4.5. Аррозивные кровотечения

Причиной кровотечений в фазе септической секвестрации является аррозия кровеносных сосудов гноем, содержащим актив­ные ферменты (протеазы, липазы, эластазу). Как правило, арро-зивные кровотечения возникают при стечении двух обстоя­тельств:

72 ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

• уоперированных больных;

• при неполноценной санации гнойно-некротических очагов. К способствующим кровотечению факторам относятся гипо-

коагуляционный синдром при сепсисе и выраженном поражении печени (гепатопанкреатит у алкоголиков), длительное «стояние» дренажей и тампонов, застой гноя с ферментами при недостаточ­ной аспирации из ран и т. п. Частота возникновения аррозивных кровотечений при гнойно-некротическом панкреатите может со­ставлять 15—25%.

Кровотечение происходит врану и обычно бывает внезапным: вдруг обильно промокает повязка, либо кровь начинает струей вытекать из дренажей. Жизнь больного начинает зависеть от бы­строты хирургических действий, которые, в свою очередь, опреде­ляются своевременностью информации о катастрофе. Поэтому за оперированными пациентами с гнойными осложнениями ОП необходимо полноценно наблюдать, особенно ночью. И дежуря­щих у постели родственников следует поощрять и благодарить: часто они или соседи по палате вовремя будят дежурного хирурга.

Кровотечение на фоне гнойной интоксикации быстро приво­дит к артериальной гипотензии и коллапсу. Поэтому показатели гемодинамики для оценки объема кровопотери здесь не годятся. Всякое аррозивное кровотечение при ОП следует считать угрожа­ющим жизни и немедленно доставлять пациента в операционную. Параллельно с началом операции, на столе, берут кровь на иссле­дования: общий анализ, время свертывания, совместимость (для гемотрансфузии), гематокритное число или относительная плот­ность. Топическая диагностика источника кровотечения происхо­дит во время хирургического вмешательства и является необхо­димым условием полноценного гемостаза.

4.6. Свищи полых органов

Деструкция и гнойное поражение забрюшинной клетчатки может вызывать тромбоз концевых сосудов, питающих стенки полых органов желудочно-кишечного тракта. В них образуются участки некроза, которые у оперированных пациентов быстро перфорируют. Перфорация полого органа в отграниченную по­лость ведет к образованию дигестивного свища, а в свободную брюшную полость — к развитию тяжелого перитонита.

Таким образом, причина некротизирования стенок полых органов в фазе септической секвестрации локализуется экстраор-ганно, и деструктивный процесс начинается с серозной оболочки органа. В этом отличие от раннего, ферментативного, поражения желудочно-кишечного тракта, при котором ведущую роль играют

73

4 6. СВИЩИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

расстройства секреции и регионарной перфузии, а деструктивный процесс обычно начинается со слизистой оболочки (острые язвы).

Частота деструктивного поражения полых органов в фазе септической секвестрации ОП достигает 15—20%. Вероятно, она чначительно более высока, так как обычно диагностируются лишь наблюдения осложненных некрозов, т. е. перфорации и свищи. Можно предполагать, что поражения полых органов при некроти­ческих формах ОП происходят значительно чаще, чем регистри­руются. Главным и необходимым условием их развития служит гнойно-некротический парапанкреатит.

В подавляющем большинстве наблюдений некрозы и сви­щи полых органов развиваются у оперированных больных. Веро­ятно, хирургическая травма с неизбежным последующим тром­бозом мелких сосудов, как бы «проявляет» деструктивный очаг. Во время оперативных вмешательств нередко приходится на­блюдать измененные участки стенок желудка и кишечника в виде зон утолщения, отечности и застойной гиперемии; именно гам хирург ожидает дигестивный свищ— и вскоре действитель­но наблюдает его в ожидаемом месте. С другой стороны, пора­жение кишки у неоперированного больного может не прояв­ляться в клинике, а диагностироваться только на секционном столе. Тогда приходится видеть либо мощный воспалительный инфильтрат вокруг зоны ее поражения, либо околокишечный абсцесс с секвестром, «затыкающим» место перфорации очага некроза кишечной стенки.

