5.7. Несколько полезных советов

99

Общим местом для хирургических подходов к «чистому» ост­рому холециститу и острому холецистопанкреатиту служит тезис о безусловной необходимости срочного (в течение 24 ч) хирургиче­ского вмешательства при деструктивном поражении стенки желчно­го пузыря (неважно, каким методом,— традиционным или телехи­рургическим). Но критерии деструктивное™ здесь различны. При «чистом» холецистите перитонеальный синдром — абсолютное по­казание к операции, а при холецистопанкреатите — относительное: ведь источником экссудации может быть не желчный пузырь, а нетяжело пораженная ПЖ. Вообще при диагностике острого холе­цистита (пальпация увеличенного и болезненного желчного пузыря, данные УЗИ и лапароскопии) очень желательно убедиться в том, что перед нами именно «чистый» холецистит, а не острый холецисто-панкреатит. Высокая активность амилазы в крови или перитонеаль-ном содержимом часто заставляет опытного хирурга остановиться и снова понаблюдать такого пациента после 12—24-часовой терапии. Безусловным показанием к срочной операции стоит считать при этом только видимые при лапароскопии деструктивные изменения стенки желчного пузыря.

Как правило, быстро развивающийся гнойный холангит и нарастающая желтуха наблюдаются при вклиненных камнях БДС: это патологическое состояние и является вторым серьезней­шим показанием к операции, причем, желательно, не к срочной, а к экстренной. Острая закупорка БДС должна быть безусловно ликвидирована.

В последние годы хирурги при остром холецистопанкреатите отдают предпочтение эндоскопическим вмешательствам: для дре­нирования желчных путей выполняется лапароскопическая холе-цистостомия, а для обеспечения прохождения желчи в двенадца­типерстную кишку — эндоскопическая папиллосфинктеротомия либо трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Безусловно, хорошая эндоскопическая техника и опыт эндоскописта делают такие вмешательства при ОП предпочтительнее. Только в увлече­нии новыми высококлассными методиками не следует забывать о том, что некротизированный желчный пузырь должен быть обязательно иссечен, а вклиненный камень — удален из БДС.

5.7. НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ

Лучше, когда за общими рассуждениями следуют конкретные рекомендации. Ими и следует закончить раздел, посвященный лечению ОП в ранней, ферментативной, фазе заболевания. Имен­но здесь развертывается патологическая «программа» ОП, именно в эти сроки определяется судьба больных, именно в этой фазе

наиболее ярко проявляется еще один, ранее не описанный, фактор тяжести: качество лечения. Его особенность — разный знак: ран­нее лечение может оборвать тяжелый ОП так, что данное наблю­дение вообще не будет признано «деструктивным панкреатитом»; и, наоборот, неправильно выбранное по объему и характеру лече­ние может стать отягчающим для пациента.

Легкий приступ. Это выясняется после проведения базисной терапии, когда стихают боли и редуцируется симптоматика. Пол­ностью болевой синдром проходит при легком ОП за 2—3 сут, и к этому времени самочувствие и состояние пациентов становятся вполне удовлетворительным. Однако лучше выписывать их по истечении недельного срока, в течение которого ежедневно изме­ряется температура тела, пальпируется живот и выясняется этио­логия панкреатита.

Если через 3 сут появляется небольшой, но стойкий субфеб­рилитет, а на 5—7-е — малоболезненный инфильтрат в надчрев­ной области, то мы ошиблись в диагностике тяжести ОП: налицо не легкий, а среднетяжелый панкреатит, который, в отличие от первого, проходит реактивную фазу и может приводить к гной­ным осложнениям. Вот поэтому больной с ОП должен проводить в стационаре минимум неделю.

При легком приступе ОП лечение минимальное: диета (голод 1—2 дня, затем переход на диету № 5 с обильным щелочным питьем), спазмолитики и ультразвуковое облучение надчревной области для скорейшего рассасывания отека ПЖ. Большее внима­ние уделяется происхождению данного приступа, для чего в тече­ние недели желательно провести УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию и исследование желудочной секре­ции.

