6.2. Принципы лечения подострого оментобурсита и незрелых постнекротических кист

Лучше всего к моменту формирования подострого фермента­тивного оментобурсита выписать пациента домой — отдохнуть и окрепнуть от перенесенного ОП. Пусть человек гуляет на свежем воздухе, пьет соки и минеральную воду, ест мясо, зелень, мед, и т. п.

Так можно поступать, если оментобурсит неосложненный и ненапряженный, а стойкая припухлость в надчревной области существенно не влияет на качество жизни больного. Расчет здесь — на возможность рассасывания экссудата из сальниковой сумки, что мы наблюдали примерно в 30% наблюдений оментобурситов, причем исключительно происходящих из среднетяжелого ОП

112

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

(форма 2). Оментобурситы с крупными секвестрами (исход фор­мы 3) не рассасываются никогда. Рассасывание экссудата возмож­но лишь при заживлении внутреннего панкреатического свища малого калибра; на этот процесс клиницист может повлиять ра­зумным противовоспалительным и стимулирующим лечением. Амбулаторно больному для «рассасывания» свежего оментобурси-та стоит назначить комбинацию препарата группы NSAID: ибуп-рофен (бруфен, Burana), либо ортофен (вольтарен, Diclofenac), a может быть, Surgam, Argun и аналоги — в сочетании с каким-ни­будь стимулятором (пентоксил, метилурацил, АТФ, отвары кален­дулы, шалфея, ромашки; алоэ, мумие и т. п.). И посмотреть, что будет.

Эффект назначенной терапии должен быть проконтролирован с помощью УЗИ (лучше пользоваться услугами одного и того же специалиста, одним и тем же аппаратом и обязательно измерять размеры полости). Для этого пациент не должен быть «потерян»: он должен звонить своему врачу, приходить и периодически по­казываться ему.

Возможно, от такого лечения припухлость в надчревной об­ласти и размеры полостного образования в сальниковой сумке станут уменьшаться. Прекрасно — продолжите лечение (курс рас­сасывающей терапии должен быть не менее 2 мес), поменяйте препарат и дозировку, перейдите на фитотерапию и общеукреп­ляющие мероприятия. Пошлите больного в санаторий — Вы вы­лечили его.

Если в течение 2—3 мес рассасывания оментобурсита не наступает, его и не произойдет. Нужна повторная плановая госпи­тализация для оперативного лечения.

Примерно такая же схема рациональна и в отношении паци­ентов, перенесших тяжелый панкреонекроз с исходом в оменто-бурсит (а затем и в постнекротическую кисту) с массивными секвестрами. Эти больные от перенесенной болезни очень устают, и их тоже лучше выписывать домой, естественно, при условии асептического процесса. Но «рассасывающую терапию» им назна­чать совершенно бесполезно, а лучше продумать для каждого конкретного больного индивидуальную терапевтическую комби­нацию для восстановления систем жизнеобеспечения. Ведь всех таких больных рано или поздно придется оперировать в «холод­ном периоде», и нужно, чтобы операция была для них наименее опасна. В одном случае акцент делается на лечение анемии (пре­параты железа, витамины, соответствующая диета), в другом — на восстановление функций печени и почек (тут лучше всего дать курсом олифен внутрь по 2 г/сут), в третьем — провести совмест­но с кардиологом коррекцию недостаточности кровообращения, и т. п. У некоторых больных после перенесенного панкреонекроза на

₆3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОМЕНТОБУРСИТА 113

первый план выходит астенический ноелсинфекционный синд­ром (лечится большими дозами витаминов, усиленным питани­ем и анаболиками). Иногда у пациентов встречаются длительные нетяжелые психические расстройства (психастения), бывают и дерматозы (нейродермит, алопеция, грибковые поражения) — все ли состояния требуют консультации соответствующих специа­листов.