Образованию свищей полых органов при ОП способствуют те же факторы, что были описаны в разделе «Аррозивные крово­течения»: застой гноя в ране (недостаточное дренирование), дли­тельное стояние тампонов и дренажей (пролежни стенки органа) и т. н. Иногда дигестивный свищ образуется после остановки кровотечения с прошиванием связки или брыжейки; вынужден­ное захватывание в лигатуру большого массива тканей усугубляет расстройства кровообращения в полом органе.

При ОП существуют излюбленные локализации дигестивных свищей, определяющиеся близостью к ПЖ и ретроперитонеаль-ным расположением тех или иных органов и их отделов. Так, при наиболее часто встречающемся «левостороннем» панкреонекрозе весьма часто поражается клетчатка левых отделов mesocolon и lig. gastropancreaticum, где проходят питающие сосуды к селезеночно­му углу толстой кишки и задней стенке желудка — там и возника­ют свищи. При поражении головки ПЖ и окружающей ее клет­чатки приходится ожидать дуоденальный свищ, обычно в 3 или 4 порции двенадцатиперстной кишки, по медиальной стенке. Дуо­денальные свищи могут сочетаться со свищами ОЖП, как прави­ло, локализующимися в ретродуоденальном его отделе. Реже при

14

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

4.7. СЕПСИС

75

ОП образуются свищи поперечной ободочной и нисходящей обо­дочной кишки, еще реже — тонкокишечные.

Чем выше свищ, тем он опаснее. Каловый свищ при отсутст­вии осложнений (подтекание в живот, околосвищевые гнойники) практически не ухудшает состояния больных; иногда при его образовании даже уменьшаются жалобы и снижается температура тела. А желудочные и особенно дуоденальные свищи очень быстро приводят к обезвоживанию, истощению и метаболическим рас­стройствам. Пища и вода тут же извергаются через «клоаку», в которую превращается операционная рана; пищеварительные со­ки и гной с ферментами переваривают не только кожу, но и стенки раны — возникают множественные свищи и повторные кровоте­чения. Никакого заживления нет; в огромных количествах теря­ются белки, иммунные субстраты, электролиты, витамины, энер­гетические вещества. Летальный исход наступает быстро: от рез­кой дистрофии либо сепсиса. Свищ полого органа диагностирует­ся клинически, но для уточнения его локализации часто необхо­димы рентгеноконтрастные исследования и эндоскопия.

Первым признаком свища является увеличение количества раневого отделяемого: оно обильно вытекает по дренажам и не­редко заполняет полость раны, обильно пропитывая повязку.

Далее следует обратить внимание на изменение характера отделяемого. Общим признаком дигестивного свища является примесь слизи; при высоких свищах в отделяемом видны частицы пищи, при дуоденальных и высоких тонкокишечных — желчь, при толстокишечных — кал.

Если свищ небольшой (точечный), и в его наличии возникают сомнения, то следует руководствоваться следующими признаками:

• запах от раны — едко-кислый при желудочных свищах, слад­ ковато-приторный при дуоденальных, характерный при каловых;

• раздражение кожи в окружности раны — оно максимально выражено при высоких свищах; при желудочных имеется поло­ жительная йодная проба — от смазывания спиртовым раствором йода кожа вокруг раны становится синевато-бурой;

• проба с метиленовым синим — выпитый раствор красителя при наличии высокого дигестивного свища быстро появляется в ране или в дренаже; для пробы в принципе подходят и другие красящие вещества — молоко, бриллиантовый зеленый, чернич­ ное варенье и т. п.

При образовании свища, открывающегося в глубокую и об­ширную раневую полость, следует выполнить контрастную вуль-нерографию, введя через катетер в полость раны водорастворимое контрастирующее вещество. На рентгенограммах при наличии свища видна характерная «перистость» — рисунок слизистой обо­лочки полого органа. При этом исследовании не только подтвер-

ждается наличие свища, но и его локализация (желудок, двенад­цатиперстная, тонкая или толстая кишка). Иногда хирургу необ­ходимо уточнить проходимость полого органа дистальнее свища; для этого выполняют гастродуоденоэнтерографию с контрасти­рованием. Если, например, кишка ниже свища перегнута, сдавле­на, фиксирована спайками, т. е. непроходима, то рассчитывать на самостоятельное заживление такого свища не приходится.

Нередко больным с высокими дигестивными свищами пока­зана фиброгастродуоденоскопия, во время которой выполняются не только диагностические, но и лечебные манипуляции (напри­мер, проведение зонда и т. п.).