Если приступ ОП первичный и явно связан с алкогольно-али­ментарной «провокацией», то специального лечения не требуется, и пациенту дают соответствующие рекомендации, включающие информацию о возможных последствиях своего поведения.

Если ОП рецидивирует, то у женщин наиболее часто обнару­живается ЖКБ, а у мужчин — гиперацидный гастрит и (или) гастродуоденальные язвы. При билиарном ОП без желтухи требу­ется плановая санация желчевыводящих путей (холецистэкто-мия), причем после полного стихания ОП (через 2—3 нед и более от его начала). У очень старых и больных людей возможно огра­ничиться наложением лапароскопической холецистостомы с уда­лением камней из пузыря. Ее достоинства: малая травматичность, Декомпрессия желчевыводящих путей, возможность исследова­ния желчных протоков с контрастированием.

При гастрогенном ОП показан курс Нг-блокаторов желудоч­ной секреции (циметидин, ранитидин) — в течение 2—3 нед при

100

ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.7. НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ

101

гиперацидном гастрите и 4—6 нед при дуоденальной язве. Ослож- нение язвы панкреатитом свидетельствует об агрессивном тече­нии язвенной болезни и является дополнительным аргументом в пользу ее планового хирургического лечения.

Панкреатит с перитонеальным синдромом. Ферментативный перитонит не требует срочной лапаротомии. Лечение следует на­чинать с лапароцентеза или лапароскопии, данные которых соот­носятся со сроком от начала заболевания. Эти манипуляции за­вершаются установкой в брюшной полости 1—2 дренажей. Пери-тонеальный выпот берут на исследование. Параллельно назначают базисную терапию.

Если срок от начала ОП значителен (2—3-й сутки), выпот серозно-геморрагический (розовый или вишневый), и количест­во его не превышает 1 л, то это — среднетяжелый панкреатит. Необходимо 2—3 ежедневных сеанса форсированного диуреза, а также «усиление» базисной терапии панкреотропными медика­ментозными средствами. При гастрогенной и алкогольно-али­ментарной этиологии данного ОП наиболее важно подавление секреторного компонента заболевания, и наилучшим препаратом для этого служит соматостатин (сандостатин, стиламин), на­значаемый минимум в течение 3 сут. В остальных случаях весьма желательны антиферменты, цитостатики, рибонуклеаза. Ежеднев­но в течение 3 сут больному производится сакроспинальная ново-каиновая блокада. Дренаж из брюшной полости удаляют по пре­кращении перитонеальной экссудации, обычно через 2—3 сут. Следует ожидать развития перипанкреатического инфильтрата.

Если в те же сроки (более 36 ч от начала ОП) перитонеальный экссудат с признаками гемолиза (коричнево-черный), то налицо тяжелый ОП, т. е. крупноочаговый панкреонекроз. Лапароскопи­ческое подтверждение этому — наличие множественных очагов жирового некроза. Необходима интенсивная терапия (лучше в отделении реанимации), включающая: 1) длительное зондирова­ние желудка и его щелочной лаваж; 2) перитонеальную перфузию антиферментами; 3) 1—3 ежедневных сеанса лечебного плазма-фереза с обязательным возмещением плазмопотери; 4) полифун­кциональную инфузионную терапию с коррекцией метаболизма, стимуляцией диуреза, профилактикой полиорганной недостаточ­ности. Если массивная детоксикационная терапия невозможна, то больные крупноочаговым панкреонекрозом нуждаются в хирур­гическом вмешательстве «открытого типа» (см. подраздел 5.6.).

Если перитонеальный синдром диагностируется рано, в пер­вые 12 ч от начала ОП, то такой панкреатит следует считать потенциально тяжелым независимо от характера внутрибрюшно-го выпота. При этом, чем «краснее» выпот, тем более вероятен тяжелый ОП. Следует провести упреждающую терапию для обры-

ва патологического процесса на стадии отека; она должна быть достаточно массивной и включать форсированный диурез, лечеб­ный плазмаферез, новокаиновые блокады и проч.