Примерно в 10—15% наблюдений оментобурсит протекает с быстрым, прогрессирующим увеличением припухлости в над­чревной области и скоро становится напряженным (ощущение туго надутого мяча). В этих случаях, независимо, с секвестрами полость или без оных, о домашнем лечении речи нет, тянуть с оперативным вмешательство нельзя. Оно должно быть «срочно-плановым», после интенсивной подготовки больного внутривен­ными инфузиями и т. п. При развитии осложнений (перфорация, нагноение, кровотечение в сальниковую сумку) хирургическое лечение проводится в срочном и экстренном порядке.

Таким образом, для лечения оментобурситов наиболее при­емлема активная хирургическая тактика, основывающаяся на представлениях о его патогенезе (внутренний панкреатический свищ) и клиническом течении (стойкость, склонность к хрониза-ции, частом развитии осложнений). Это касается примерно 70% больных с оментобурситом из формы 2 и практически всех— из формы 3.

6.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОМЕНТОБУРСИТА

Для оперативного лечения подострого ферментативного оментобурсита и незрелых постнекротических кист применяется наружное дренирование сальниковой сумки после ее ревизии и санации.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Сразу бросается в глаза плотное тугоэластическое образование в надчревной обла­сти, на котором распластан желудок. Сосуды сальника расширены и извиты; могут иметься старые очаги жировых некрозов.

Вскрытие сальниковой сумки предпочтительнее делать через желудочно-ободочную связку; иногда приходится ее вскрывать через связки малого сальника, где она максимально выбухает. Обычно вначале на связке выделяется «площадка» голубовато-бе­лого цвета («капсула» оментобурсита); она берется на швы-де­ржалки и пунктируется толстой иглой. Далее но игле полость сумки вскрывается, отверстие расширяется путем наложения за­жимов и перевязки участков стенки полости вместе с ироходящи-

<Ч Л. Д. Толстой

114

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

ми в ней сосудами. Быстрое введение в полость сумки дренажа «по пальцу», на чем операция заканчивается, выглядит эффектно, но не является правильным. Нередко после таких коротких и краси­вых вмешательств приходилось оперировать заново уже по поводу гнойных осложнений.

Полость при оментобурсите должна быть раскрыта достаточ­но широко: чтобы произвести полноценную ревизию с использо­ванием узких и длинных зеркал. Цель ревизии: найти и удалить секвестры (фибрин, детрит, старую гематому при травматической этиологии заболевания); раскрыть все полости, содержащие экс­судат (их может быть несколько, отграниченных в том или ином завороте сумки); наконец, попытаться найти и обработать внут­ренний панкреатический свищ. Правильным действием хирурга будет взятие жидкого содержимого сумки на посев и активность амилазы; еще лучше определить и рН содержимого. Резко щелоч­ная его реакция и огромная активность амилазы — выше 500 мг/(с- мл) — свидетельствуют о функционирующем свище, тогда как нейтральная или слабокислая реакция при невысокой амило-литической активности говорят о его возможном заживлении или прикрытии.

Мелкие крошковидные секвестры удаляются вместе с жидко­стью, электроотсосом; иногда (форма 2) они могут быть полно­стью лизированы панкреатическим соком и вообще отсутство­вать. Крупные черные секвестры (форма 3) как правило, фикси­рованы и удаляются с помощью марлевых тупферов и окончатого зажима. Перед завершающим этапом дренирования сальниковой сумки необходимо убедиться в полном удалении мертвых тканей; если по каким-либо причинам часть секвестров оставляется (кро­вотечение, неуверенность оператора в полной санации и т. и.), то дополнительно в полость вводится марлевый тампон, а окно в связке не ушивается. В остальных случаях после ревизии, санации и дренирования можно сузить раскрытое окно швами до введен­ного в сумку дренажа, а края сумки подшить 2—3 швами к париетальной брюшине. Дренаж подшивается кетгутом к ушито­му отверстию в желудочно-ободочной связке, и шелковой нитью — к коже. При обнаружении дополнительной отграниченной поло­сти в каком-либо кармане сальниковой сумки в ней устанавлива­ется второй дренаж.

