2.7. Другие ранние осложнения

В ферментативной стадии могут развиваться и другие ослож­нения ОП, прямо не связанные с полиорганной недостаточностью и шоком, но требующие коррекции.

1. Ранний ферментативный оментобурсит наблюдается в 3—5% случаев ОП, преимущественно при форме 2 (85%), редко при форме 3 (10—15%) и очень редко при форме 1 (5%). Омен­тобурсит развивается у 34% пациентов с мелкоочаговонекротиче-ским ОП, т. е. у каждого третьего больного, причем значительно чаще —при рецидивирующем ОП (88%), чем при первичном (12%). Нередко ферментативный оментобурсит служит проявле­нием острого травматического панкреатита при нетяжелых изо­лированных тупых повреждениях ПЖ у неоперированных паци­ентов. Представляет собой асептическое воспаление брюшины, выстилающей стенки сальниковой сумки, с накоплением в ее полости ферментативного серозно-геморрагического экссудата, т. е. вариант местного перитонита при ОП. Условием возникнове­ния раннего оментобурсита является непроходимость сальнико­вого (винслова) отверстия, что наблюдается именно при много­кратно рецидивирующем панкреатите. Сообщения bursae omentalis со свободной брюшной полостью при этом нет, и разви­тия разлитого ферментативного перитонита не происходит.

Основой клинической картины раннего ферментативного оментобурсита служит появление медленно увеличивающейся припухлости в надчревной области, локализованной в проекции сальниковой сумки. Границы образования относительно четкие, консистенция тугоэластическая, форма — округлая. При оменто-бурсите первичный резкий болевой синдром сменяется длитель­ной тупой болью в животе, чего не отмечается при неосложненном ОП. Нередко отмечаются симптомы сдавления желудка (тошнота, рвота); температура тела нормальная или субфебрильная. Харак­терным симптомом оментобурсита является длительная (более недели) гшгерамилаземия при нетяжелом общем состоянии паци-

46 ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ентов. Клинические и лабораторные показатели интоксикациипри наличии оментобурсита определяются формой ОП. При УЗИ или компьютерной томографии в проекции сальниковой сумки имеется полостное образование, содержащее однородную жид­кость, на фоне островоспалительных изменений в ПЖ (отек, увеличение органа, изменения его структуры и т. п.).

Ранний оментобурсит обычно развивается на первой неделе заболевания, продолжается в течение 2—4 нед и в большинстве наблюдений рассасывается. Инфицирование и переход в хрони­ческую форму наблюдаются редко и преимущественно при омен-тобурситах травматического происхождения.

2. Ферментативный плеврит чаще (75%) наблюдается при тяжелом ОП (форма 3), реже (25%) — при среднетяжелом (фор­ ма 2). В большинстве случаев локализуется слева или с двух сторон, при ОП алиментарно-алкогольного происхождения, с преимущественным поражением левых отделов ПЖ (тела и хвоста). Является результатом лимфогенного распространения ферментов ПЖ через диафрагму в средостение и плевральную полость. Клиническая симптоматика скудная, так как объем плеврального экссудата редко превышает 1 л: небольшая одыш­ ка, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в эаднебоковых отделах гемиторакса. Рен­ тгенологически может не определяться. При плевральной пун­ кции обнаруживаете» серозно-геморрагический, прозрачный или слабо мутный, стерильный экссудат. Его ферментативная активность, как правило, выше, чем в крови, но ниже, чем. в перитонеальном содержимом.

3. Острый эрозивна-язвенный гастродуоденит. Развитие эро- зий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки связано как с системными расстройствами кровообраще­ ния в органах брюшной полости, характерными для ферментатив­ ной интоксикации, так и с желудочной* гиперсекрецией в раннем периоде ОП. Частота развития этого осложнения пропорциональ­ на тяжести ОП — при формах 3—4 эрозивно-язвенные дефекты слизистых оболочек возникают как правило (90%),— а также за­ висит от этиологии ОН. Острые гастродуоденальные эрозии щ язвы обычно проявляются желудочно-кишечным кровотечением (кровавая рвота, мелена, признаки острой кровопотери), причем частота кровотечений максимальна при ОП гастрогенного проис­ хождения (12%), несколько ниже при алиментарно-алкогольном панкреатите (8%) и незначительна (2%) при билиарном. При желудочно-кишечном кровотечении у больного с ОП показана экстренная фиброгастродуоденоскопия, во время которой не. только устанавливается источник и темп кровотечения, ной про­ изводится эндоскопический гемостаз.

