2.2. Первая встреча

Особенности симптоматики ОП таковы, что первая встреча больного с врачом происходит обычно на ранних этапах заболе­вания: дома, в машине скорой помощи или в приемном отделении больницы. Поэтому наиболее часто ургентиая диагностика ОП касается его ферментативной фазы, т. с. процессов отека и некроза ПЖ.

Необходимо сразу заметить, что между тяжестью заболева­ния и сроками обращения существует обратная зависимость: чем ярче симптоматика, тем скорее пациент ищет помощи. Эта зави­симость не стопроцентна: люди терпят боль и другие неприятные ощущения по-разному, и к тому же обладают различными воз­можностями помощь получить. Поэтому не так редки случаи поступления пациентов ОП в стадии инфильтрата или уже со сформировавшимся гнойником. Именно тогда, при отсутствии четкой, классической картины ОП, ошибка наиболее вероятна.

Задачей ургентной диагностики является «узнавание» ОП, его выделение из группы острых хирургических заболеваний, требу­ющих срочной операции. Эта задача, учитывая дефицит времени при наличии потока пациентов хирургического профиля и огра-

29

2.2 ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА

ничейную диагностическую базу (скорая помощь) бывает доволь­но трудоемкой. Часто результат данного диагностического этана достигается методом отрицания, т. е. исключения других патоло­гических процессов: «не перфорация, не кровотечение, не ущем­ление, не непроходимость кишечника» и т. п.,— «наверное, острый панкреатит». Такой ход мысли справедлив, так как согласуется с жизненным интересом больного острым хирургическим заболе­ванием: быть оперированным как можно раньше.

Но использование отрицательного логического метода иск­лючения занимает определенный промежуток времени, необхо­димый для производства рентгенографии живота, повторных ос­мотров, повторных анализов крови и других диагностических процедур. При этом нарушается жизненный интерес больного с тяжелым ОП, выражающийся формулой раннего интенсивного лечения. Его заболевание не менее опасно для жизни, чем любое другое из группы «острого живота». Опасность отсрочена, она придет не сразу, но придет неминуемо, в те дни, когда поступив­шие вместе с нашим больным сотоварищи по несчастью буду! радостно выписываться из больницы с зажившей первичным натяжением раной.

Несовпадение «жизненных интересов» внутри группы хирур­гических больных может быть устранено только включением в диагностический процесс положительного, утверждающего логи­ческого механизма: активного поиска и оценки симптомов ОП. активной постановки диагноза. При этом выявляемые у пациента симптомы сравниваются с некой усредненной картиной заболе­вания. Напомним ее.

Обычно ОП начинается с панкреатической колики; «безболе­вые формы» его — это случаи заболевания, начало которого «по­тонуло» в какой-либо другой симптоматике (травма, шок, ранний послеоперационный период, алкогольная и другие интоксика­ции). Синдром панкреатической колики характеризуется следую­щими особенностями:

• внезапная интенсивная боль в надчревной области опоясы­ вающего характера с иррадиацией в подреберья, спину, левую лопатку, реже в левую ключицу, область сердца, низ живота;

• характер боли постоянный, режущий или пронзающий; часто боль носит двухфазный характер — первичный кратковре­ менный болевой приступ на несколько часов стихает, а затем повторяется;

• боль вызывает беспокойство, крик, возбуждение;

• появлению болей предшествует нарушение диеты, обиль­ ный прием жирной и острой пищи, алкоголизация, запой; у женщин часты указания на желчные камни, но панкреатическая колика более интенсивна, чем желчная.

31

30 ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В80% наблюдений боль при панкреатической колике со­провождается рвотой и тошнотой. Рвота многократная, мучи­тельная, не приносит облегчения (как при гастрите, желчной колике и т. п.), может приводить к разрывам слизистой оболоч­ки пищевода и дна желудка (синдром Маллори — Вейсса). При тяжелом ОП рвотные массы содержат дериваты гемоглобина и окрашены в коричневый цвет типа «кофейной гущи». Эндоско­пическая картина при этом представляет собой панкреатоген-ный эрозивный гастродуоденит; характерны отек и выбухание задней стенки желудка и медиальной стенки двенадцатиперст­ной кишки

При осмотре больных обращает на себя внимание их беспо­койство, возбуждение, реже — вынужденное положение. Цвет ли­ца как бы не соответствует мучительным проявлениям заболева­ния — имеется розовый румянец, как после русской бани. Розово-красный цвет лица вызывает у врача не удовлетворение, а беспо­койство: это — признак серьезного ОП, вызнанный избыточным эффектом свободного серотонина в плазме крови. У части боль­ных наблюдается легкая жеятушность склер.

Очень характерна тахикардия. Частота пульса соответствует тяжести ферментативной интоксикации и не соответствует нор­мальной iuiu субфебрилыюй температуре тела. В первые часы за­болевания при деструктивном ОП может наблюдаться брадикар-дия (эффект брадикинина). Типична артериальная гипертензия (болевой спмпатомиметический эффект), сменяющаяся при ■ я-желом ОП гипотеизией (поражение миокарда, олазмоиотеря).