Лечение раннего панкреатогенного шока. Больной в состоя­нии шока (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., признаки централизации кровообрашения и т. п.) должен быть немедленно помещен в отделение реанимации. Рекомендуемый объем первич­ной терапии шока включает:

• массивную внутривенную инфузию в центральную вену под контролем за центральным венозным давлением (отек легких!);

• катетеризацию аорты для внутриаортальной регионарной терапии с применением антиферментов и реологически активных средств;

• у части больных — перевод на управляемое дыхание;

• обязательную трансфузию плазмы или альбумина; введе­ ние кортикостероидов, реже — вазопрессоров;

— микродренирование брюшной полости. Положительный эффект такой терапии проявляется через

6—12 ч и заключается в стабилизации показателей гемодинамики и появлении мочи. После этого становится возможным стимуля­ция диуреза и проведение гемосорбции или лечебного плазмафе-реза с обязательным возмещением плазмы. Первый сеанс плаз-мафереза не должен быть сверхмассивным обрабатывается не более 1 л крови. Снижение уровня токсемии должно идти мягко, ступенчато: в идеале следует провести 3—4 ежедневных сеанса плазмафереза, чередуя их с замещением плазмы, стимуляцией диуреза, применением панкреотропных медикаментов. Слишком интенсивная детоксикация при шоке может приводить к разви­тию синдрома реваскуляризации, массивному выбросу продуктов некробиоза и усугублению гемодинамических расстройств, чего пациенты обычно не переносят. Таким больным необходим ЭКГ-мониторинг с улучшением контрактильной функции миокарда (гликозиды, антиаритмики, кокарбоксилаза, рибоксин). Они нуж­даются и в учете почасового диуреза через постоянный мочевой катетер. При энцефалопатии, делирии и судорожном синдроме терапия включает мощную дегидратацию (концентрированная глюкоза, сульфат магния и диакарб внутривенно). Пациенты мо­гут нуждаться в плевральной пункции (выпотной плеврит), гемо-статической терапии (при острых гастродуоденальных язвах), включая эндоскопические методы гемостаза; иногда — в экстрен­ной эндоскопической папиллосфинктеротомии (при вклиненном камне БДС).

Холецистопанкреатит. Здесь налицо сочетание ОП с острым холециститом; необходимы УЗИ и лапароскопия. Лечение начи­нается с внутривенной инфузионной терапии но типу форсиро-

102

ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.7. НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ

103

ванного диуреза, лучше с включением антиферментов. Весьма полезно произвести сакроспинальную новокаиновую блокаду и повторно ввести спазмолитики парентерально. Показания к хи­рургическому лечению при остром холецистопанкреатите опреде­ляются динамикой острого воспаления в желчном пузыре. Воз­можны следующие варианты:

• острый холецистит у пациента является калькулезным и после указанной выше терапии не стихает; показана срочная хо- лецистэктомия, во время которой дополнительно производятся манипуляции на ПЖ — при нетяжелом ОП — обкалывание желе­ зы раствором новокаина с антибиотиками и антиферментами с оставлением в сальниковой сумке дренажа (закрытый тип), при тяжелом — мобилизация ПЖ с широким дренированием пора­ женной клетчатки (открытый тип);

• при деструктивном бескаменном холецистите также пока­ зано срочное оперативное вмешательство — холецистэктомия; в этом случае, как правило, поражение желчевыводящих путей но­ сит ферментативный характер; требуется обязательное дрениро­ вание ОЖП (по Вишневскому, Пиковскому, Холстеду и т. п.);

• под влиянием первичной терапии достигнуто улучшение, ЖКБ отсутствует; скорее всего, у пациента головчатый ОП с холестазом; к терапии подключают холетропные антибиотики (ампиокс, линкомицин и др.), операция не нужна;

• острый холецистит регрессирует, но имеется ЖКБ; прово­ дят лечение ОП до его полного стихания, а в дальнейшем — плановую санирующую операцию (холецистэктомию); у стариков возможно наложение лапароскопической холецистостомы с уда­ лением камней, под местной анестезией (по Ю. Н. Ульянову).

