7.2. Этапная некросеквестрэктомия

В большинстве случаев гнойно-некротического панкреатита пациенты нуждаются в особых перевязках, проводимых в услови­ях операционной, под наркозом. При этом выполняется повтор­ная НСЭ, при необходимости — раскрытие ранее не диагностиро­ванных гнойно-некротических полостей, коррекция возникаю­щих осложнений, наложение контрапертур и т. д. Такие этапные «перевязки», по сути дела представляющие собой оперативные вмешательства, целесообразно делать редко, примерно раз в неде­лю. Если первичная операция была выполнена по «закрытому тину» (с зашиванием брюшной полости наглухо), то этапная НСЭ осуществляется путем релапаротомии, что менее рационально. При наложенной ранее ретролапаростоме этапная НСЭ выглядит примерно так.

Лучше сразу начать эндотрахеальный наркоз. Из раны удаля­ют тампоны; нижняя, ушитая, ее часть остается интактной, и в свободную брюшную полость хирург не входит без особых на то показаний (внутрибрюшные абсцессы, разлитой перитонит и т. п.). В раневую полость вводят два широких и глубоких зеркала: одно устанавливают по большой кривизне желудка и оттягивают сю кверху, а второе — в левый угол раны, под прямым углом к первому, и оттягивают дно желудка кверху и влево. Рука ассистен­та помещается в нижний угол раны, на прикрытую влажным марлевым тампоном поперечную ободочную кишку, и оттягивает ее книзу. При этом хорошо видна ПЖ, парапанкреатическая клет­чатка и mesocolon.

Вначале целесообразно промыть полость раны перекисью водорода и антисептическим раствором, после чего оценить со­стояние клетчаточных областей по Контуру ПЖ. Видимые секве­стры следует удалить. Если к моменту этапной НСЭ у больного имелась гектическая лихорадка и другие симптомы гнойной ин­токсикации, то следует искать и найти ранее не вскрытый гной­ник. Обращается внимание на участки размягчения корня mesocolon, в зоне внутреннего контура и верхнего края головки ПЖ: там гнойники выявляются с наибольшими трудностями. Мягкое место надо потрогать кончиком катетера, и если он «про­валится» глубоко в забрюшинное пространство, то гнойник най­ден. Наличие гноя подтверждается промыванием катетера, но

127

ПЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

которому и мимо которого оттекает гной с секвестрами. Тогда вместо катетера во вскрытый ход хирург заводит палец, определя­ет объем и направление затека. Секвестры наощупь представля­ются шероховатыми массами; удобно по пальцу завести в полость корнцанг и под контролем осязания вытащить их.

Если лихорадка невысокая, и этапная НСЭ принесла опера­тору удовлетворение, то тампонов можно не ставить, и ретролаиа-ростома закроется сама. В ней устанавливают свежие дренажные трубки, которые в послеоперационном периоде промывают. Удоб­ны двухпросветные дренажи, представляющие собой ирригаторы и аспираторы одновременно.

Число этапных НСЭ может быть различным: от нуля (все полости санированы на первой и единственной операции) до десяти. Один наш больной перенес 11 операций но поводу септи­ческих осложнений ОП и выжил.

7.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

Как правило, осложнения (аррозивные кровотечения, гной­ный перитонит и внутрибрюшные абсцессы, дигестивные свищи, сепсис) возникают при неполной или запоздалой НСЭ, т. е. пред­полагают наличие несанированных гнойно-некротических поло­стей. Таким образом, их своевременная и полноценная санация является наилучшей профилактикой осложнений.

Аррозивные кровотечения. Повторим, что спасение жизни — в надежной остановке кровотечения. А при панкреатите эта надеж­ность обеспечивается не только удачно наложенной лигатурой, но и дополнительным оперативным приемом — санацией гнойни­ков. Без этого кровотечение почти наверняка рецидивирует, и сочетание таких патологических синдромов, как анемия и гной­ная интоксикация неминуемо убьет больного.