Рано развивающаяся интоксикация и эксикоз приводят к сухости языка, гипогидрозу кожи и олигурии.

При осмотре живота отмечается его раннее вздутие, которое преимущественно выражено в эни- и мезогастрии (симптом Гобье) и дает звонкий тимпанит при перкуссии над поперечной ободочной кишкой. Ранняя картина пареза кишечника со сниже­нием интенсивности перистальтики, вздутием живота и задерж­кой стула и газов объясняется токсическим параличом кишечных ганглиев, в том числе водителя кишечного ритма (pacemaker), которые располагаются в непосредственной близости от ПЖ. Отек парананкреатической клетчатки, брыжейки толстой и тонкой кишки при ОП быстро приводит к их токсическому поражению и ранней дисфункции кишечной трубки.

Максимальная болезненность отмечается при пальпации в надчревной области, немного справа и (или) слева от средней линии, где через короткое время от начала заболевания начинает определяться тестоватая припухлость — характерный местный симптом ОП. Болезненность может быть выявлена и в левом реберно-тгозвоночном углу (симптом Мейо — Робсона).

2 2. ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА

Обычно при ОП живот мягкий и участвует в дыхании. Толькоу 20—30% больных с ОП в начале заболевания отмечается легкая перитонеалышя симптоматика, чаще в левой половине живота: незначительное напряжение мышц брюшной стенки, слабо положи­тельные симптомы Блюмберга — Щеткина и перкуторной болез­ненности. Примерно в половине случаев эта симптоматика через несколько часов исчезает; у остальных 10—15% пациентов перито-пеальный синдром является ведущим, объясняется развитием у них разлитого ферментативного перитонита и максимально выражен па 2-е сутки заболевания, При этом чаще всего и выставляются показания клапарогомии, вызванные трудностями выявления при­чины перитонита. Между тем ферментативный перитонит отлича­ется от перитонитов другой этиологии и может быть диагностирован с высокой степенью вероятности по следующим критериям:

1) сочетание перитонеального синдрома с другими признака­ ми ОП (в том числе лабораторными и эндоскопическими) при отсутствии симптомов острой кишечной непроходимости, внут­ реннего кровотечения и перфорации полого органа;

2. особенности абдоминального синдрома —отсутствие до- екообразного напряжения мышц брюшной стенки, раннее вздутие живота, частая возможность перкуторного определения свободной жидкости;

3. характеристики перитонеалышго содержимого при фер­ ментативном перш опте, полученные при диагностической пун"- кции брюшной полос! п.— серозно-геморрагический, прозрач­ ный пли слабо мутный выпот без запаха, стерильный, имеет щелочную реакцию, содержит единичные лейкоциты, много бел­ ка, примесь эритроцитов, в нем высока активность панкреатиче­ ских ферментов (амилазы, липазы, трипсина) при низкой кон­ центрации мочевины и аммиака.

Нарушения химического состава биологических жидкостей при ОП разносторонни и многообразны, но при ургентной диаг­ностике используются только некоторые, элементарные и наибо­лее значимые, лабораторные исследования. Важна следующая ин­формация:

• в гемограмме характерны для ОП ложный эритроцитоз (более 4,2- 10¹²/л), увеличение концентрации гемоглобина (более 140 v/n) и уменьшение СОЭ (менее 8 мм/ч),— т. с. признаки сгущения крови, вызванные плазмоиотерей;

• увеличение активности амилазы в моче (диастазы) свыше 150 г/(ч-л) в первые 5 сут заболевания;

• при биохимическом исследовании кропи в ферментатив­ ной стадии ОП выявляется гипералииаземия (активность амилазы выше ⁽) мг/(мл-с), или 30 г/(лч), или 160 сд. Кинга) и гипергли- келшн выше 6 ммоль/л.

32 ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Достоверность и специфичность гииерферментемии при ОПне абсолютны. Во-первых, она наблюдается только в фермента-пшной стадии заболевания, т. с. в первые 3—5 сут (активность липазы остается увеличенной несколько дольше). Во-вторых, ги-перамилаземия может наблюдаться и при других заболеваниях: паротите, аднексите, хронической почечной недостаточности, простатите, неосложненных кистах ПЖ и др. Выраженность ги-псрферментемии не коррелирует с тяжестью ОП.

Другие лабораторные показатели приносят важную, но неспе-цифичную для ОП, информацию о его тяжести, органных прояв­лениях и отчасти этиологии заболевания, которая будет рассмот­рена ниже.