Холангиопанкреатит. Имеется клиническая картина ОП с ранней лихорадочной реакцией и желтухой различной выражен­ности у пациента с рубцом после холецистэктомии. Необходимо экстренное и повторное биохимическое исследование крови, УЗИ и дуоденоскопия с осмотром БДС. В зависимости от результатов обследования возможны следующие варианты.

1. Вклиненный камень в БДС с прогрессирующим ОП, билиарной гипертензиеи и желтухой. Лучше всего сразу при дуоденосконии произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удале­нием камня, после чего заняться лечением ОП. Объем терапии определяется исключительно тяжестью панкреатита. Если эндо­скопическое рассечение сосочка невозможно, то приходится сроч­но оперировать; во время операции вначале производится холедо-хотомия с осторожной попыткой деблокирования ОЖП (извлече­ние либо проталкивание камня в кишку). При невозможности этого от дальнейших попыток следует отказаться; производится мобилизация двенадцатиперстной кишки, дуоденотомия и «от-

крытое» рассечение сосочка; после зашивания раны кишки ОЖП обязательно дренируют; в некоторых случаях отдельно дренируют и панкреатический проток по Н. Н.Артемьевой.

2. Вентильный камень ОЖП с кратковременной желтухой. обычно в такой ситуации он диагностируется при ЭРХПГ. Опера­ цию (холедохолитотомию) лучше выполнить после стихания ОП, но не выписывая пациента из стационара. При множественном холедохолитиазе возможно закончить операцию двояко — дрени­ рованием ОЖП по Керу в сочетании с папиллосфинктеротомией, эндоскопической или интраоперационной, либо наложением хо- ледоходуоденоанастомоза (последнее нежелательно, если больной перенес тяжелый ОП).

3. Стриктура БДС с наличием или без наличия холедохолити- аза. Оптимальный вид лечения — эндоскопическая папиллос- финктеротомия или трансдуоденальный эндоскопический холе- доходуоденоанастомоз с последующим контролем ЭРХПГ. Даже при наличии небольших камней в печеночном и общем желчном протоках оперативное вмешательство не обязательно — при нали­ чии широкого хода в кишку следует рассчитывать на их спонтан­ ное отхождение;

4. Парапапиллярный дивертикул. Иногда эндоскописту удает­ ся рассечь БДС вблизи дивертикула, к чему следует стремиться; иногда анатомические взаимоотношения БДС и дивертикула ис­ ключают это [Бруек А.М., 1995]. Тогда остается консервативное лечение—стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки (церукал, мотилиум и т. п.), антисекреторные средства (скопола- мин, рибонуклеаза, соматостатин), повторные новокаиновые бло­ кады, профилактика и лечение легко возникающего дивертикули- та (отвары календулы и шалфея внутрь, мумие и т. п.).

Гепатопанкреатит. Это — панкреатит с поражением печени, как правило, с небольшой желтухой и нарушением печеночных проб. Часто имеется увеличение печени, асцит и другие признаки портальной гипертензии. При гепатопанкреатите поражение пе­чени первично, является предсуществующим фоном, на котором разыгрывается ОП (отличать от тяжелого панкреонекроза любой этиологии с вторичной печеночной недостаточностью).

Объем терапии здесь также определяется тяжестью ОП, но с некоторыми особенностями:

• пациенты с гепатопанкреатитом плохо переносят новокаин и атропин, которые могут у них спровоцировать алкогольно-ток­ сический делирий;

• у таких больных по возможности следует избегать плазма- фереза из-за легко возникающих расстройств гемодинамики, а при необходимости его проведения — вводить кортикостероиды и белковые препараты;

704

ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.7. НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ

105

• основными инфузионными средами при гепатопанкреати- те являются растворы глюкозы с витаминами и глутаминовой кислоты;

• методиками выбора в лечении больных гепатопанкреати- том служат 1) ультрафиолетовое облучение крови; 2) непрямое электрохимическое окисление крови 0,07—0,12% раствором ги- похлорита натрия; 3) олифенотерапия в дозе 2 г/сут, внутрь, в течение 2—3 нед.