Для сокращения сроков функционирования наружного панк­реатического свища, закономерно образующегося в послеопера­ционном периоде, полезно найти и обработать внутренний панк­реатический свищ. Он выглядит как воронкообразное втяжение ткани ПЖ, лежащей на дне вскрытой полости, из которого по каплям выделяется прозрачный панкреатический сок. Его можно прижечь спиртовым раствором йода, крепким раствором нерман-

6 3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОМЕНТОВУРСИТА 115

ганата калия или нитрата серебра, а также заклеить одним изадгезивов, выпускаемых медицинской промышленностью (на­пример, клеем МК-3). В нашей клинике у 9 больных использова­лась быстротвердеющая силиконовая композиция «Панкреасил», разработанная в СПбНИИСК им. Лебедева. Аппликация 1—2 мл свежеприготовленной композиции на свищевую «воронку» [Со-ния РА., 1986] практически закрывает дефект ткани ПЖ и стиму­лирует ее регенерацию. У 5 больных после таких вмешательств наружные свищи вообще не образовывались, а у 4 были времен­ными и быстро заживали.

Иногда ставится вопрос об альтернативе хирургического дре­нирования сальниковой сумки при оментобурсите пункционным, чрескожным, которое проводится под контролем УЗИ. Метод привлекает простотой, нетравматичностью и безопасностью в умелых руках и на хорошей аппаратуре. Однако экзальтация тут преждевременна, и вот почему.

1. Однократная аспирация экссудата при функционирующем внутреннем панкреатическом свище есть нонсенс, так как гаран­ тирует рецидив. Если же свищ не функционирует, то весьма веро­ ятно рассасывание жидкости под влиянием консервативной тера­ пии.

2. Пункция, дополненная чрескожным дренированием, ко­ нечно, более оправданна, так как перевод! т внутренний скищ в наружный. Но этот свищ получается изгачгльно «неуправляе­ мым»: хирург не уверен в полноценности д эенирования всех кар- маноь сумки и не им^ет представления с калибре внутреннего свищ:).

3 С помощью иункционною дренирования совершенно не­возможно освободить сумку от секвестров. При их наличии, доку­ментированном фистулографией с контрастированием, прихо­дится все же оперировать.

4. Никогда не удается свести к нулю возможность ранения иглой полых органов, и, главное, сосудов, которые при оментобур­сите обычно расширены и извиты. Часты при пункциях и подте­кания экссудата в свободную брюшную полость.

Создается впечатление, что метод чрескожного пункционного дренирования сальниковой сумки имеет весьма узкие показания, которые к сегодняшему дню еще не отработаны. Возможно, этот метод можно применять как первый этап лечения у пожилых и истощенных больных, а также для временной декомпрессии саль­никовой сумки при напряженных оментобурситах, где, кстати, он наиболее легко удается.

116

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

РЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

117

6.4. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ОМЕНТОБУРСИТА

В принципе, при перфорации негнойного оментобурсита в свободную брюшную полость в неотложном порядке необходимо выполнить лишь дренирование брюшной полости, которое может быть налажено и путем лапароцентеза либо лапароскопии. Если экссудация в брюшную полость в ближайшие сутки прекратится, а рецидива оментобурсита не наступит, то такой исход наиболее благоприятен. Чаще, однако, после установки дренажей экссудат по ним продолжает отделяться долго (асцит-перитонит), либо образование в надчревной области появляется вновь. Надо опери­ровать.

При лаиаротомии зону перфорации удается отыскать не всег­да. Искать ее следует в первую очередь в корне mesocolon, далее — в связках малого сальника, реже иерфоративное отверстие распо­лагается в желудочно-ободочной связке или в сальниковом отвер­стии.

Объем и характер оперативного пособия при перфорации примерно тот же, но следует избегать установки дренажей через иерфоративное отверстие, если оно не находится в желудочно-обо­дочной связке. Перфорацию в зоне корня mesocolon целесообраз­но зашить узловыми швами со стороны брюшной полости; отвер­стия в других стенках сальниковой сумки зашивать не обязатель­но. Если перфорационное отверстие найти не удалось, то к дрена­жу, установленному в сальниковой сумке, подключают аспираци-онную систему («гармошка» Каншина, водо- или газоструйный отсос и т. п.), а брюшную полость дополнительно дренируют.

