4.4. Внутрибрюшные абсцессы

Абсцесс возникает, если место прорыва гноя успевает отгра­ничиться от свободной брюшной полости, или если гной прони­кает в предсуществующую полость (например, в сальниковую сумку при гнойном оментобурсите). Внутрибрюшные абсцессы развиваются примерно у 40% пациентов в фазе септической сек­вестрации; в 15% наблюдений они бывают множественными. Нелеченный внутрибрюшной абсцесс может осложниться разли­тым гнойным перитонитом; при недостаточно санированном аб­сцессе возможно образование кишечного свища.

Обычно абсцессы проявляются медленно нарастающей сим­птоматикой гнойной интоксикации. Местные признаки их следу­ющие.

Гнойный оментобурсит: выбухающее кпереди образование в надчревной области, примерно соответствующее проекции саль­никовой сумки, часто флюктуирующее и болезненное при паль­пации. Нередки симптомы сдавления: тошнота, рвота, гиперби-лирубинемия и т. п.

Подпеченочный абсцесс образуется при прорыве гноя из клетчатки по верхнему краю головки ПЖ и (или) при холецисто-панкреатитах. Зона прорыва — сальниковое отверстие либо брю­шина по наружному краю двенадцатиперстной кишки. Обычно имеется легкое напряжение и болезненность в правом подреберье, небольшая желтуха, реже — правосторонний выпотной плеврит. Инфильтрат может не определяться. Содержимое абсцесса часто содержит примесь желчи.

Левосторонний поддиафрагмальный абсцесс — наиболее час­тая локализация внутрибрюшного гнойника. Источник: некроти-зированная клетчатка по верхнему краю тела и хвоста ПЖ, в области селезеночного угла ободочной кишки, реже — левый па-ранефрий. Как правило, инфильтрат не пальпируется; может от­мечаться небольшая болезненность в левом подреберье. Характе­рен левосторонний, «сочувственный» выпотной плеврит или при­знаки левосторонней плевропневмонии (поты, одышка, боли при дыхании).

Межкишечный абсцесс при ОП развивается обычно в зоне mesocolon или корня брыжейки тонкой кишки, где чаще всего и наблюдаются прорывы гноя из клетчатки по нижнему краю тела и хвоста ПЖ и по внутреннему контуру ее головки. Боли, болез­ненность и пальпируемый инфильтрат локализуются в центре живота, обычно несколько левее средней линии. Может отмечать­ся вздутие и асимметричность живота, поносы.

Тазовый абсцесс — редкое осложнение. Возникает при распро­странении гноя из подвздошно-тазовой клетчатки, обычно слева (справа — в единичных наблюдениях). Симптомы: резкая болезнен­ность и плотный инфильтрат в маточно-прямокишечном (пузыр-но-прямокишечном) пространстве при вагинальном (ректальном) исследовании, поносы, болезненное мочеиспускание.

В принципе, внутрибрюшной абсцесс любой локализации легко диагностируется во время операционной ревизии брюшной полости. Но дело в том, что часто бывает выгодным и возможным раскрывать и санировать гнойник внебрюшинно, минимально нарушая его отгра­ничение от свободной брюшной полости. Для этого желательно иметь точное представление о локализации гнойника до операции.

С помощью УЗИ хорошо диагностируются подпеченочный и поддиафрагмальный гнойники, а межкишечные и тазовые — пло­хо («загазованность» окружающих структур). Иногда, если абсцесс один и является единственным осложнением ОП, может помочь термография — на термограммах живота показывается яркое пят­но в месте локализации гнойника. Здесь раскрывает свои диагно­стические возможности компьютерная томография: в топиче­ской диагностике абсцессов ей равных нет.