Панкреатит на тяжелом фоне. Даже нетяжелый ОП в пожи­лом и старческом возрасте, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких и почек и т. п. может быть смертельным. Обычно при этом требуется учитывать следующие соображения:

• чрезвычайную опасность перегрузки сосудистого русла па­ циентов с гипертонической болезнью, сердечной астмой и т. п.; таким больным объем внутривенных инфузий следует макси­ мально ограничить, контролировать ЦВД при инфузионной тера­ пии; стимуляцию диуреза у стариков и «сердечников» следует проводить путем не форсированного, а принудительного диуреза, т. е. избегать гиперволемии и вводить не осмодиуретики, а лазикс либо ингибиторы карбоангидразы;

• на фоне хронической субкомпенсации кровообращения большое значение приобретает действие панкреатогенных токси­ нов на миокард; как правило, для улучшения контрактильной функции миокарда пациенты нуждаются в терапии гликозидами, введении калия, рибоксина, кокарбоксилазы; необходим частый ЭКГ-контроль.

При нетяжелом ОП таким пациентам можно вообще не на­значать внутривенные инфузии, заменяя их ранним разрешением питья (щелочные минеральные воды), новокаиновыми блокада­ми, внутримышечными инъекциями спазмолитиков и аналгети-ков, и внутривенным шприцевым введением сердечных средств.

Препаратом выбора в лечении нетяжелого ОП у пожилых больных с хроническими сопутствующими заболеваниями явля­ется олифен, назначаемый внутрь в дозах 1,5—2 г/сут [Медведев Ю.В., 1996]. Олифен в данной клинической группе проявляет свое трофическое действие на паренхиматозные органы, улучшает функцию миокарда, легких, печени и почек, обладает адаптоген-ным эффектом, снижает потребность в постоянно принимаемых пациентом препаратах (гипотензивные средства, коронаролити-ки, диуретики и т. п.). Он улучшает реологические свойства крови и тем самым полезен и для лечения собственно ОП, особенно сосудистого происхождения — столь частого в старческом возра­сте. Простейшим способом контроля за эффектом препарата слу­жит проба Штанге; как правило, после 1—2-недельной терапии

олифсном она увеличивается на 70—100%. Препарат благотворно влияет на функцию кишечника, устраняя часто встречающиеся в старческом возрасте запоры; улучшает желчеотделение, нормали­зует коллоидный состав желчи, препятствуя камнеобразованию. Травматический панкреатит. Особенностью травматическо­го панкреатита является высокий удельный вес (40%) некротиче­ских форм. Тяжесть ОП, развивающегося после травмы ПЖ, определяется суммой факторов:

• объемом повреждения железы;

• интенсивностью панкреатической секреции на момент трав­ мы и ее стимуляцией (пищевой, алкогольной, медикаментозной);

• наличием шока и острой кровонотери, особенно при соче- танных повреждениях;

• развитием в раннем иоеттравматическом периоде способ­ ствующих ОП патологических синдромов (перитонит, холестаз и дуоденостаз);

• качеством лечения в раннем периоде неосложненпой травмы.

Прежде всего надо ответить на вопрос о необходимости хи­рургическою вмешательства. При «чистой» ТПЖ, т. е. в первые часы после повреждения, показания к операции возникают либо при установлении проникающего характера раны живота (откры­тые повреждения), либо при диагностике перитонита и (или) внутрибрюшного кровотечения (закрытые повреждения). Опти­мальные хирургические приемы при свежих травмах ПЖ следу­ющие.

/. Раны ПЖ зашивать нельзя — зашивание ран не уменьшает сроков лечения и не снижает частоты образования панкреатиче­ских свищей но, препятствуя естественному дренированию, спо­собствует развитию ОП; кровотечение из паренхимы ПЖ останав­ливается либо прижатием марлей или гемостатической губкой, либо прошиванием кровоточащего сосуда параллельно длинпику рапы; гемостатическая лигатура выполняется тонкой нитью на атравматической игле; обязательно оставление дренажа.

