2.5. Заглянуть в будущее: ранний прогноз

Прогнозирование исхода заболевания при ОП часто оказыва­ется делом несложным. Когда ясно, что панкреатит нетяжелый, можно с очень большой вероятностью успокоить пациента и его родственников. С другой стороны, при нахождении пациента в состоянии панкреатогенного шока больших проблем для предска­зания также обычно не возникает. Проблемы начинаются при раннем поступлении больных, в первые 6—12 ч от момента забо­левания. В эти сроки все пациенты с ОП похожи друг на друга, все беспокоятся и кричат от боли. Но только у 7—8% из них (у одного из тринадцати!) разовьется смертельный процесс. Как выявить лого больного, чтобы уделить ему как можно больше сил?

Нельзя сказать, что проблема раннего прогнозирования ОП не разрабатывалась: прогностические схемы существуют [Ranson J., 1982,1990;ImrieC, 1978; Osborne D., 1981, и др.]. Они представляют собой многопараметрические системы, при которых определяется множество «факторов риска»: 11 (J.Ranson), 8 (C.Imrie), 34 показате­ля тяжести плюс 4 категории преморбидного фона (система АРРАСНЕ), и др. В них задействованы такие данные, как активность щелочной фосфатазы, концентрация кальция в плазме крови и т. д., определение которых у всех поступающих в стационар пациентов в vpi ситном порядке, мягко говоря, затруднительно.

Подобная многопараметрическая система раннего прогноза течения ОП предложена сотрудником нашей клиники д-ром мед.наук В. Б. Краснороговым. Табличный вариант схемы пред­ставляет собой группу из 31 оцениваемого в баллах признака.

40 Диагностика в раннем периоде заболевания

> 5 ЗАГЛЯНУТЬ В БУДУЩЕЕ: РАННИЙ ПРОГНОЗ

41

Баллы

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1,0 0,5 0,3 1,0 1,0 0,5 0,5 1,0 1,0 0,7 0,5 0,5 1,0 1,0 0,7 0,5 0,3 2,0 1,5 1,0 0,7 1,0 1,0 1,0

0,5 0,7

1,5 1,0 0,7 0.5 0,5 1,0 1,0 1,0 0,5 1,0

Признак

1

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15а.

156.

15в.

16.

17.

18а.

186.

18в.

18г.

19а.

196.

19в.

19г.

20.

21.

22.

23. 24.

25а. 256. 25в. 25г.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

Госпитализация в срок до 6 ч от начала заболевания

«Драматичный» диагноз направления

Распирающие боли в спине

Для снятия болей требуются наркотики

Частота пульса менее 60 уд/мин при синусовом ритме

Частота пульса выше 120 уд/мин

Одышка более 26 в 1 мин

Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Многократная рвота без облегчения

Рвота «кофейной гущей»

Эпизоды слабости, головокружения

Температура в подмышечной впадине ниже 36°С

Бледная или серая кожа

Мраморность кожи или цианоз

Вздутие живота в первые 6—12 ч

Вздутие живота в первые 13—24 ч

Вздутие живота на 2—3-й сутки

Отвергнутый первоначально диагноз острого инфаркта миокарда

Свежие ЭКГ-признаки ишемии или дистрофии миокарда

Серозный перитонеатьный выпот до 6 ч Oil

Серозный перитонеальный выпот до 7—12 ч ОП

Серозный перитонеальный выпот до 13—24 ч ОП

Серозный перитонеальный выпот на 2—3-й сутки ОП

Геморрагический перитонеальный выпот до 6 ч ОП

Геморрагический перитонеальный выпот в срок 7—12 ч ОП

Геморрагический перитонеальный выпот в срок 13—24 ч ОП

Геморрагический перитонсальный выпот во 2—3-й сутки ОП

Лейкоцитоз 16-10-ул и выше

Содержание мочевины в крови выше 12 ммоль/л в срок до 24 ч ОП

Содержание билирубина в кроки 40 мкмоль/л и выше в срок до

24 ч ОП

Содержание глюкозы в крови выше 7 ммоль/л в 1—3-й сутки ОП Содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови 500 ед.

и выше до 24 ч ОП

Активность АлАТ не менее 1,5 ед до 6 ч ОП Активность АлАТ не менее 1,5 ед 7—12 ч ОП Активность АлАТ не менее 1,5 ед 13—24 ч ОП Активность АлАТ не менее 1,5 ед на 2—3-й сутки ОН Психическая заторможенность Возбуждение, делирий ОП в течение 6 мес после родов Олигурия менее 200 мл/сут Холодные кисти и стопы Гемолиз, фибринолиз, липидемия in vitro

Еслисумма баллов равна 0, то имеется легкий ОП.