Нагноение оментобурсита требует срочного хирургического вмешательства. При изолированном гнойном оментобурсите, не являющемся компонентом септической секвестрации (гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит) также достаточно простого наружного дренирования сальниковой сумки, но после отмывания ее антисептическими растворами; место стояния дре­нажей следует отграничить от свободной брюшной полости под­шиванием к париетальной брюшине. В послеоперационном пери­оде необходимо назначение антибиотиков парентерально и в дре­наж.

Наиболее опасны для жизни кровотечения в сальниковую сумку, которые, как правило, наступают при длительно существу­ющих оментобурситах (незрелых кистах) с секвестрами, в усло­виях портальной гипертензии. Операция — экстренная, заключа­ется в остановке кровотечения любым доступным хирургу мето­дом. Охарактеризуем их.

Считается, что наиболее надежно лигирование: действитель­но, прошивание кровоточащего сосуда мгновенно прекращает

кровотечение. Оно, впрочем, может рецидивировать и после ли-i ирования, если деструктивный очаг не санирован, или зона быв­шего кровотечения постоянно омывается агрессивным панкреа­тическим соком, или на него давит дренаж, и т. п. Лигировать сосуд в секвестральной полости бывает сложно: негде развернуть иглу, окружающие ткани рыхлые и инфильтрированные, возни­кают дополнительные источники кровотечения. Обычно кровото­чащий сосуд прижимают марлей, удаляют секвестры, промывают сальниковую сумку холодными растворами, а уж потом наклады­вают лигатуру. Следует учитывать при этом близость крупных сосудистых магистралей (воротная вена, мезентериальные сосу­ды)» перевязка которых губительна.

Проще применить тугую тампонаду, эффективную при ве­нозных кровотечениях, которые и происходят наиболее часто (портальная гипертензия). Но тампонада ненадежна, и кровотече­ние обычно рецидивирует.

В сложных ситуациях могут быть использованы нетрадици­онный способ гемостаза с помощью быстротвердеющих силико­новых композиций «Панкреасил» высокой вязкости (более 20 пуаз), обладающих хорошей адгезией к тканям. Если лигирование кро­воточащего сосуда технически чрезвычайно затруднено, то его прижимают марлей, а ассистент готовит композицию, смешивая в соотношении 1:1 оба ее компонента (мономер и отвердитель). Жидкую композицию заливают в полость с секвестрами, где она проникает во все ее щели и затвердевает, надежно «цементируя» кровоточащий сосуд. Адгезия полимера к тканям продолжается 3—5 сут, после чего в условиях операционной под наркозом пол­имерный блок извлекают из полости сальниковой сумки вместе с секвестрами; рецидива кровотечения обычно (9 из 11 наблюде­ний) не возникает (рис. 7). Метод неприменим при массивных артериальных кровотечениях, при которых лигирование сосуда конкурентов не имеет. Впрочем, один раз нам удалось остановить массивное артериальное кровотечение из секвестральной полости с помощью эмболизации селезеночной артерии фибриновым сгу­стком путем катетеризации чревного ствола под рентгеновским контролем [Филин В.И., Толстой А.Д., 1985].

6.5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ СВИЩАМИ

Развитие временного наружного панкреатического свища по­сле оперативного лечения ферментативных оментобурситов — за­кономерное явление. Наружный свищ служит искусственной аль­тернативой внутреннему свищу, поддерживающему полостное об-

118

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

119

БСК

1'ис. 7. Остановка аррозивных кронотечений окклюзионным методом. БСК — быстротвердсющая силиконовая композиция.