2. При ушибах ПЖ необходимо раскрытие нарапанкреатиче- ской гематомы, что позволяет эвакуировать свертки, остановить кровотечение и точно оценить объем и характер повреждения; после обкалывания ПЖ новокаином с антибиотиками и антифер­ ментами зона травмы широко дренируется; при частичных раз­ рывах ткани железы объем операции тот же.

3. При полных разрывах железы с повреждением главного пан­ креатического протока объем и характер оперативного пособия зависят от 1) локализации разрыва; 2) от состояния пострадавшего; 3) от возможностей xnpypi ической бригады. Если разрыв локализу­ ется правее мезептериальных сосудов (бывает редко!) и состояние пациента не критическое, то можно поступить по Bradly — пришить

106

ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5 7. НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ

107

Гемостаз, дренирование

Рана

Мобилизация, дренирование

Ушиб

к зоне разрыва отключенную но Ру петлю тощей кишки; при критическом состоянии достаточно обеспечить полноценное на­ружное дренирование. Операцией выбора при разрывах и размоз­жен иях ПЖ левее мезентериальных сосудов служит левосторон­няя резекция ПЖ (т. е. ее дисталыюго фрагмента), которая дает хорошие результаты. Если состояние больного критическое либо опыт хирурга недостаточен для выполнения резекции, то необхо­димо иптубировать проток дисталыюго сегмента ПЖ тонким катетером, а при сопутствующем ушибе головки органа — и про­ксимального сегмента; эта операция, простая и нетравматичная, позволяет надежно предупредить развитие тяжелого ОП, парапан-креатита и перитонита.

4. При панкреатодуоденальных повреждениях объем операции зависит от их тяжести. При нетяжелой травме (ушибы головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки) показано обкалывание ПЖ новокаином и наложение холецистостомы. При более тяжелых повреждениях (разрывы двенадцатиперстной кишки и ПЖ) наи­меньшую летальность дает отключающая операция но Berne — Donovan (перевязка привратника желудка, гастроеюностомия, за­шивание разрыва двенадцатиперстной кишки, холецистостомия и широкое дренирование зоны травмы). При тяжелейших (огне­стрельных) повреждениях с отрывом ОЖП, размозжением и не­крозом двенадцатиперстной кишки единственный шанс — нанк-реатодуоденальная резекция но упрощенному варианту (прямой анастомоз культи ПЖ с культей двенадцатиперстной кишки).

Такое оперирование в стадии нсосложненной травмы ПЖ служит хирургической профилактикой травматического панкреа­тита. Вспомогательное, но важное значение в раннем периоде травмы имеет и медикаментозная профилактика ОП, включаю­щая введение пострадавшим антиферментов, соматосгатина, ри-бонуклеазы и других панкреогропных лекарственных средств. Со-четанный эффект хирургической и медикаментозной профилак­тики позволяет свести к минимуму частоту развития тяжелых форм травматического ОП (рис. 5, табл. 8).

Травматический ОП у неоперированных больных может раз­виться либо при их позднем поступлении, либо при недиагности-рованной ТПЖ в стационаре. Как правило, в таких случаях имеет место изолированная тупая травма — ушибы и частичные надры­вы железы без повреждения главного панкреатического протока и без развития внутрибрюпшого кровотечения и перитонита. ОП на почве ушиба ПЖ может быть любой тяжести, но по течению неотличим от нетравматического. Панкреатит после частичного разрыва железы обычно протекает с ранним травматическим оментобурешпом — вначале ферментативным, а затем гнойным. Травматический оментобурсит — показание к операции, во время

Рис. 5. Профилактика тяжелых форм травматического панкреатита.

которой уточняется объем и характер травмы, сальниковая сумка освобождается от содержимого (старая кровь, фибрин, тканевой детрит, позже — гной) и дренируется.

При развитии тяжелого травматического ОН у оперированно­го по поводу травмы ПЖ пациента необходимо прежде всего оценить рациональность проведенной операции и качество вери­фикации того или иного вида травмы. При этом следует руковод­ствоваться перечисленными ниже соображениями.

