4.7. Сепсис

Сепсис означает генерализацию гнойного процесса, которая про­текает на фоне выраженного иммунодефицита и сопровождается бак­териемией. Его развитие при ОП связано как с длительным сущест­вованием несанированных гнойно-некротических очагов, так и с рано развивающимся иммунодефицитом (см. раздел 4.1.). Конечно, имеет значение и особая вирулентность микроорганизмов, концентрирую­щихся в гнойных хирургических отделениях и палатах, их низкая чувствительность к антибиотикам. Мудрые высказывания Н. И. Пи-рогова про «статус госпиталя» и «госпитальные миазмы», сохраняют свою актуальность применительно к панкреатогенному сепсису.

Обычно сепсис диагностируется в клинике по положительной гемокультуре (результатам посева крови). Это не вполне точный критерий. Во-первых, кратковременная бактериемия, как прави­ло, отмечается после любых хирургических вмешательств, свя­занных с санацией гнойного очага (даже после экстракции зуба), и ни в коем случае не означает еще сепсиса. Во-вторых, у пациен­тов, лечившихся антибиотиками, микроорганизмы из крови при сепсисе могут не высеваться. В третьих, для гемокультуры при ОП необходимы специальные микробные среды для культивирова­ния анаэробов — характерных представителей флоры гнойно-не­кротических полостей в забрюшинном пространстве.

Для повышения информативности посев крови берется:

• через 12—24 ч после отмены антибиотиков;

• повторно 2—3 раза;

• на высоте лихорадки;

• с использованием специальных микробных сред. Обычными представителями гемокультуры при панкреато-

генном сепсисе являются патогенный стафилококк, Е. coli и сине-гнойная палочки, энтерококк, протей и др. гноеродные и гнилост­ные микроорганизмы.

76 Осложнения и исходы септической фазы

Неточный перевод англоязычного терминаseptic как «септи­ческий» приводит к гипердиагностике сепсиса и к тактическим ошибкам. Легко диагностируя сепсис там, где его нет, хирург как бы отказывается от поиска и санации гнойника, принимая за сепсис резорбтивную лихорадку с ознобами. В действительности septic означает «инфекционный», а для обозначения сепсиса слу­жит термин septicemia.

Полноценная диагностика сепсиса должна основываться, кроме гемокультуры, на следующих критериях:

1. «отрыв» патологического процесса от своего источника; заболевание не проходит и прогрессирует при уверенности в пол­ ноценной санации гнойно-некротических очагов;

2. множественность очагов гнойного воспаления, указываю­ щая на гематогенное распространение инфекции; у пациентов с ОП при развитии сепсиса часто развивается абсцедирующая пневмония, эмпиема плевры, абсцессы печени, апостематозный нефрит, перикардит; к редким проявлениям панкреатогенного сепсиса относятся менингит, абсцесс головного мозга, эндокар­ дит, гнойники мягких тканей, гематогенный остеомиелит;

3. увеличение селезенки (хорошо видимое при УЗИ и КТ), нередко с явлениями гиперспленизма (тромбоцитопения);

1. гипокоагуляция и геморрагический синдром;

5) клинико-лабораторные проявления иммунодефицита — ареактивность, вялое заживление ран, интеркуррентная инфек­ ция, лейко- и лимфопения, патологическая иммунограмма;

6) метаболические расстройства — дистрофия, анемия, гипо- и диспротеинемия, расстройства водно-электролитного баланса и энергетического обмена.

Плохо леченный панкреатогенный сепсис обычно заканчива­ется поздним эндотоксиновым шоком, при явлениях которого больные погибают. Поздний шок часто провоцируется прорывом гноя в серозную полость — брюшную или плевральную. Он также может развиться после хирургической санации длительно суще­ствующих гнойников на фоне сепсиса; в этом случае признаки шока (централизация кровообращения, респираторный дистресс-синдром и др.) появляются уже на операционном столе.