4.1. Что произошло с иммунитетом

65

где лейкоцитоз крови, взятой из кожи брюшной стенки, превы­шает таковой в крови, полученной из пальца;

2) данные фиброгастродуоденоскопии — отек, резкая гипере­ мия и выбухание стенок полых органов над гнойником; при гнойниках в области головки ПЖ эти изменения максимально выражены в двенадцатиперстной кишке, в области тела и хвоста железы — в антралыюм отделе желудка;

3. если у пациента была ранее наложена холецисто- или холедохостома, то при фистулохолангиографии следует обратить внимание на дистальный отдел ОЖП и контур двенадцатиперст­ ной кишки; при гнойниках вокруг ПЖ происходит развертывание дуоденальной «подковы», сужение и деформация дистального от­ дела ОЖП;

4. псоас-симптом (вынужденное положение нижней конеч­ ности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах) — поздний признак запущенного парапанкреатита, распространяющегося до иозвздошно-тазовой области) чаще наблюдается слева.

Лекция 4 ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

4.1. ЧТО ПРОИЗОШЛО С ИММУНИТЕТОМ

Независимо от степени напряженности иммунного ответа организма в начале ОП, в течение заболевания развивается вто­ричный иммунодефицит (ИД), являющийся типичным для него состоянием. ИД касается как клеточного (Т-лимфоциты), так и гуморального (В-лимфоциты) звеньев иммунитета, причем Т-система при прочих равных условиях поражается раньше и серь­езнее.

Основными показателями иммунитета являются: абсолют­ное число лимфоцитов (как общее, так и клеток различных фрак­ций, выявляемой реакцией розсткообразования), степень их фун­кциональной активности (реакции блаеттрансформации, тормо­жения миграции лейкоцитов и т. п.), концентрация различных иммуноглобулинов в плазме крови. Последний показатель также отражает активность лимфоцитов (В-системы). Другие показате­ли иммунограммы имеют уточняющее значение, и позволяют более глубоко понять особенности иммунного ответа у конкретно­го больного.

Прервать изложение клинического материала и остановиться на некоторых проблемах иммунологии нас вынуждает клиниче-

ское выражение иммунодефицита, под углом которого и будут рассмотрены эти проблемы. Ведь ИД служит не только фоном, но и во многом — условием развития тяжелых осложнений фазы септической секвестрации. Показатели иммунитета здесь облада­ют как диагностической, так и прогностической ценностью. Далее, нередко ИД является самостоятельной и основной причиной ле­тальных исходов, что позволило дополнить список поздних ос­ложнений ОП таким понятием, как «иммунный коллапс». Нако­нец, именно в круге иммунологии находится перспективная раз­работка: исследования системы цитокинов и других медиаторов воспаления, являющихся как индукторами иммунного ответа, так и исполнителями многих звеньев патогенеза различных деструк­тивных заболеваний, в том числе ОП.

Развивающийся при ОП иммунодефицит можно сравнить с состоянием после массивной кровопотери. Тогда все субстраты свертывающей системы крови тратятся на остановку кровотече­ния, и возникает коагулопатия потребления: повторная геморра­гия убийственна, так как тромб уже не образуется. Сходным обра­зом дело обстоит и при ОП, ранние стадии которого протекают при выраженном иммунном ответе организма. Его напряжение усиливается в реактивной фазе: образование ПИ требует мощного «потребления» от Т-системы (клеточный вал). При этом для борь­бы с инфекцией мобилизуются система фагоцитоза (моноциты) и целый набор иммуноглобулинов, секретируемых В-лимфоци-тами. В итоге, если реактивная фаза сменяется септической сек­вестрацией, иммунных субстратов, т. е. иммунокомпетентных клеток, начинает не хватать, и возникает иммунопатия потребле­ния — вторичный панкреатогенный ИД.

А результирующая величина (сальдо) между «приходом» и расходом — отрицательная. Ведь расход усугубляется белковым дефицитом, который при ОП происходит с экссудацией (в ткани и серозные полости) и плазмопотерей. Поражение печени при ОП затрудняет синтез нужных, в том числе иммунокомпетентных, белков в необходимых количествах. Поступление белков в пищу («приход») резко ограничено, так как больные всю первую неделю заболевания практически не питаются. А если белки и попадают в организм, то коэффициент их использования резко снижен. Ведь, с одной стороны, при тяжелом ОП резко нарушаются про­цессы расщепления питательных веществ и всасывания амино­кислот (энтеральная недостаточность, см. выше). С другой сторо­ны, при ОП в организме начинают преобладать процессы ката­болизма, что является неспецифической реакцией на острое де­структивное заболевание.