Диагноз «ушиб ПЖ» без ее полноценной мобилизации неправо­мочен; нередко нераскрытая парапанкреатическая гематома мае-

108

ПЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6 1 ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ИНФИЛЬТРАТА

109

Т а 6 л и ц а 8

Число постраданших

Вид ирофилатики

38 72 23 57 80 129

ХП(-)МН(-) ХИ(-)МИ( + ) ХП( + )МН(-) X1U + JMIK + ) Нес с XIЦ + ) lice с МП( + )

Сравнительная активность хирургической (ХП) и медикаментозной (МП) профилактики острого травматического панкреатита (ОТП) при травме ПЖ

Число больных	Умерли
с тяжелым ОIII	абс. число
24	20		.52,6
27	23		31,9
5	7		30,4
1	4		7,0
6	1 1		13,8
2S	27		13,2

кирует частичные и даже полные разрывы органа. Развитие тяжелого ОП при неустраненном разрыве ПЖ весьма вероятно, и при этом показана релапаротомия. В большинстве случаев резекция ПЖ в условиях тяжелого панкреонекроза невыполни­ма из-за тяжести состояния пациентов; операция выбора — раскрытие гематомы и дренирование, лучше панкреатического протока.

Развитие тяуселого панкреатита является правилом после зашивания разрывов ПЖ, от которого следует отказаться. Необ­ходима релапаротомия, снятие ранее наложенных швов (кроме гемостатических) и наложение ретролапаростомы, т. е. дрени­рование с оставлением широкого хода к ПЖ. Подобная же ситуация может возникать и после ометпопанкреопексии, кото­рая при свежей травме ПЖ не является рациональным вмеша­тельством.

Часто развитие тяжелого панкреатита наблюдается по­сле недостаточного дренирования зоны травмы; для этого ха­рактерны экстрапанкреатические скопления жидкости (в клет­чатке, сальниковой сумке и в брюшной полости). Ситуация исправляется установкой дренажей, лучше аспирационных (по Каншину).

При отсутствии вышеперечисленных ситуаций больных с травматическим ОП лечат по общим правилам. Следует иметь в виду практическое отсутствие при травматическом ОП реак­тивной стадии (т. е. инфильтрата) и быстроту развития гной­ных осложнений, которые, как и при нетравматических ОП, служат показанием к хирургическому лечению. Но об этом речь впереди.

Лекция Ь

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ И В ФАЗЕ АСЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

6.1. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ИНФИЛЬТРАТА

Задачи лечения в реактивной фазе иные и сводятся к обеспе­чению асептического течения нериианкреатического инфильтра­та. Если в раннем периоде тяжесть ОП была средней (форма 2), то следует стремиться к рассасыванию возникающего у больного инфильтрата. Альтернативой полного выздоровления здесь слу­жит развитие подострого ферментативного оментобурсита, а не­желательным исходом реактивной фазы — нагноение. Нагноение инфильтрата, происходящего из формы 2, означает неполноцен­ное лечение в ранней и особенно в реактивной фазах ОП.

50 -4— Ранняя смерть

| | Рассасывание 40 I I Киста

Нагноение

Форма 2 3 4

Рис. 6. Исходы рсактиннон фазы острою панкреатита.

Если при поступлении имелась картина тяжелого ОП (форма 3). который по различным причинам не был «оборван» в первые 2 сут, то лечение в реактивной фазе претендует на образование асептичной иостнскротичсской кисты как альтернативы тяжело­му нагноению (гнойно-некротическому параианкреатиту). Часто­та нагноений при фульминантном панкреатите (форма 4) не­сколько ниже, чем при форме 3, так как до гнойных осложнений и даже до развития инфильтрата пациенты с этой редкой формой ОП доживают редко (рис. 6).

110

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Инфильтративно-некротическип панкреатит лечится кон­сервативно. Принципы терапии: антисептическое лечение и им-муностимуляция. Ассортимент лекарственных средств для этой цели очень большой, и искусство врача состоит в выборе терапев­тического комплекса, максимально эффективного для данного пациента. Эффективность терапии непременно должна быть кон­тролирована (мониторинг инфильтрата описан в лекции «Диаг­ностика»).