разование в сальниковой сумке. Заживление наружного свища происходит постепенно, сопровождаясь восстановлением повреж­денной паренхимы ПЖ и слинчивым процессом в полости саль­никовой сумки. Непременным условием заживления свищей яв­ляется хорошая проходимость протоковой системы проксималъ-пес внутреннего свищевого отверстия. Проходимость протоков, как правило, при нетравматических панкреатитах не страдает, и образующиеся малокалиберные свищи заживают в среднем за 1—2 мес. При травме ПЖ могут возникать стойкие наружные панкреатические свищи, требующие оперативного вмешательства — панкреатоеюностомии либо резекции сегмента ПЖ со свищом.

Способствуют неосложненному течению и быстрому зажив­лению наружных панкреатических свищей, образующихся после оперативного лечения нетравматического панкреатита, следую­щие факторы:

1. технически правильное дренирование с формированием наиболее прямого и короткого пути от внутреннего отверстия свища через полость сальниковой сумки наружу; сок должен от­ деляться исключительно но дренажу; в идеале повязка остается сухой — вот залог нсосложненного заживления;

2. отсутствие перегибов дренажа и хорошая его проходи­ мость, поддерживаемая периодическими промываниями; подте­ кание сока помимо дренажа в первую неделю после операции требует обработки кожи цинковой настой;

3. подавление панкреатической секреции (5-фторурацил, фторафур, соматостатин, рибонуклеаза и т. п.); при гастрогенных ()П можно пользоваться циметидином (ранитидином), которые косвенно, через секретиновый механизм, уменьшают и объем панкреатического секрета; соматостатин очень хорош, но дорог и требует частого или постоянного введения; цитостатики типа фто-

рафура замедляют заживление тканей и применяются короткими курсами*;

4. стимуляция тканевой регенерации (алоэ, мед, прополис, мумие, усиленное питание, витамины, метилурацил и т. п.);

5. отдельного упоминания заслуживает метод лечения панк­ реатических свищей, не имеющий (пока?) никакого научного обоснования, но иногда весьма эффективный; он заключается в ежедневном подкожном или внутримышечном введении пациен­ ту 0,5—1 мл собственного кипяченого панкреатического сока (курс — 10—30 инъекций).

Можно выписать больного с дренированным панкреатиче­ским свищом, если врач убежден в том, что он закроется. Дейст­вительно, ждать полного закрытия свища, оставаясь па несколько недель в стационаре практически без лечения, пациенту совер­шенно не обязательно. Перед выпиской полезно сделать фисту-лографию с контрастированием, которая даст информацию: 1) о правильном положении дренажа; 2) о размерах остаточной поло­сти (для последующего сравнения в динамике); 3) о сообщении свища с панкреатическим протоком (варианты фистулограмм оценивались на стр. 82).

Итак, пациент уходит из клиники с хорошо фиксированным к коже, мягким и удобным дренажом, опущенным в мерную емкость (простейшая — полиэтиленовый мешок). Больного инс­труктируют о необходимости ежедневного учета объема панкреа­тического сока, который лучше записывать. Его также информи­руют о ситуациях, при которых ему надо в ближайшие сутки вернуться в клинику.

Первой из таких ситуаций является «потеря» функциониру­ющего дренажа. При этом наружное (кожное) отверстие свища быстро склеивается, а функционирование незажившего внутрен­него отверстия закономерно приводит к рецидиву оментобурсита в остаточной полости. Иногда хирург не видит небольшого панк­реатического свища и выписывает пациента вообще без дренажа; тогда больной приходит, обмотанный мокрой и дурно пахнущей тряпкой, по снятии которой видна ярко-красная, полунереварен-ная кожа вокруг рубца с точечным каллезным отверстием. При этом нужно в перевязочной ввести слегка изогнутый зонд в сви­щевой ход, осторожно проведя инструмент не менее чем на 10 см, до ПЖ; но зонду ввести пластиковую трубку нужного диаметра, которую подшить к коже. В конце процедуры по трубке должен

Вообще полная блокада панкреатической секреции не только невозможна,но и не обязательна. Снижение объема панкреатического сока актуачыю лишь при высоком суточном дебите свища, сопровождающемся потерями белков и электролитов, истощением больных. Гораздо важнее следующий пункт.