Лучше переоценить объем кровопотери и хорошо обставить гемостатическую операцию: параллельно с ее началом произвести пробу на индивидуальную совместимость с донорской кровью, разморозить нативную плазму, ввести гемостатики, наладить ди-атермокоагуляцию, взять анализы. Не теряя времени, нужно вве­сти руку в гнойную полость и прижать источник кровотечения, после чего отсосать излившуюся кровь и свертки, промыть рану и приготовить иглу с ниткой. После прошивания сосуда и оста­новки кровотечения следует остановиться, ввести в рану марлевый тампон и подождать стабилизации гемодинамики, чему помогает анестезиолог. Когда обстановка в операционной станет спокойной, надо попытаться осторожно удалить секвестры вблизи от лигату-

128

ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

129

ры и отмыть гной, т. с. санировать гнойно-некротическую полость. При кровотечении из массивных зон некроза и секвестрации полез­но произвести окклюзию источника быстротвердеющим полиме­ром, как это было описано при лечении аррозивных кровотечений при незрелых кистах (см. рис. 7). При небольших венозных крово­течениях допустима тампонада, но опять-таки при условии санации раневой полости от гноя. Полезно прикрыть зону бывшего кровоте­чения гемостатической губкой или БАТ. После гемостаза необходи­мо предпринять профилактику весьма вероятной коагулоштии по­требления, часто развивающуюся у таких пациентов. Применяется нативиая плазма, теплая донорская кровь, фибриноген, контрикал (как антифибринолитик) и другие препараты по индивидуальным показаниям, лучше после консультации специалиста-гематолога.

Кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта. В фа­зе септической секвестрации и они не являются редкостью. Ис­точником таких кровотечений служат почти всегда острые гаст-родуодеиальные язвы, реже (при неукротимой рвоте) — синдром Маллори — Вейсса (трещины слизистой оболочки пищевода и кардии). При ОП надо попытаться во что бы то ни стало остано­вить гастродуоденальное кровотечение чисто медикаментозным либо эндоскопическим методами; операции на полых органах в условиях парапанкреатических гнойников практически всегда ос­ложняются несостоятельностью швов.

Даже если неизвестно, какой уровень желудочной секреции у больного, ему при кровотечении следует ввести парентерально какой-нибудь Нг-блокатор (гистодил, ранитидин). Для контроля в желудок вводят зонд, через который может быть введен раствор тромбина, аминокапроновой кислоты или холодного отвара ты­сячелистника (прекрасное гемостатическое средство!). Произво­дят гемо- и плазмотрансфузию, введение витаминов (особенно С и Вп), викасола. В динамике исследуют содержание гемоглобина и гематокритное число, контролируют артериальное давление.

Эндоскопические методы гемостаза заключаются в обработке источника кровотечения нитратом серебра, капрофером или лу­чом лазера. Такой гемостаз при деструктивном ОП является ме­тодом выбора. Операция показана при профузном кровотечении из хронической язвы (или другого источника), либо если при гастроскопии весь желудок заполнен свежим кровяным свертком, делающим манипуляции невозможными.

Если операция неизбежна, то объем ее в условиях деструктив­ного ОП ограничивается прошиванием кровоточащего сосуда ли­бо in situ (например, в язве), либо на протяжении (например, лигирование левой желудочной артерии).

Гнойный перитонит. Разлитой гнойный перитонит при ОП означает крайнюю запущенность процесса и развивается обычно

при прорывах гноя из забрюшинной клетчатки через mesocolon. Реже прорыв локализуется в корне брыжейки тонкой кишки, еще реже — во фланках живота. Бывают прорывы гноя из изолирован­ных гнойных оментобурситов через сальниковое отверстие и через связки малого сальника. Наконец, гнойный перитонит в фазе септической секвестрации в 10—15% случаев имеет источником некрозы стенок полых органов и протекает по типу перфоративно-го, в качестве худшей альтернативы образованию дигестивного свища.

При гнойном панкреатогенном перитоните показана широ­кая лапаротомия и массивное (8—10 л) интраоперационное про­мывание брюшной полости растворами, включая перекись водо­рода. При промывании нужно найти и временно «заткнуть» место прорыва гноя. После этого надо постараться отграничить его от свободной брюшной полости, а мероприятия по санации забрю-шинных гнойников проводить со стороны сальниковой сумки и мобилизованной ПЖ. Лучше всего отграничить прорыв гноя прядью сальника на ножке, а если это невозможно, то двумя марлевыми тампонами, выведенными через контрапертуру. Обычно так приходится поступать при «низких» прорывах из paracolon: наилучшим служит отграничение и дренирование через дополнительный внебрюшинный разрез по Пирогову. После НСЭ и дренирования клетчатки дренируется брюшная полость, но в послеоперационном периоде перитонеальный лаваж и диализ не проводятся. После операции показано внутриаорталыюе введение антибиотиков в спланхнический кровоток.