47

2.8. ДИАГНОСТИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Следует учитывать, что лабораторные показатели (содержа­ние гемоглобина, гематокритное число) могут не соответствовать объему кровопотери из-за сгущения крови и ложного эритроци-тоза у пациентов с тяжелым ОП.

4. Редкие осложнения. Иногда у больных с деструктивным ОП приходится наблюдать эксквизитные осложнения, представляю­щие определенный клинический интерес:

• медиастинит — расширение тени средостения, выпот в пе­ рикарде с характерными ЭКГ-признаками перикардита (резкое снижение вольтажа зубцов и т. п.);

• вторичный аппендицит на почве поражения брыжеечки отростка очагами жировых некрозов — необходима аппендэкто- мия;

• острая водянка яичка — при незаращении влагалищного отростка брюшины мошонка пропитывается геморрагическим перитонеальным экссудатом и резко растягивается, симулируя самостоятельное заболевание;

• поражения кожи и ее дериватов — эозинофильные грануле­ мы, узловатая эритема, выпадение волос и т. п.

Данные патологические процессы являются обратимыми.

2.8. ДИАГНОСТИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Больной с ОП в ферментативной стадии может быть опери­рован по четырем показаниям: 1) неуверенность в диагнозе при наличии неритонеального синдрома; 2) отсутствие эффекта от имеющихся в наличии методов консервативного лечения; 3) трав­ма живота в анамнезе; 4) сочетание ОП с деструктивным холеци­ститом или гнойным холангитом (холецисто- и холангиопанкре-атит). Открыв живот, хирург устанавливает диагноз той или иной формы ОП с максимально возможной точностью. Пренебрежение иитраоперационной диагностикой панкреатита, сведение ее к кратковременному «щупанью» больной железы чревато неприят­ными сюрпризами в ближайшем будущем. С другой стороны, неумелое и травматичное обнажение органа вызывает кровотече­ние и усугубляет панкреатит. Как и везде в хирургии, здесь необ­ходима определенная «золотая середина», следование которой со­ставляет суть врачебного искусства.

Если диагноз острого панкреатита до операции не поставлен, то особое внимание должно быть обращено на ПЖ в следующих случаях:

1. при экстренных и срочных оперативных вмешательствах па желудке, двенадцатиперстной кишке и желчевыводящих путях;

2. при хирургическом лечении травмы живота;

48 ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

3) при обнаружении перитонеального экссудата неясногопроисхождения.

Для полноценной интраоперационной диагностики необхо­димо осмотреть поджелудочную железу ad oculus путем вскрытия сальниковой сумки, лучше через lig. gastrocolicum. При подвижном желудке и короткой желудочно-ободочной связке можно подойти к железе, рассекая связки малого сальника, но это надо делать ближе к печени, в бессосудистой зоне. Объем некротического про­цесса при деструктивных формах панкреатита можно установить лишь после рассечения заднего листка брюшины над железой, после чего ее ткань становится доступной осмотру.

Косвенные признаки ОП выявляются при осмотре mesocolon, которую следует максимально щадить, а при случайном повреж­дении зашить отверстие в ней. Гематомы в области ПЖ и две­надцатиперстной кишки необходимо вскрывать и осматривать; в противном случае можно пропустить серьезные повреждения этих органов. Нередко при ОП приходится производить ревизию отдаленных от ПЖ клетчаточных областей (паранефриев, paracolon, подвздошной и тазовой), поддиафрагмального про­странства, желчевыводящих путей и брыжейки тонкой кишки.

Схематично опишем комплексы местных патологических из­менений, характерных для различных клинических форм раннего периода ОП.

Отечный ОП (форма 1). В брюшной полости имеется неболь­шое количество или «следы» прозрачной серозной жидкости. На­блюдается характерный стекловидный отек брыжейки толстой кишки, связок малого сальника. При вскрытии сальниковой сум­ки обнажается увеличенная, уплотненная поджелудочная железа со «смазанным» дольчатым рисунком, «влажная». Отечен и слегка гиперемирован задний листок брюшины над ней, окружающая орган клетчатка, mesocolon, иногда гепатодуоденальная связка. В зависимости от этиологической модификации максимальные из­менения могут наблюдаться в головке либо в хвосте ПЖ. При «головчатом» ОП имеется отек ретродуоденалыюй клетчатки и холестаз (растянутый, напряженный желчный пузырь, слегка рас­ширенные печеночный и общий желчный протоки). Нередко фор­ма 1 сочетается с тем или иным острым поражением желчевыво­дящих путей (острый холецистохолангит). Очагов стеатонекроза при данной форме ОП не имеется.