120

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

7.1. КАК ОПЕРИРОВАТЬ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

121

пойти сок. Иногда зонд не идет в свищ без расширения наружного отверстия брашнами «москита» или надсечения кожи; кровотече­ние при этом должно быть минимальным, причем следует избе­гать попадания кровяных свертков в свищевой ход, которые могут закупоривать дренаж и должны быть отмыты.

Второй тревожной ситуацией является «задержка» отделяемо­го при имеющемся дренаже (внезапное прекращение отделения сока, лихорадка, боли в животе и пояснице). Неустраненная задер­жка — это гнойный оментобурсит либо абсцесс свищевого хода, нередко с затеками; ее следует немедленно устранить.

Лучше не промывать трубку «насильно», забрызгивая поме­щение и персонал, а вывихнуть ее, не удаляя, из свищевого хода, и осмотреть. Часто причиной непроходимости дренажа служат фибрин или мелкие секвестры, которые хорошо видны. Дренаж промывают вне организма или заменяют на свежий, устанавли­вают и фиксируют. Ликвидация «задержки» сопровождается вы­теканием мутного сока под давлением наружу.

Иногда трубка физически совершенно проходима, а сок по ней не идет. Может быть, в глубине свища подросли грануляции, которые укоротили длину свищевого хода, и внутренний конец трубки просто изогнулся и стал непроходимым. Подрежьте дре­наж на 1—2 см и повторно введите его в свищевой ход: часто этого бывает достаточно. Если нет, то уберите дренаж и исследуйте ход тонким эластичным катетером (лучше венозным). При промыва­нии катетера на различных «глубинах» устанавливается то его оптимальное положение, в котором объем введенного в свищ раствора примерно равен объему свободно оттекающего отделяе­мого. «Глубина» измеряется: именно на это расстояние вводится и фиксируется основной дренаж.

Нормальное заживление свища сопровождается медленным и неуклонным уменьшением его суточного дебита. При прибли­жении его к нулю дренаж можно извлечь и наложить на 2—3 дня асептическую повязку, наблюдая, промокает она или нет. Если нет, то наружное отверстие обрабатывают прижигающим раство­ром (нитрата серебра или перманганата калия), и пациента отпу­скают восвояси; лечение закончено.

Лекция 7

ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

Итак, акт диагностики гнойного осложнения ОП совершился, и это — факт чрезвычайной важности для больного. Ему предсто­ит хирургическое вмешательство высокой степени сложности, нередко повторное. Возможно, возникнут опасные для жизни ос­ложнения; возможно, потребуются дефицитные медикаменты. Но главное, что потребуется пациенту для выздоровления,— это Божья помощь и высокий профессионализм врача.

Не всегда следует усложнять себе задачу и во что бы то ни стало пользоваться высокоинформативными диагностическими методами типа КТ: на это может уйти драгоценное время. Высокая лихорадка с ознобами на 3-й неделе заболевания, увеличение инфильтрата и ухудшение состояния — вот достаточный мини­мум для принятия решения.

К вопросу о сроках хирургического лечения. С одной стороны, гнойник должен «созреть», ибо нет более удручающего положения, в которое попадает хирург, обнаруживая в брюшной полости пе-рипанкреатический инфильтрат: что-либо полезное для больного с ним сделать невозможно. С другой стороны, созерцание прогрес­сирующего нагноения принципиально противоречит канону гнойной хирургии «ubi pus — ibi evacuo». Примиряет эти крайно­сти средний условный срок демаркации между мертвыми и жи­выми тканями в зоне ПЖ: он равен 14 сут от начала ОП. Пример­но в это время (плюс-минус 2 сут) и целесообразнее оперировать больных при наступлении гнойных осложнений, если они насту­пят. Хотя при тяжелом и быстропрогрессирующем нагноении (форма 4), а также при ОП травматической этиологии, вынужден­но приходится оперировать раньше. Для этой категории пациен­тов время как бы «сжимается», и гнойники созревают раньше.