Fein сумма бачлов равна 0—1, то имеется «потенциально легкий» ОП, т. е.

состояние без интенсивного лечения не ухудшится. Нсли сумма баллов равна 1—2, то имеется «потенциально тяжелый» ОП, г. е.

состояние без лечения ухудшится.

Нс.ш сумма баллов равна 2—6. то имеется тяжелый ОП, точнее, «уже тяжелый». Нсли сумма баллов более 6, то имеется фульминантный ОП с очень плохим

прогнозом.

Достоинством данной схемы является высокая вероятность про­гнозируемого результата, обеспеченная высококачественной стати­стической обработкой обширного банка данных. Получаемый прогно­стический результат «на выходе», однако, сформулирован чисто в клинических терминах и предполагает высокую осведомленность клинициста в лечебной тактике при ОП. Кроме этого, некоторые параметры касаются сроков 2—3 сут от начала ОП, т. е. не «предска­зывают», а регистрируют уже завершенный процесс деструкции ПЖ. Таким образом, схема В. Б. Краснорогова в описанном вари­анте является хорошей системой оценки тяжести заболевания с элементами прогноза.

Подобными свойствами обладает и классификация компью­терных томограмм Ranson (1988). Ранняя КТ-картина у лиц, обследуемых в связи с ОП, включает 5 вариантов: А — нормальная ПЖ; В — увеличенная ПЖ;

С — воспаление, локализованное в ПЖ и непосредственно окружающей ее жировой клетчатке;

D — одно экстрапанкреатическое скопление жидкости; Е — два и больше экстрапанкреатических скоплений жидко­сти.

При типах D и Е «возможно развитие панкреонекроза». Жизнь и процесс познания не стоят на месте. Необходимо искать какие-то ранние «маркеры агрессии», клинически уловимые проекции происходящего в ПЖ динамического процесса деструк­ции. Подходы здесь видятся в более тонком изучении биохимиче­ских сдвигов (особенно интересно уловить ранние продукты гемо­лиза); процессов нарушения тканевого дыхания (методики регист­рации потребления кислорода), а также медиаторов воспаления (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, цитокины и др.). К настоящему времени можно считать прогностически значимыми:

• раннюю резко положительную реакцию на С-реактивный белок;

• раннее снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов;

• выраженный отек и геморрагическое пропитывание пара- панкреатической клетчатки в первые сутки заболевания, выявлен­ ный любым способом (клинически, при лапароскопии, УЗИ, КТ, во время операции и т. п.).

Пока мы предлагаем упрощенную прогностическую схему, используя которую, можно «увидеть то, чего еще нет» (но обяза­тельно будет). Ретроспективный опыт изучения большого клини­ческого массива позволяет остановиться на промежуточном ре­зультате, который представляет собой два списка критериев: ос­новных и дополнительных. При этом с высокой (95%) вероятно­стью можно предположить, что у конкретного больного развива-

42

ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

₂б. РАННИЙ ШОК

43

ется тяжелый панкреатит (форма 3 или 4), если в наличии минимум 2 основных признака, или 1 основной и 2 дополнитель­ных. Эти признаки следующие.

Основные (частота встречаемости не менее 80%):

1. кожные симптомы — мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке;

2. геморрагический перитонеальный экссудат— в первые 12 ч вишневого, 13—24 ч — коричневого цвета;

3) частота пульса выше 120 уд/мин или менее 60 уд/мин; 4)анурия;

5. гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови;

6. отсутствие эффекта от базисной терапии (поздний признак). Дополнительные (частота встречаемости 30—50%):

1. первичный приступ ОП;

2. недавние роды (менее 6 мес);

3. тревожный диагноз направления («острый живот», «острый инфаркт миокарда», «перитонит» и т. п.) при госпитализации в ближайшие 6 ч от начала заболевания;

4. беспокойство и возбуждение;

5. гиперемия лица;

6. гипергликемия выше 6,5 ммоль/л;

7. лейкоцитоз более 14- 10⁹/л;

8. концентрация гемоглобина более 150 г/л;

9) концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме крови более 400 ед.

10) резко положительная реакция на С-реактивный протеин в первые 24 ч ОП.

Как видно, критерии прогноза вполне могут быть определены и «взвешены» в любом крупном хирургическом стационаре.

Таким образом, раннее прогнозирование тяжести ОП имеет смысл лишь в стадии перехода отека в некроз ПЖ, до полного формирования деструкции, т. е. в первые, максимум в начале вторых суток от начала заболевания. Позже уместно говорить уже не о прогнозировании, а о диагностике тяжести ОП у конкретных больных — о регистрации уже случившегося с ПЖ.