Влияет и фон, на котором развертывается ОП. При прочих равных условиях, ИД при травматических и послеоперационных

5 А. Д. Толстой

66

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

; 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

67

Выраженность ',..лунного ответа

панкреатитах развивается раньше и протекает тяжелее, так как травма, операция, кровопотеря и наркоз угнетают иммунный ответ. ИД тяжелее у лиц с исходными иммунопатиями, с ранее удаленной селезенкой, у длительно лечившихся кортикостероида-ми, иммунодепрессантами и т. п. Нередко ИД усугубляется ятро-генно: при вынужденном назначении больным ОП кортикостеро-идов, цитостатиков (фторафур, 5-фторурацил), некоторых анти­биотиков (левомицетин), а также при элиминирующих детокси-кационных процедурах (гемосорбция, плазмаферез).

В итоге выраженность ИД определяется: 1) тяжестью ОП; 2) особенностями его этиологии; 3) иммунным фоном на момент заболевания; 4) особенностями лечебного комплекса. Своего мак­симума ИД при ОП достигает в фазе септической секвестрации и проявляется:

• количественным дефицитом иммунокомпетентных клеток;

• их качественной, функциональной, неполноценностью. Специфичность иммунограммы при ОП состоит в том, что

указанные выше изменения в ней выявляются рано, уже в разгаре ферментативной токсемии, а в дальнейшем, при наступлении гнойных осложнений, только усугубляются. При других островос­палительных заболеваниях сначала происходит напряжение им­мунных процессов (особенно демонстративно отражающееся уве­личением концентрации иммуноглобулинов), и только затем, при тяжелом течении — истощение иммунного ответа (рис. 4). Это, конечно, связано с основным, сущностным свойством ОП как первично деструктивного заболевания с последующей воспалитель­ной реакцией, что резко отличает его от других нозологических форм хирургического профиля. Иммунограммы просто отражают этот факт; причем интересно, что, чем легче ОП, тем менее типична динамика иммунограммы, тем она более двухфазна, тем больше напоминает неспецифическую, «островоспалительную» динамику. И наоборот: при массивных панкреонекрозах ИД реги­стрируется настолько рано (1-е сутки заболевания), что обладает некоторой прогностической ценностью. Объектом прогнозирова­ния здесь служит вероятность развития раннего шока: ведь индук­ция иммунного ответа с помощью цитокинов (особенно интер-лейкина-1) предполагает определенную полноценность клеточно­го пула Т-хелперов. Неполноценность Т-системы при раннем ИД «переключает» индукцию ответа на эффекторные клетки, токсины которых вызывают шок.

Вероятно, иммунологические исследования могут оказаться полезными не только при раннем прогнозировании тяжести ОП, но и в других фазах заболевания. Ведь при деструктивном панк­реатите необходимость прогнозирования возникает неоднократ­но, соответствуя «узлам актуальности» на кривой фазового тече-

L

сут

—1 1

1 2 3

Зона прогнозирования

Рис. 4. Типы иммунограмм.

«радициомные» заболевания с воспалительным синдромом; 2 — тяжелый

панкреатит

ния, изображенной на рис. 2. Чтобы выбрать правильный вариант лечения, надо сначала прогнозировать шок; избежав его, прихо­дился прогнозировать течение инфильтрата; на 3-й неделе про­гнозируется гнойник, на 4—5-й — сепсис... Актуальность пробле­мы велика, и работы для исследователей хватит надолго.

•4.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Гнойно-некротический нарапанкреатит считается не ослож­нением, а компонентом местных патологических изменений в фазе септической секвестрации некротических очагов. Как правило, все остальные неприятности в этой фазе связаны с забрюшинным гнойно-некротическим процессом. Предпосылками для развития осложнений служат:

— анатомические особенности забрюшинного пространства — возможность распространения инфекции по клетчаточным про­странствам на значительное отдаление от источника;

-характер патологического процесса—не просто гнойник (абсцесс), а некротическая флегмона с очень слабой тенденцией к

68

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