3.1. Реактивная фаза

На 2-й неделе заболевания начинается промежуточный пери­од, или реактивная фаза ОП. В нее, однако, вступают далеко не все пациенты: для заболевших легкой (отечной) формой панкреатита (а таких больных — 85% от общего числа) вместо реактивной фазы наступает выздоровление от ОП. Степень хронизации забо­левания после перенесенной отечной формы ОП при этом опре­деляется наличием неустраненного этиологического фактора (желчные камни, гастродуоденальные язвы, алкоголизм и др.). При рецидивирующем отечном ОП происходит не рассасывание, а организация отека с прогрессированием хронического панкреа­тита, который является самостоятельной проблемой.

Реактивная фаза мало касается и пациентов наиболее тяжелой формы ОП — фульминантной (форма 4), большинство из кото­рых умирают в ферментативном периоде (1—2% от общего числа больных), а у выздоровевших практически не наблюдается. Таким образом, промежуточный период наступает всего для 13—14% пациентов с ОП. И поэтому клиническая форма данной фазы панкреатита — инфильтративно-некротический панкреатит (ИНП), или перипанкреатический инфильтрат развивается толь­ко у пациентов с мелко- или крупноочаговым некрозом ПЖ (формы 2 и 3). Иными словами, обнаружение перипанкреатиче-ского инфильтрата на практике исключает отечную форму и оз­начает деструктивный панкреатит на почве очагового некроза ПЖ.

У рано оперированных пациентов развития ИНП также прак­тически не происходит: процесс в зоне ПЖ либо купируется, либо он становится гнойным, минуя реактивную фазу. Таким образом, ИНП — удел неоперированных больных.

Доля (удельный вес) формы 2 и формы 3 в развитии ИНП неодинакова для разных клиник и определяется как ранней хирур­гической активностью в отношении ОП, так и эффективностью интенсивного лечения его тяжелых форм. Вообще инфильтратов больше там, где тяжелые панкреатиты умеют рано распознавать и хорошо лечить. При слабом реаниматологическом обеспечении и высокой ранней хирургической активности клиницисты видят ИНП, происходящие лишь из формы 2. Наоборот, активная и интенсивная ранняя терапия приводят к увеличению доли формы 3 в генезе ИНП.

Диагностика ИНП больших затруднений не представляет, но требует не столько констатации инфильтрата, сколько мони­торинга, т. е. контроля за его течением и правильной интерпре­тации происходящих местных и общих изменений в состоянии больных.

В большинстве наблюдений наступление реактивной фазы ОП совпадает по времени с появлением новых жалоб после кратковременного (2—4 дня) светлого промежутка в конце первой недели заболевания. Самочувствие больных вновь ухуд­шается: появляется слабость, разбитость, нарушаются сон й аппетит. Возвращаются боли — не те, нестерпимые в начале болезни, а новые: тупые, тянущие, без иррадиации, в надчрев­ной области или у пупка. Боли носят постоянный характер и усиливаются после еды. Очень характерно чувство полноты и растяжения желудка после приема даже небольших количеств пищи и воды (симптом сдавления желудка инфильтратом). В половине случаев при ИНП вновь появляется рвота; при этом, в отличие от ранней стадии ОП, она приносит облегчение и редко бывает многократной.

При исследовании живота клиницист отмечает появление инфильтрата, локализованного в надчревной области и (или) подреберьях, иногда распространяющегося на мезогастрий и око­лопупочную область. Это — основной признак ИНП, который мо­жет быть выявлен даже у тучных и беспокойных пациентов. В отличие от раннего ферментативного оментобурсита, инфильтрат не выбухает кпереди, имеет нечеткие границы, тестоватую конси­стенцию и неправильную форму, не соответствующую проекции сальниковой сумки. Чаще инфильтрат располагается в виде попе­речной полосы; под него нельзя подвести пальпирующую руку. Ощупывание инфильтрата обычно малоболезненно, но более «чувствительно», чем при формирующейся кисте. Вне инфильт-

52

ДИАГНОСТИКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ

3.2. МОНИТОРИНГ ИНФИЛЬТРАТА

53

рата живот при ИНП, как правило, вполне мягкий и безболезнен­ный.

Перипанкреатический инфильтрат образуется путем ткане­вой реакции на очаги некроза в зоне ПЖ. При этом продукты деструкции неминуемо всасываются и ответственны за тканевую интоксикацию, объективным показателем которой служит резор-бтивная лихорадка, а субъективным — жалобы больных (сла­бость, разбитость и т. п.). Температура тела у пациентов ИНП обычно субфебрильная, реже — фебрильная (т. е. выше 38°С), без ознобов и проливных потов. Динамика лихорадки имеет важное значение при мониторинге ИНП.

Лабораторные показатели подтверждают наличие «мягкой» интоксикации. Анемия отсутствует или выражена незначитель­но. Лейкоцитоз колеблется в пределах (9... 15) * 10⁹/л, обычно с небольшим сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. Увеличе­ны СОЭ (25—50 мм/ч), концентрация фибриногена (хороший и точный неспецифический показатель воспаления), среднемо-лекулярных пептидов (обычно до 300—600 ед.). Положительна реакция на С-реактивный белок; обычно наблюдается диспро-тсинемия со снижением альбуминглобулинового коэффициен­та ниже 1.

Данные УЗИ и компьютерной томографии при ИНП пример­но однотипны: увеличенная, «пестрая» ПЖ с ячеистой структурой, но без полостных образований, отечность и инфильтрация окру­жающих тканей.

Трудна диагностика ИНП у пациентов, поступающих поздно, уже в стадии инфильтрата. Здесь заболевание приходится диффе­ренцировать от опухоли желудка или ПЖ. Основным опорным пунктом для правильной диагностики служит выявление острого начала: резкого первичного болевого синдрома со рвотой, т. е. признаков острой фазы панкреатита. У социально запущенных лиц, алкоголиков с «путаным» анамнезом диагностической цен­ностью обладает регистрация лабораторного воспалительного синдрома, причем следует помнить, что в стадии ИНП активность амилазы в крови может быть нормальной. По сути дела, именно критерий острого воспаления лежит в основе дифференциальной диагностики с опухолью при УЗИ и КТ. Как правило, кроме этих исследований, для исключения опухоли желудка пациентам необ­ходима фиброгастроскопия: при рентгеноскопии желудка рак ча­сто исключить не удается.

Важным клиническим критерием служит течение заболева­ния: границы «воспалительной опухоли» лабильны, а ее размеры быстро меняются при лечении, чего не происходит при раке.