2.4. Самый важный критерий

В теоретической части (лекция 1) многократно упоминалось об основном критерии, актуальном с первых часов развития ОП,-его тяжести. Были показаны связь этого критерия с объемом некроза ПЖ и его определяющее влияние на исходы заболевания. И клинической практике определение тяжест и ОП означает раннее

36

ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

выявление егоклинической формы (1—4). При этом подразделе­ние диагностического процесса на этапы имеет, конечно, лишь относительное, методическое значение: уже при ургентной диаг­ностике тяжесть ОП безусловно учитывается, и опытный хирург может составить обоснованное представление о клинической фор­ме ОП уже на дежурстве или к концу его. По Agarwal (1991), правильная оценка тяжести ОП опытным клиницистом в первые сугки заболевания возможна в 34—37%, через 24 ч в 73%, а через 4(S ч — )! 83% наблюдений.

Широко распространенными, традиционными методиками оценки тяжести ОП служат: I) выявление той или иной степени выраженности ферментативной интоксикации; и 2) констатация эффекта от базисной терапии заболевания.

Упомянутая выше связь между двумя критериями: иатомор-фологическим (объем некроза) и клиническим (тяжесть заболе­вания) относительно стабильна и предполагает следующую зави­симость:

— легкая степень ферментативной интоксикации соответст­вует отечному ОП (форма 1);

—- средняя степень ферментативной интоксикации соответст­вует мелкоочаговонекротическому (форма 2);

-- тяжелая степень ферментативной интоксикации соответст­вует крупноочаговому или тотальному панкреонекрозу (формы 3

Показатели выраженности ферментативной интоксикации представлены в табл. 6.

Использование данных клинических показателей для диагно­стики клинической формы ОП в ферментативной стадии безус­ловно полезно, но не лишено недостатков.

Во-первых, выраженность показателей интоксикации моди­фицирована прсморбидпым фоном: у стариков с множественными сопутствующими заболеваниями происходит гипердиагностика тяжелых форм. Кроме этого, такие показатели, как пульс и арте­риальное давление, являются чрезвычайно индивидуальными и также могут вводить в заблуждение при наличии исходной арте­риальной гипертензии, аритмии, блокад сердца и т. п.

Во-вторых, изменения указанных в таблице показателей есть результат не только собственно токсикоза, но и эксикоза, т. с. обезвоживания организма при ОП, обусловленного потерями бел­ков, электролитов и воды (рвота, экссудация в забрюшинную клетчатку и серозные полости). Эксикоз является статической картиной,/ж?улг;/7ш/?7О<к ферментативного токсикоза той или иной степени тяжести.

Более точно характеризует ферментативный токсикоз такой показатель, как концентрация среднемолекулярпых токсичных пеп-

37

2.4. Самый важный критерий

Таблица 6Ферментативная интоксикация при ОП и ее выраженность

Показатель	Легкая	Средняя	Тяжелая
	степень	степень	степень
Частота пульса, уд/мин	до 100	100-120	более 120
Артериальное давление, мм рт. ст.	более 120	100-120	менее 100
Число дыханий в 1 мин	16-20	21-26	более 26
Диурез, л/сут	1-1,5	0,5-1	менее 0,5

тидов («среднихмолекул») в плазме крови (методика Н. И. Габри-элян). Значения концентрации среднемолекулярных токсичных пептидов ниже 250 усл. ед. означают легкую степень интоксика­ции, 250—450 ед.— среднюю, более 450 ед.— тяжелую. При этом компонент обезвоживания (эксикоза) контролируется определе­нием гематокритного числа (норма — не более 0,45) и осмоляр-ности плазмы крови (норма — 287—294 мосмоль): при устране­нии эксикоза концентрация среднемолекулярных токсичных пеп­тидов отражает степень интоксикации наиболее точно. На тяжелый панкреатит указывают также:

• геморрагический перитонеальный экссудат;

• гипергликемия;

• гипокальциемия;

• положительная реакция на метгемальбумин [Iovanna J., 1994], фибронектин [Pott, 1980], панкреатит-ассоциированный белок и др.;

• высокая активность панкреатических ферментов в плазме крови и перитонеальном выпоте, особенно фосфолипазы А2.

