Заключение

Не работающая в реальной жизни истина превращается в банальность. Судьба банальностей — забвение и насмешка, но они касаются и лежащей в основе ее правды. Это вызывает печаль и неудовлетворенность.

Вот, например, понятие «профилактика», склоняющееся в отечественной медицине два столетия, не меньше. Сейчас оно раздражает: какая профилактика, когда лечить нечем, а экологи­ческие показатели среды обитания напоминают о грядущем Апо­калипсисе!

А учение о предупреждении болезней начиналось с глубокого и мудрого тезиса Николая Ивановича Пирогова. В нем можно различить и умеренный фатализм (никогда летальность от забо­леваний не будет нулевой), и практическую ценность (результаты предупреждения фактически неизмеримо лучшие, чем лечебные), и предвидение будущих проблем.

Рассмотренная здесь в общих чертах проблема острого де­структивного панкреатита требует концептуального подхода — стержневой идеи, которая, будучи названа и сформулирована, объединяет вокруг себя усилия ученых и практических врачей. Ведь правильно назвать вещь или явление — значит наполовину понять его. И такой центральной идеей применительно к ОП может стать концепция предупреждения, т. е. профилактики, в широком смысле этого слова.

Принцип предупреждения был художественно сформулиро­ван давно, в первую половину века, Г. Мондором: «Болезнь мчится во весь опор — и негоже нам, хирургам, плестись за ней черепашь­им шагом». И автор этой сентенции абсолютно прав. Актуальность профилактики при ОП высока: на ранних этапах (возможность ограничения или даже «обрыва» некротизирующего процесса); при уже сформировавшемся некрозе (предупреждение раннего шока); при развитии инфильтрата (профилактика нагноения) и гнойника (ранняя санация предупреждение генерализации ин­фекции, т. е. сепсиса). Совершенно реальна мысль о надежной профилактике таких осложнений, как аррозивные кровотечения и дигестивные свищи, с помощью своевременной и полноценной

134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

135

некросеквестрэктомии. При травмах ПЖ концепция профилакти­ки травматического ОП уже разработана и дает хорошие резуль­таты там, где ею пользуются (ранние резекции, интубация прото­ков, отключающие операции и др.). Более того, «на подходе» идея предупреждения панкреатита тогда, когда его еще нет вообще. Речь идет о «группах риска», и отшлифовка границ таких групп — благодарное занятие для будущего исследователя.

Основоположник рационализма Френсис Бэкон делил науки на светоносные (теоретические) и плодоносные (практические), и, будучи заядлым экспериментатором, почему-то отдавал пред­почтение первым. Попробуем применить схему Бэкона к нашей концепции: выделим в ней теоретическую и практическую части.

Вспомним о краткости начального, управляемого, периода панкреонекроза; вспомним о понятии «агрессивности патологи­ческого процесса», описанном в начале изложения. Как измерить мощность патологической программы заболевания? — сугубо те­оретический вопрос, обладающий громадной актуальностью. И еще: как протекает время жизни для больных с тяжелым ОП? Может быть, ошибки в диагностике и лечебной тактике во многом обусловлены психологическим стереотипом врача, считающего время однородным, тогда как несколько впустую потраченных на дежурстве часов означают для пациента половину жизни? Ведь очевидно, что один и тот же отрезок пути — от начала заболевания до смерти — больные с ОП различной тяжести проходят за разное время; следовательно, время неоднородно, может сжиматься и растягиваться, обладать различной актуальностью и т. н. С этой точки зрения удобно поставить проблему патоморфоза, т. е. из­менения свойств болезни под влиянием различного лечения. И, возможно, задача упреждающих вмешательств (как оперативных, так и терапевтических) и состоит в ограничении скорости про-грессирования процесса, его торможении, т. е. в возвращении патологически измененному отрезку времени нормальной «объ­емной скорости». Эти вопросы реальны, так как хронобиологиче-ские исследования различных патологических процессов уже про­водятся и дают некоторые результаты. Например, связь тяжести травматического панкреатита с циркадным биоритмом секретина плазмы крови человека уже зарегистрирована [Толстой А.Д., 1987]. Всерьез говорят о поломках различных биоритмов, о мето­дах регистрации ритмов как альтернативной диагностике заболе­ваний, о путях их коррекции. Интереснейшая область знания!

Переходя к практическим перспективам, необходимо догово­риться: чего хотеть? Если стремиться к улучшению результатов лечения, выражающемуся в снижении показателя летальности от ОП, то надо признать, что эта благородная практическая задача принципиально неразрешима чисто научными средствами. Ведь

продукт науки — новая информация, а нужно еще и ее удачное применение. Необходима организация лечения больных с ОП, кон­центрация их в специализированных и хорошо оснащенных кли­никах. Очень важно финансирование лечения таких больных, ос­нованное на представлении о высокой материалоемкости терапии панкреатита: потребность пациента с ОП в лекарствах, процеду­рах, операциях и методах детоксикации сравнима и превышает таковую для ожоговых больных, клиники для которых — самые дорогие. Нельзя связывать ноги и заставлять бежать: добра не будет. Наконец, современная тактика лечения тяжелого панкреа­тита, включающая много теоретических положений (учение о патогенезе и фазовом течении ОП, способы прогнозирования и оценки тяжести, системы мониторинга и т. п.) должна быть, что называется, прочувствована клиницистом у постели больного. А это немыслимо без обучения врача, и если настоящее повествова­ние его хоть чему-либо научило, то автор считает свою задачу выполненной.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ИД — иммунодефицит

ИНП — инфильтративно-некротический панкреатит

ИПЖ — ишемия поджелудочной железы

КТ — компьютерная томография

ЛН — летальность при некротических формах ОП

НСЭ — некросеквестрэктомия

ОЖП — общий желчный проток

ОЛ — общая летальность

ОП — острый панкреатит

ОХП — острый холецистопанкреатит

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПГС — панкреатическая гиперсекреция

ПЖ — поджелудочная железа

ГШГ — панкреатическая протоковая гипертензия

СВЧ — сверхвысокая частота

ТПЖ — травма поджелудочной железы

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФД — форсированный диурез

ЦВД — центральное венозное давление

ЭРХПГ — экскреторная ретроградная холангиопанкреатография

MDF — myocardial depressant factor