4.9. Последствия

Если лавирование лодочки жизни между опасных рифов и скал оказывается успешным, то она выходит на «большую воду». Наступает выздоровление, качество которого может быть совер­шенно различным в зависимости от особенностей патологическо­го процесса и характера применявшегося лечения.

Формально купирование ОП любой степени тяжести проис­ходит в сроки до 6 мес от начала заболевания. Позже следует говорить уже об исходах и последствиях острого процесса в ПЖ, нередко значительно ухудшающих качество жизни пациентов. К ним относятся хронический панкреатит, постнекротические кис­ты и свищи ПЖ с собственными осложнениями, обусловливаю­щими определенный показатель летальности.

Хронический панкреатит развивается после перенесенного ОП во всех случаях, кроме первичного отека. Его выраженность зависит от распространенности рубцового процесса в ПЖ, приво­дящего к замещению ацинарной паренхимы органа грубой соеди­нительной тканью. Этот процесс модифицируется иммунными реакциями организма, в зависимости от напряженности которых формирование хронического панкреатита происходит с увеличе­нием или с уменьшением массы и размеров органа (т. е. с гипер­трофией или с атрофией ПЖ). Но при прочих равных условиях здесь следует ориентироваться на объем некроза ПЖ при ОП: как правило, чем тяжелее был ОП, тем выраженнее хронический панкреатит.

Хронический панкреатит может протекать с преимуществен­ным поражением паренхимы либо протоковой системы железы — в зависимости от локализации очагов некроза в острой фазе (при поверхностной локализации страдает в основном паренхима, при глубокой — протоковая система органа). При этом связь между патологическими процессами и клинической симптоматикой хронического панкреатита примерно следующая:

—- отложение солей кальция в поверхностно расположенные резорбирующиеся очаги некроза — увеличение массы органа — стойкий болевой синдром;

• рубцовая деформация главного панкреатического протока — локальная (стриктура) — увеличение дистальных отделов ПЖ, распространенная — хроническая протоковая гипертензия с то­ тальным увеличением железы, периодическими болями и т. п.;

• при локализации рубцового процесса в головке ПЖ воз­ можно развитие синдрома недостаточного оттока панкреатиче­ ского сока в двенадцатиперстную кишку с профузными поносами и уменьшением массы тела;

• при алкогольной этиологии наблюдается сочетанное пора­ жение как паренхимы, так и протоков ПЖ; протоковая система изуродована множественными Рубцовыми сужениями, чередую­ щимися с участками супрастенотической дилатации («цепь озер»); в просвете протоков имеются конкременты кальциевой природы, еще более затрудняющие отток сока; нередко застойный сок инфицируется, что ведет к хроническому нагноению в ПЖ («хронический гнойный панкреатит»).

80

осложнения и исходы септической фазы

4.9. ПОСЛЕДСТВИЯ

81

Хронический панкреатит не всегда является последствием ОП: примерно в 30% наблюдений он является первичным, и опи­сание его выходит за рамки нашего повествования.

Средние (диаметр 0,5—1 см) и крупные (более 1 см) очаги некроза в ПЖ, как уже было сказано, подвергаются не рассасыва­нию, а колликвации с образованием полостей — постнекротиче­ских кист. Интрапанкреатические кисты редко достигают боль­ших размеров, чаще локализуются в головке железы и обычно проявляются синдромом компрессии, т. е. панкреатической про-токовой гинсртснзией, реже сдавлением желудка и желчевыводя-щих пугей. Они могут инфицироваться и превращаться в абсцессы поджелудочной железы. Такие абсцессы, в отличие от гнойных осложнений ОП, имеют хроническое течение и склонны к реци­дивам.

Наиболее частыми и клинически значимыми являются экс­трапанкреатические постнекротические кисты, локализующиеся либо в полости сальниковой сумки, либо забрюшинно, под за­дним листком брюшины, покрывающей ПЖ: этот листок, утол­щаясь, и служит «капсулой» кисты. Подавляющее большинство таких кист образуются через стадию подострого ферментативного оментобурсита, в основе которого лежит внутренний панкреатиче­ский евши, образующийся при секвестрации поверхностных оча­гов некроза и вскрытия протоковой системы ПЖ. Киста сальни­ковой сумки, по сути дела, и является хроническими оментобурси-том. Как правило, содержимое экстрапанкреатических кист — это панкреатический сок, тканевой детрит, фибрин и секвестры: после мелкоочагового ОП — мелкие крошковидные, белого цвета; после кругшоочагового — крупные, угольно-черные. В последнем случае киста обычно является смешанной — как экстра- так и парапанк-реатической. Посттравматические кисты нередко содержат старые кровяные свертки и большое количество фибрина.

При изучении публикаций, посвященных постнекротиче­ским и иоеттравматическим кистам ПЖ, обращает на себя вни­мание чрезвычайное варьирование показателя частоты их — от 3 до 45% от числа наблюдаемых пациентов с ОП. Этот феномен объясняется различной лечебной тактикой при ОП в разных клиниках: хирурги, широко оперирующие больных в острой фазе, редко встречаются впоследствии с кистами, тогда как при преиму­щественном «упоре» на консервативное лечение частота их на порядок повышается. Ведь у оперированных больных постнекро­тические кисты практически не образуются!

То же и с ТПЖ: консервативное лечение изолированных тупых повреждений ПЖ, как правило, приводит к образованию посттравматических кист. Более того, кисты часто образуются и после оперативных вмешательств так называемого «закрытого

чипа» при этих повреждениях. Наоборот, хирурги, пропагандиру­ющие активную тактику при травмах, в частности, раннюю резек­цию ПЖ при ее полном разрыве [Balasegaram M., 1976; Fit/gibbon Т., 1986], с кистами практически не сталкиваются.