Внутрибрюшные абсцессы. Они обычно возникают при спон­танном отграничении мест прорыва гноя из забрюшинной клет­чатки. При их обнаружении и вскрытии надо стараться: 1) не нарушать этого уже имеющегося отграничения от свободной брюшной полости; и 2) избегать повреждения стенок полых орга­нов и развития кишечных свищей. Поддиафрагмальные, а неред­ко и подпеченочные абсцессы иногда могут быть пунктированы и дренированы чрескожно, под контролем УЗИ или КТ. Тазовые абсцессы иногда вскрывают per rectum, пристеночные — через нагноившуюся рану.

Иногда межкишечные гнойники сочетаются с разлитым пе­ритонитом (так называемый перитонит с абсцессами). Здесь по­казана лапаростомия, техника которой следующая.

После раскрытия всех гнойников и промывания брюшной полости во все ее уголки и закоулки заливают 2—3 л жидкой синтомициновой эмульсии. Брюшную стенку не зашивают: на­кладывают лишь 3—4 наводящих шва, которые только сближают края ланаротомического разреза, препятствуя эвентрации. Иногда между брюшной стенкой и слоем эмульсии помещают стериль-

9 Л. Jl. To.icioii

7 30

ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

7.4. ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И РАНЕВОГО ИСТОЩЕНИЯ

131

ную тефлоновую пленку. Живот пациента обертывают стерильной простыней, и на этом вмешательство заканчивается. Лапаросто-мия обязательно должна быть этапной: second look с промывани­ем и ревизией делается через 24—48 ч; если брюшная полость хорошо санируется и кишечник принимает обычный вид, то брюшная стенка может быть стандартно зашита с оставлением дренажей в четырех квадрантах; далее лечение обычное. Процесс этапной санации брюшной полости облегчается установкой в тканях брюшной стенки стерильной застежки-«молнии», приме­няемой в некоторых зарубежных клиниках.

Дигестивные свищи. Общим правилом для лечения свищей полых органов желудочно-кишечного тракта является открытое ведение раны. Под пациента подкладывают клеенку, а под одеяло — полукруглый проволочный каркас, дабы не пачкать белье отделя­емым из свища. Большое значение имеет уход, постоянное удале­ние жидкого отделяемого, обработка кожи вокруг свища.

Желудочные свищи. Иногда можно зашить отверстие в желудке, но с обязательным укреплением линии швов — мышцей на ножке, брюшинным листком, клеем МК или КЛ. На нашем матери­але 8 попыток зашивания желудочных панкреатогенных свищей увенчались успехом только в 3 случаях; у остальных швы расходи­лись, и свищи рецидивировали. Если хирург попытался устранить свищ путем зашивания, то необходима длительная аспирация из желудка через зонд (не менее 5 сут). Более рационально проведение тонкого питательного зонда в двенадцатиперстную кишку, что ре­ально осуществить лишь иод контролем фиброэндоскопа. Через этот зонд постоянно или фракционно вводятся жидкие питательные сме­си (бульон, яичный желток, энпит и т. д.), чтобы предотвратить потери белков и электролитов. Необходимы внутривенные вливания глюкозы, солевых растворов, крови, плазмы, аминокислот. Назна­чают стимуляторы регенерации тканей, витамины, алоэ (паренте­рально). Аспирируют отделяемое из раны.