Ценностью для ургентной диагностики ОП обладает рентге­нография брюшной полости, во время которой выявляются как положительные, так и отрицательные признаки:

1. высокое стояние левого купола диафрагмы;

2. растянутый желудок;

3. большое количество газа в просвете кишечника, особенно и поперечной ободочной кишке;

4. выявление отека желудочно-ободочной связки (косвен­ ный симптом ОП) по методике Е. А. Пчелиной — после дачи пациенту внутрь 100—200 мл шипучей смеси (лимонад, нить- свая сода с лимонной кислотой) производят рентгенограмму, па которой измеряют расстояние между газовым пузырем же­ лудка и поперечной ободочной кишкой, в норме не превышаю­ щее 3 см;

5. отсутствие свободного газа под диафрагмой и кишечных «уровней» (отрицательные симптомы).

Очень хорошо, если в стационаре имеется круглосуточное дежурство но ультразвуковой диагностике. В этом случае есть возможность подтверждения диагноза путем выявления основно­го и дополнительных ультразвуковых признаков ОП:

• основной признак — появление в зоне ПЖ размытого пят­ на — железа увеличивается, ее контуры становятся нечеткими и размытыми, эхогенность органа диффузно снижается, дольча- тость пропадает; при этом размеры дорсовентрального простран­ ства между аортой и задней поверхностью печени увеличиваются;

• дополнительные признаки — холестаз (растянутый желч­ ный пузырь), эффект «дорсального усиления», болезненность при надавливании датчиком в проекции ПЖ, жидкость в сальниковой сумке.

Описанная клиническая, лабораторная, рентгенологическая и ультразвуковая симптоматика является достаточной для поста­новки правильного диагноза у большинства пациентов. Парал­лельно с выявлением положительных признаков ОП проводится

33

2.2. ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА

исключение других заболеваний, причемдифференциальная диаг­ностика требуется в отношении следующих:

• перфоративный перитонит (клинические данные, рентге­ нограмма брюшной полости на «свободный газ»);

• острая кишечная непроходимость («шум плеска», исследо­ вание per rectum, рентгенограмма «на уровни»);

• острый инфаркт миокарда (ЭКГ в динамике);

• внутреннее кровотечение (эндоскопия, лабораторный син­ дром).

Как видно, большинство наиболее опасных нозологических форм могут быть без больших трудностей отдифференцированы от ОП. Затруднения возникают при иеритонеальном синдроме с предполагаемыми источниками:

1. острый аппендицит в эиигастр;льной фазе или при ати­ пичном расположении отростка — как известно, этот «хамелеон брюшной полости» может маскироваться иод многочисленные заболевания, в том числе ОП, особенно :фи поражении стеатонек- розами брыжсечки отростка;

2. острый холецистит; основной клинический признак его — болезненный, напряженный желчный пузырь—может не выяв­ ляться (резкое напряжение мышц в правом подреберье, тучность больного, высокое стояние печени); а '. акой высокоинформатив­ ный метод диагностики, как УЗИ, \-ожет не (ать ожидаемой информации из-за пареза кишечника и «загазованности» брюш­ ной полости;

3. наконец, очень трудной может быть дифференциальная диагностика ОП с тромбозом мезентериальных сосудов.

В указанных ситуациях альтернативой диагностической ла-паротомии может служить лишь лапароскопия, имеющаяся в распоряжении дежурной службы в крупных многопрофильных стационарах. Если нет лапароскопа и владеющего методикой хи­рурга, если существуют противопоказания к лапароскопии (мно­жественные рубцы, грыжи и т. п.), то в перечисленных ситуациях приходится срочно оперировать больных. При лапароскопии ре­шается вопрос о наличии или отсутствии острого аппендицита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и других забо­леваний. Кроме этого, могут выявляться следующие признаки ОП:

• серозно-геморрагический перитонеальный экссудат;

• очаги жирового некроза на большом и малом сальнике, брюшине, брыжейке толстой кишки;

• забрюшинная отечная «подушка», отдавливающая желудок кпереди.

Перечисленные признаки имеют высокую специфичность, особенно если дополняются экстренным исследованием фермен-

3 Л. Д. Толстой

34

ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

тативной активностидобытого экссудата: она высока всегда, лаже н период нормализации фсрментемии. Но, к сожалению, достоверность их ограниченна. Во-первых, ОП может протекать и без неритонеального синдрома, и даже при его наличии экссуда­ция в брюшную полость к 3—4-м суткам болезни прекращается, и ферментативный выпот рассасывается. Во-вторых, очаги стеа-топекрочоп в брюшной полости появляются только при деструк­тивных формах ОП и не сразу, а обычно к 3-м суткам заболевания. Наконец, третий признак —отек забрюшишюй клетчатки — выяв­ляется с трудом, особенно у тучных лиц и при парезе кишечника.

Как видно, возможности ранней и точной диагностики ОП зави­сят от оснащения стационара диагностическим оборудованием, m возможности круглые сугки пользоваться биохимической лаборато­рией, аппаратом ультразвукового исследования и лапароскопией. При отсугстиии этих благ хирурги, во избежании несчастья, оперировали, оперируют и будут оперировать больных с ОП, не имея возможности «узнать» тяжелый панкреатит и подготовиться к его лечению.