Оценить тяжесть ОП помогает и компьютерная томография. В ранние сроки КТ-признаками ОП являются увеличение ПЖ, экстрапанкреатические скопления жидкости и признаки отека забрюшинной клетчатки (ферментативный парапанкреатит). По­явление парапанкреатита в 1-е сутки заболевания указывает на тяжелый панкреатит [Ranson J., 1985]. По Becker (1985), тяжесть ОП отражают три КТ-критерия: степень отека (отношение пере-днезаднего размера ПЖ к сагиттальному размеру тела позвонка), распространенность экссудации (оценка по толщине фасции Ге-рота) и нечеткость контуров ПЖ. Надо сказать, что КТ-критерии тяжести носят в основном уточняющий характер и нередко не соответствуют клиническим и лабораторным данным. Кроме это­го, перефразируя популярного киногероя, заметим, что «компью­терный томограф хорош, когда он есть».

38

ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.5. ЗАГЛЯНУТЬ В БУДУЩЕЕ. РАННИЙ ПРОГНОЗ

39

Можно поступить проще, используя старинный, испытанный столетиями способ диагностики ex juvantibus. Он имеет смысл постольку, поскольку верен тезис о том, что более тяжелая болезнь труднее поддается лечению. Это — базисная терапия ОП, назнача­ющаяся непосредственно после установления диагноза, на дежур­стве. По эффекту минимум 6-часовой базисной терапии судят о тяжести заболевания, т. е. о клинической форме ОП. Компонен­тами базисной терапии являются:

• голод;

• холод на живот;

• зондирование и аспирация желудочного содержимого;

• новокаиновая блокада (в нашей клинике — сакроспинальная);

• 2—3-кратное внутримышечное или внутривенное введение комбинации спазмолитиков и аналгетиков (папаверин или но- пша с анальгином, баралгин, спазмальгон, триган и т. п.);

• внугривенная инфузия 2—3 л кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 3% раствор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы и т. п.).

К концу дежурных суток, т. е. к утру следующего дня, возмож­ны различные эффекты базисной терапии:

1. все прошло — состояние хорошее, жалоб нет, симптоматика ОП практически не выявляется; диагноз — отечная форма, 1 балл тяжести;

2. значительное улучшение, сохраняется местная симптома­ тика при почти полном купировании болевого синдрома и тахи­ кардии; это — среднетяжелый ОП (2 балла тяжести, мелкоочаго­ вый некроз);

3. незначительное улучшение или отсутствие эффекта — тя­ желый панкреатит (3 балла, крупноочаговый некроз);

4) стало хуже — 4 балла, «фульминантный» панкреатит. Тест эффективности базисной терапии более точен, так как

при нем учитывается не только статическая картина токсикоза на момент осмотра, но и динамика процесса. Назначение базисной терапии соответствует потребности больных ОП в раннем лечении и безусловно необходимо. Она быстро устраняет компонент экс-икоза и выявляет токсемию «в чистом виде».

Кроме этого, после 6—12-часовой базисной терапии создают­ся условия для более точной ультразвуковой диагностики клини­ческой формы ОП. Это происходит потому, что в результате тера­пии уменьшаются явления пареза кишечника и отек в зоне ПЖ, «скрывающий» зоны деструкции. На первичном УЗИ у неподго­товленного больного, как было описано выше, вместо ПЖ видно лишь размытое пятно. Если же УЗИ проводится после базисной терапии, то уже в сроки 13—24 ч от начала ОП на эхограмме могут регистрироваться изменения эхоструктуры органа. При этом очаги

некроза выглядят как гипоэхогенные зоны, размеры и локализация которых соответствуют той или иной клинической форме (2—4).

Единственным недостатком базисной терапии служит то, что она занимает отрезок времени с наибольшей терапевтической управ-чяемостъю патологического процесса. И если комплекс такой тера­пии служит не только диагностическим, но и прекрасным лечебным средством при формах 1 и 2, то объем ее явно недостаточен при формах 3—4, что, к сожалению, выявляется только post hoc.

Выходов из создавшейся ситуации два. Первый: всех пациентов ОП по установлении диагноза пользовать максимально мощно, при­меняя панкреотропные лекарственные средства и современные ме­тоды детоксикации организма. Путь, мягко говоря, малоподходя­щий к реальным условиям медицины. Второй: направить усилия на раннее выявление тяжело больных, т. е. пациентов с формирующимся панкреонекрозом, на стадии отека. Это означает — увидеть некроз тогда, когда его еще нет. Возможно ли такое?