Сюда стоит добавить еще один важный принцип:возмещение утраченного в раннем периоде заболевания, особенно при приме­нении эфферентных методов детоксикации (форсированный ди­урез, гемо- и лимфосорбция, плазмаферез). Продолжать исто­щать ими пациента в реактивной фазе следует лишь по строгим показаниям (прогрессирующая интоксикация, подготовка к опе­рации).

К моменту появления инфильтрата, на второй неделе заболе­вания, пациент не должен голодать. Длительная голодная диета способствует развитию и усугублению иммунодефицита; дли­тельно голодающие пациенты очень плохо переносят гнойные осложнения, легко впадая в иммунный коллапс. Энтералыюе пи­тание при ОП следует начинать рано, на 3—5-е сутки от начала заболевания, максимально используя «светлый промежуток». Пи­тание в стадии инфильтрата должно быть малообьемным и высо­коэнергетическим: рекомендуются творог, сливки, отварное мясо и рыба, вареные овощи, фруктовые соки. Питание назначают дробно (каждые 2—3 ч), малыми порциями.

Важное значение в реактивной стадии имеют антибиотики, назначаемые внутримышечно, а лучше внутривенно. Требования к антибиотикам включают небольшую токсичность, хорошее про­никновение в органы брюшной полости (в том числе ПЖ), эф­фективность в отношении грамотрицательной кишечной микро­флоры, в том числе анаэробов. Пенициллин и полусинтетические аналоги (амии- и оксациллин) при панкреатическом инфильтрате неэффективны. Слабо эффективны при «чистом» ОП, но хороши для лечения холецисто- и холангиопанкреатитов карбенициллин и канамицин. Лучше начинать терапию с назначения гентамици-на и доксициклина: первый вводят внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки, а второй — внутривенно по 100 мг 1 раз в сутки. При массивных инфильтратах, происходящих из формы 3, целесооб­разно сразу назначать цефалосиорины или цефуроксим внутри­венно.

При плохой эффективности антибиотикотсраиии и ее ослож­нениях (аллергические реакции, стоматит, кишечный дисбакте-риоз и т.п.) подключают метрагил (метронидазол) и диоксидин внутривенно. Наконец, мощным антисептическим действием об-

ЛЕЧЕНИЕ ОМЕНТОБУРСИТА И НЕЗРЕЛЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ 111

ладают методики: 1) электрохимического окисления крови с по­мощью образующегося при электролизе изотонического раствора хлорида натрия гипохлорита натрия (концентрация 0,07— 0,12%); 2) ультрафиолетовое облучение ауто- и донорской крови (еще и прекрасный иммуностимулятор,особенно Т-лимфоци-тов). К тому же и окисление, и облучение крови не являются эфферентными методиками, что делает их незаменимыми для полноценного лечения перипанкреатических инфильтратов.

Модифицировать клеточную реакцию вокруг очагов некроза по асептическому типу помогает олифен. Если в ранней стадии ОП клиницист рассчитывал на микрореологический и адаптоген-ный эффекты препарата ^Тулупов А.Н., 1991], то в реактивной фазе — и на его антиоксидантно-антигиноксическое действие. Применяя олифен в сочетании с УФО крови, антибиотиками и введением 0,07% гипохлорита натрия с 1994 г., удалось добиться двукратного снижения частоты гнойных осложнений, причем на­гноения перипанкреатических инфильтратов генеза формы 2 в нашей клинике практически не наблюдается.

Обычно инфильтративно-некротический панкреатит не яв­ляется объектом стандартной физиотерапии из-за нежелательно­сти тепловых эффектов на ПЖ. Нестандартный подход к физио­терапии оставляет возможным применение ультразвукового и ла­зерного облучения надчревной области, что несколько смягчает клиническую симптоматику заболевания. Более эффективно, чем физиотерапия, лечение травами, обладающими спазмолитиче­ским и противовоспалительным свойствами: используется мята, душица, календула, ромашка и шалфей. Предлагаемый сбор из расчета 1 чайной ложки на 300 мл кипятка выпивается слегка теплым, с медом и таблеткой максигана, на ночь.