Экстрапанкреатическая киста тем опаснее, чем крупнее в ней секвестры. Чисто «жидкостные» полости иногда дают нагноения, легко излечивающиеся наружным дренированием, а также перфо­рации в брюшную полость, при которых вполне достаточно про­стой дренирующей операции. При отсутствии осложнений такие кисты тягостны незначительно (симптомы сдавления). А вот сме­шанные незрелые кисты с крупными секвестрами значительно более опасны частым наступлением рецидивирующих аррозивных кровотечений, гемостаз при которых представляет значительные трудности. Эти кисты и при отсутствии осложнений снижают качество жизни: у больных наблюдается токсическая анемия, сим­птомы сдавления желудка, желтуха, портальная гииертензия и т. п.

Довольно редко наблюдаемая причина кист после перенесен­ного ОП — нерациональное лечение наружных панкреатических свищей, при котором врач, стремясь к скорейшему излечению свища, добивается закрытия его наружного отверстия при функ­ционировании внутреннего. Тем самым наружный свищ «перево­дится» в кисту, поддерживаемую внутренним свищом.

Наружные панкреатические свищи образуются только у опе­рированных пациентов. Обычно образование свища наблюдается после хирургического лечения гнойно-некротического парапанк-реатита, при длительном дренировании секвестральных полостей. У большинства таких больных оттекающий по дренажам гной содержит примесь панкреатического сока, что доказывается исс­ледованием его на активность амилазы; до стихания нагноения, однако лечащий врач не придает этому значения. Когда нагноение прекращается, раневое отделяемое светлеет и становится водяни­стым: диагностируется наружный панкреатический свищ. Без полноценного обеспечения оттока панкреатического сока у боль­ных наблюдается резкая мацерация кожи, кровоточивость грану­ляций и замедленное заживление ран.

Как правило, наружные свищи формируются после хирурги­ческого лечения оментобурситов и незрелых постнекротических кист: операции наружного дренирования полостных образований в зоне ПЖ и направлены на образование свища. Дело в том, что наружный панкреатический свищ является менее опасным для жизни и здоровья патологическим процессом, чем некоторые виды кист (напряженный оментобурсит, незрелая киста с секве­страми и т. п.), а кроме того, и более «управляемым». Сравнение лечебных возможностей в отношении панкреатических свищей и кист будет произведено ниже, в разделе «Лечение».

0 Л. Д. Толстой

82

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

5.1. НЕОБХОДИМОЕ ПРЕДИСЛОВИЕ

83

Клиническое течение наружных панкреатических свищей и сроки их заживления зависят от состояния «дырки в железе», т. е. внутреннего отверстия свища. В свою очередь, заживление внут­реннего отверстия свища возможно при отсутствии органического препятствия в протоковой системе органа проксимальнее свища. При нормализации оттока из железы per vias naturalis свищ посте­пенно заживает, чему способствует правильно подобранный тера­певтический комплекс. Наоборот, формирование стойкой стрик­туры протока проксимальнее свища исключает его заживление.

Длительно не заживающие панкреатические свищи типичны для пострадавших с частичными и полными разрывами поджелу­дочной железы. Формирование наружного свища в раннем по­сттравматическом периоде спасительно для больных, так как слу­жит альтернативой тяжелому перитониту и парапанкреатиту. В дальнейшем свищ становится самостоятельным патологическим процессом, причем суточный дебит свища определяется уровнем повреждения ПЖ. Посттравматические свищи также могут обра­зовываться и у пациентов с ушибами ПЖ; их патогенез связан не с собственно травмой (как при разрыве), а с острым травматиче­ским панкреатитом и с секвестрацией некротических очагов — как при нетравматическом ОП.

Для выбора оптимальной лечебной тактики в отношении наружного панкреатического свища пользуются определением «стойкий», т. е. существующий не менее года, свищ. Стойкий свищ самостоятельно не закрывается. Помимо клинического наблюде­ния за свищом, его «стойкость» оценивается с помощью фисту-лографии с контрастированием, дающей три варианта результа­тов:

1. «нулевой» свищ— панкреатический проток контрастирую­ щим веществом не заполняется даже при отсутствии технических погрешностей; скорее всего, свищ этот — не стойкий, связан с очень малым калибром протока и скоро заживет;

2. Т-образный свищ — контрастирующее вещество заполняет панкреатический проток как дистальнее, так и проксимальнее внутреннего отверстия свища; такой свищ склонен к заживлению и чаще всего не требует операции, особенно если на рентгенограм­ ме виден переход контрастирующего вещества в двенадцатипер­ стную кишку; если перехода не видно, то «стойкость» свища опи­ сываемого вида связана либо с замедленным заживлением боль­ шого каллезного внутреннего отверстия, либо с изменениями в БДС (дивертикул, камень, стриктура сосочка), которой должно быть уделено первостепенное внимание;

3. Г-образный свищ— контрастирующее вещество заполняет проток дистальнее свища; такие свищи к заживлению не склонны и часто являются стойкими; необходима эндоскопическая ретрог-

радная панкреатография, при которой врач получает ответ на два вопроса — поступает ли контрастирующее вещество ретроградно н проток дистальнее свища, и велика ли разница в диаметре протоков ироксимальнее и дистальнее внутреннего отверстия свища? Если при ЭРХПГ контрастирующее вещество заполняет всю железу, а в свищ поступает незначительно и проток сегмента ПЖ, несущего свищ, мало изменен, то такой свищ может закрыться. Нечего рассчитывать на закрытие, если нри ЭРХПГ контрастиру­ющее вещество доходит до внутреннего отверстия свища и цели­ком изливается наружу, или если проток, контрастированный во время фистулографии, значительно расширен по сравнению с протоком проксимальной части железы.

Лекция 5 ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