Дуоденальные свищи более опасны, так как расстрой­ства метаболизма при них прогрессируют быстрее. Зашивать их бессмысленно и опасно. Варианты лечения следующие:

1) проведение трансназального зонда для питания дистальнее свища может быть очень трудным и даже невозможным, но явля­ ется наиболее эффективной методикой (в сочетании с аспирацией из свища и массивной инфузионной терапией);

2. наложение еюностомы для той же цели — энтерального питания; операция может быть трудной из-за наличия обширной гнойной раны-«клоаки», а также из-за выраженных сращений между петлями кишок;

3. операция Прибрама — перевязка привратника желудка с наложением гастроэнтероанастомоза, чем отключается дуоде-

нальный свищ (в условиях гнойного воспаления и свищевой «клоаки» она часто невыполнима);

4) манипуляции по временному закрытию свища с помощью различных обтураторов; цель — выигрыш времени для более ус­пешной коррекции метаболических расстройств; иногда, при то­чечных свищах, эффективно его прикрытие мазевым тампоном.

13 5 случаях нам удалось спасти больных с панкреатогениыми дуоденаль­ными свищами значительного калибра с помощью повторных окклюзии. Ис­пользовались быстротвердеющие силиконовые композиции производства ВНИИСК им. Лебедева, высокой вязкости и высокоадгезивные. Особенностью методики служит предотвращение попадания жидкой композиции в просвет кишки (непроходимость!), что достигается предварительным введением в свищ катетера Фогарти. После раздувания баллончика катетера в рану заливалась композиция, после отверждения которой свищ закрывался на 2—3 сут. При повторных окклюзиях был отмечена стимуляция грануляционного процесса в ране, чем достигалось окончательное закрытие свища и выздоровление больных. Методика окклюзии дигестивных свищей разработана и описана в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук сотрудником нашей клиники Р. Л. Сопия (1986).

Тонкокишечные свищи, как правило, требуют опера­тивного лечения. Единственный шанс на спасение таких больных — отключение свища но методике Гаккера — Джанелидзе; резекция петли кишки со свищом при деструктивном панкреатите почти всегда невыполнима.

То л сто кишечные (кал о тле) с в и щи. При них, на­оборот, тактика почти всегда консервативная. Необходимо до­биться беспрепятственного опорожнения гнойной полости, в ко­торую открывается свищ, санировать и дренировать околосвище­вые затеки. Колостомия иро^симальнее свища показана редко и большой пользы не приносит.

7.4. ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И РАНЕВОГО ИСТОЩЕНИЯ

Бессмысленно надеяться на излечение сепсиса при наличии несанированных деструктивных очагов в забрюшинной клетчатке. С другой стороны, даже полная их хирургическая санация при сепсисе недостаточно эффективна: процесс генерализован, им­мунные барьеры прорваны. Таким образом, поиск, вскрытие и санация гнойников при сепсисе являются необходимыми, но недостаточными действиями.

Лечение генерализованной инфекции очень индивидуально, но основывается на некоторых предпосылках, могущих быть сформулированными следующим образом:

1) подбор нужного антибиотика; обычно нанкреатогенный сепсис «идет» сегодня на доксициклине, производных цефтриак-

732

ПЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

сипа (Rocephine), Tienam; завтра появятся новые препараты, но для антибиограммы всегда требуется время;

2) не следует пренебрегать инфузиями антисептиков — диок- сидина и гипохлорита натрия (субстрат электрохимического окисления крови, 0,07% раствор 400—800 мл/сут);

3) сочетанным — антисептическим и иммуностимулирую­ щим свойством — обладает УФ-облучение аутокрови, которое при сепсисе мы проводим ежедневно в дозе 250—400 мл;

4. весьма показано при сепсисе переливание гипериммунной свежезамороженной плазмы — антистафилококковой, антисинег- нойной и т. п.; необходимы инъекции иммуноглобулина (поли- или антистафилококкового);

5. теплая донорская кровь весьма эффективна;

6. необходим контроль и устранение гематогенных осложне­ ний — абсцедирующей пневмонии и плеврита, апостематозного нефрита, абсцессов печени и т. п.; при этом стараются отдавать предпочтение пункционным методам лечения под контролем УЗИ;

7) часто «добивает» больного интеркуррентная инфекция (пролежни, флебиты с эмболиями, мочевая восходящая инфек­ ция); все вышеперечисленное требует самостоятельного лечения;

8) медленно, но верно восстанавливает иммунитет сочетание олифена (2—3 г/сут) с мумие (0,2—1 г/сут); обширные вялогра- нулирующие раны и полости мы обрабаты'ваем 5% олифеновой эмульсией.