5.2.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является единственным рентгеноло­гическим методом, позволяющим получить четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, величину, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями и органами (Тодуа Ф.И. и соавт., 1991).

В норме поджелудочная железа на компьютерной томограмме пред­ставляется в виде относительно гомогенного органа вариабельной формы с четкими, ровными контурами. По форме она чаще напоминает наклон­но расположенную букву S. При этом отмечается высокое положение тела, хвоста, особенно последнего (на уровне XI-XII грудных позвонков) и более низкое — головки (на уровне I—II поясничных позвонков). У гиперстеников и нормостеников пожелудочная железа окружена парапан-креатическими жировыми прослойками. Головка ее граничит с двенадца­типерстной кишкой, желудком, нижней полой веной, правой почечной веной и начальным отделом воротной вены. К телу и хвосту предлежат се­лезеночная вена и артерия.

Для лучшего отграничения поджелудочной железы от прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта обследуемому за 15 минут до ис­следования дают выпить контрастный раствор (10 мл водорастворимого контрастного вещества, разведенного в 200 мл воды).

КТ позволяет точно различать головку, тело и хвост поджелудочной железы, измерить их размеры. Поперечные размеры поджелудочной же­лезы составляют в области головки 20-25 мм, тела — 20 мм, хвоста — 15-20 мм. Плотность поджелудочной железы (по шкале Хаунсфилда) в норме варьирует от 20 до 40 ед. Н., после внутривенного контрастирования повышается до 60-80 ед. Н.

Применение КТ позволяет неинвазивно получить четкое изображение очага патологии в области поджелудочной железы и проводить визуаль­ный денситометрический контроль. Весьма результативна КТ в диагно­стике острого панкреатита. Удается не только выявить заболевание, но и установить его форму — отечную и некротическую (рис. 20). Это стано-нится значимо в случаях трудности исследования при помощи широко используемой эхотомографии. Удается установить распространенность процесса как в железе, так и в забрюшинной клетчатке, что позволяет оп­ределить тактику ведения пациентов.

Еще в 80-е годы прошлого века первые опыты применения КТ при ост­ром панкреатите показали ее ценность. Несмотря на небольшой клиниче­ский материал (Т. Takada et al, 1986; T.N. Farthmann et al., 1985), были вы­делены как прямые, так и косвенные признаки острого панкреатита. К прямым признакам относятся локальное или диффузное увеличение железы, нечеткость контуров, негомогенность паренхимы, наличие доро­жек некроза, расширение вирзунгова протока и снижение денситометри-ческой плотности. К косвенным признакам относятся наличие выпота и брюшной полости, утолщение передней преренальной фасции, нечеткость и деформация крупных сосудов, отек парапанкреатической клет­чатки и расширение внутрипеченочных желчных протоков.

При отечной форме острого панкреатита отмечается локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы; контуры ее ровные чет­кие. Структура железы остается гомогенной, плотность снижается до 10-16 ед. Н.

При геморрагическом панкреонекрозе отмечается выраженная него­могенность структуры поджелудочной железы. Участки некроза визуали­зируются в виде зон, плотность которых может достигать 60-70 ед. Н. Рас­пространение процесса на парапанкреатическую клетчатку с пропитыва­нием ее проявляется снижением к периферии железы показателей плотности. Могут выявляться участки секвестрации. При панкреонекрозе необходимо применять методику внутривенного контрастирования, по­зволяющего усилить изображение. Область некроза не контрастируется, поэтому ее легко отдифференцировать от остальной паренхимы подже­лудочной железы.

В фазе гнойных осложнений КТ имеет преимущество перед УЗИ, по­скольку с успехом применяется после оперативного вмешательства при наличии дренируемых полостей, когда испольаование УЗИ затрудни­тельно. Дополнительная информация может быть получена при контра­стировании свищевых ходов. При КТ обнаруживаются полости в пара-панкреатической клетчатке, содержащие гной и газ, что было отмечено у 70% больных с гнойной инфекцией. Сочетание КТ с внутривенным вве­дением больших доз контрастного вещества позволяет обнаружить ран­ние признаки гнойного процесса. Этот метод получил название «динами­ческой панкреатографии» (Maier W.,1987; Block et al., 1986). Контрастное вещество вводят внутривенно в количестве 150-200 мл со скоростью 2 мл/с. Метод дает более точные топические результаты, чем ультразвуко­вое исследование. R.A. Crass et al. (1985) произвели КТ 21 больному с абс­цессами поджелудочной железы. Характерные томограммы с множест­венными пузырьками воздуха в пределах железы получены у 24% боль­ных, остальные изменения были неспецифичны. Экстрапанкреатические абсцессы выявлены у 33% больных. Пункция под контролем КТ позволи­ла дренировать абсцессы у 67% пациентов. Особенно ценную информа­цию дает КТ при резидуальных абсцессах. A.G. Nordestgard et al. (1986) подчеркивают важное значение компьютерного исследования в прогно­зировании течения гнойных осложнений.

Что касается диагностики псевдокист, одного из самых распростра­ненных осложнений панкреонекроза, то здесь КТ является практически безошибочным методом. Указанные жидкостные структуры визуализи­руются в виде полостных гомогенных образований различной формы и размеров с четкими ровными контурами. Плотность их может колебать­ся от -10 до +20 ед. Н (в зависимости от характера содержимого). При кис-

таx больших размеров отмечается деформация контуров поджелудочной железы, оттеснение желудка, двенадцатиперстной кишки. При трудностях идентификации очаговых структур поджелудочной железы значительную помощь оказывает методика контрастного усиления, при котором внут­ривенно вводят контрастное вещество. Отсутствие контрастности обра-ювания и сохранение прежних параметров плотности позволяет предпо-пожить наличие псевдокист или абсцессов. Метод особенно ценен при ди­намическом наблюдении и выявлении гнойных осложнений (рис. 21). Таким образом, КТ является эффективным методом распознава­ния различных форм острого панкреатита. Однако существен­ные материальные затраты на ее проведение дают основания рас­сматривать методику как обследование, имеющее уточняющий характер, к которому прибегают только в случаях, если не дало убедительных результатов ультразвуковое исследование.