы или после эндоско­пической папиллотомии. Усилия, которые требуются для проведения ка-ютера в главный панкреатический проток, также подтверждают этот факт. Напротив, в «холодном» периоде введение катетера в проток не вы-илвает затруднений.

Исключительное значение в проблеме панкреатита имеют околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Эта патология, еще недавно считавшаяся казустикой, благодаря систематическому примене­нию дуоденоскопии стала обнаруживаться достаточно часто. Большинство шторов придерживаются точки зрения, что околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки представляют собой врожденную патоло­гию и существуют с раннего возраста, не проявляясь клинически. Это подтверждает и тот факт, что у больных с околососочковыми дивертикулами часто обнаруживаются и другие врожденные пороки. С возрастом ипвертикулы увеличиваются в размерах и нарушают проходимость БДС при задержке в них пищи, особенно при неблагоприятных вариантах взаиморасположения БДС и дивертикула. Из наблюдаемых нами 362 слу­чаев в 309 (85%) дивертикулы были одиночными, у 46 (13 %) больных вы­явлено по 2 дивертикула, у 7 (2%) — по 3 дивертикула. При сопоставле­нии степени тяжести панкреатита с вариантами расположения диверти­кулов выяснилось, что наиболее часто деструктивные изменения в поджелудочной железе встречаются при расположении БДС в области шейки дивертикула, а также при локализации его в полости последнего. В этих случаях даже незначительные явления дивертикулита приводят к нарушению проходимости дистального отдела главного панкреатиче­ского протока и развитию панкреатита.

При этой патологии требуются специальные технические приемы для эндоскопической папиллотомии. По нашим наблюдениям, у больных острым панкреатитом лишь в 38 случаях (6%) не обнаружено каких-либо изменений в БДС. Вероятно, в этих случаях в развитии заболевания могли сыграть роль функциональные расстройства по типу дискинезий двена­дцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, а также изменения со-| става и свойств панкреатического секрета, в частности его вязкости. Столь частая патология БДС и периампулярной области при остром панкреати­те (94%), заставляет рассматривать фибродуоденоскопию как обязатель­ную диагностическую процедуру при выраженном болевом синдроме и амилаземии.

Неоднозначно оценивается необходимость РПХГ при панкреонекрозе. Так, Sh. Gebhardt et al. (1983) рекомендуют производить предопераци­онную РПХГ для определения объема хирургического вмешательства, Аналогичной точки зрения придерживаются Топчиашвили З.А. и соавт. (1990). Обнаружение при РПХГ свищевого хода служит показанием для резекции пораженного участка железы. С нашей точки зрения, проведе­ние ретроградного контрастирования вирзунгова протока в острой стадии панкреатита чрезвычайно опасно. Подобное исследование оправдано лишь после стихания острых явлений; его цель — уточнение состояния терминального отдела холедоха, протоковой системы поджелудочной железы и подтверждение необходимости проведения соответствующих эндоскопических корригирующих вмешательств.