Геморрагический отек ПЖ. Отмечаются те же изменения, что и при предыдущей форме, но с геморрагическим компонентом — перитонеалышй экссудат не серозный, а розовый или вишневый; отек вокруг железы — с геморрагическим пропитыванием. Если хирург обнаруживает в брюшной полости указанные изменения, то это значит, что он оперирует пациента с панкреонекрозом

49

2.8. ДИАГНОСТИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

(формы 2, 3 или 4) в фазе отека,т. е. очень рано. Позже картина изменится.

Мелкоочаговонекротический ОП (форма 2). Перитонеально­го выпота нет, или он серозно-геморрагический, в количестве до 500 мл. На большом и малом сальнике имеются единичные очаги стеатонекроза бело-желтого цвета. Отечна и пропитана экссуда­том брыжейка толстой кишки. ПЖ уплотнена, увеличена, брюши­на над ней утолщена и гиперемирована. В ткани ПЖ небольшие кровоизлияния, мелкие очаги паренхиматозного (серо-коричне­вые) и жирового (бело-желтые) некроза. Парапанкреатическая клетчатка пропитана мутным коричневатым экссудатом. Фланки брюшной полости, паранефрии и paracolon, как правило, не пора­жены. Может наблюдаться вторичное ферментативное поражение желчного пузыря, при этом стенка его становится отечной, зеле­новатого оттенка, а перитонеальный выпот приобретает желчный характер. Иногда отмечается гепатодуоденалъный лигаментит (отек, инфильтрат, стеатонекрозы и сдавление ОЖП).

Бывает, что при отеке ПЖ вне ее имеются единичные мелкие стеатонекрозы — «отек со стеатонекрозами»: форма, промежуточ­ная между 1 и 2 (балл тяжести 1,5).

Крупноочаговый панкреонекроз (форма 3). Брюшная по­лость — черное озеро (экссудат темно-коричневый, почти черный, в количестве до 1500 мл), в котором плавают раздутые петли кишечника и усеянный стеатонекрозами рыхлый и хрупкий саль­ник. Брюшина гиперемирована, инъецирована, но фибрина нет или мало (ферментативный перитонит). Ст гатонекрозы могут наблюдаться на стенках кишок, брыжейке толстой кишки, парие­тальной брюшине и даже в предбрюшинной жировой клетчатке. В сальниковой сумке — также геморрагический выпот, причем бо­лее темный, чем в свободной брюшной полости. Иногда выпот отмечается только в сальниковой сумке при «сухом животе» (ран­ний ферментативный оментобурсит). Брюшина над железой ин­фильтрирована и напряжена. ПЖ очень большая и плотная, «пе­страя» от крупных некротических очагов разного цвета и оттенка, окруженных кровоизлияниями. Вокруг железы, в клетчатке, име­ется темный мутный геморрагический экссудат, а сама клетчатка — «вареного» вида (ферментативный парапанкреатит), некротизи-рована. Отек, геморрагическое пропитывание и некроз клетчатки могут распространяться на корень тонкой кишки, паранефрии, paracolon, подвздошную и даже тазовую области; при этом листок брюшины над пораженной клетчаточной областью становится синеватого цвета и напряженным. Могут наблюдаться гепатодуо-денальный лигаментит, ферментативный холецистит, холангит, некроз части сальника (некротический оментит). В некоторых случаях, особенно при травматических и послеоперационных пан-

4 Л. Д. Толстой

50

ДИАГНОСТИКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ

3.1. РЕАКТИВНАЯ ФАЗА

51

креатитах, имеется крупноочаговое поражение только одного от­дела железы (головки или хвоста) в сочетании с минимальными проявлениями панкреатита в оставшейся части органа (форма, промежуточная между 2 и 3, балл тяжести 2,5).

При тотально-субтотальном панкреонекрозе (форма 4) из­менения в брюшной полости примерно те же, но ПЖ, в отличие от формы 3, не плотная, а, наоборот, дряблая (сплошной некроз), серо-черного цвета. Иногда на фоне крупноочагово-некротиче-ских изменений в головке и теле наблюдается сплошной некроз хвоста железы: эту форму, промежуточную между формами 3 и 4, можно кодировать баллом тяжести 3,5.

Лекция 3

ДИАГНОСТИКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