Осложнения гастродуоденальных язв метода факхира

Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, профессор. В.В. Гриценко.

Утверждено ЦМК по хирургическим специальностям СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Протокол № от .2003 г.

В пособии представлено описание современных данных об этиоло­ гии и патогенезе некоторых осложнений язв желудка и двенадцатиперст­ ной кишки, их клинических проявлениях. Рассмотрены вопросы диагно­ стики и дифференциального диагноза. Подробно изложены принципы и методы терапевтического и хирургического лечения.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских институтов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей различ­ ных специальностей.

Седов В.М., Мжельский А.В. Осложнения гастродуоденальных язв (пери­ гастрит и перидуоденит, пилородуоденальный стеноз, пенетрация,). - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003. - 35 с.

Введение.

В морфогенезе гастродуоденальных язв заложена высокая степень вероятности развития различных осложнений. Каждое из этих осложнений весьма ярко и отчетливо проявляется своеобразными клиническими син­ дромами, имеет свой диагностический алгоритм и особенности лечебной тактики.

Классифицируются осложнения гастродуоденальных язв следующим образом:

1.Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

2.Деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3.Рубцово-язвенный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.

4.Пенетрация язвы.

5.Перфорация язвы.

6.Гастродуоденальное кровотечение.

Некоторые из этих осложнений закономерно выделены в отдельные нозологические формы заболеваний группы «острого живота» - перфоративные язвы, язвенные гастродуоденальные кровотечения. Этим осложне­ ниям были посвящены специальные пособия, изданные на кафедре фа­ культетской хирургии ранее.

В настоящем пособии подробно рассматриваются вопросы диагно­ стики и лечения осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающихся подострым клиническим течением: перигастрит и пери­ дуоденит; пилородуоденальный стеноз и пенетрации язв желудка и две­ надцатиперстной кишки.

1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудок большей частью располагается в левом подреберье, мень­ шей - в надчревной области.

Условно желудок подразделяют на 4 части: кардиальную - началь­ ный его отдел; пилорическую - прилегающую к выходу; тело желудка - среднюю и большую его часть; дно желудка, расположенное кверху и слева от кардии (рис.1). Кардиальный отдел, дно и тело желудка объеди­ няются понятием «пищеварительный мешок», а пилорический отдел оп­ ределяется, как эвакуаторный канал.

Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4 см от места впадения пищевода, по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки. Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного много­ слойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический.

- 3 -

Рис. 1. Основные отделы желудка: 1 - кардиальный отдел; 2 - дно желудка; 3 - тело желудка; 4 - пилорический отдел; 5 - малая кривизна; 6 - большая кривизна.

Пищевод впадает в желудок под углом, вследствие чего образуется кардиальная вырезка, величина угла которой (угол Гиса) в 80% случаев до 90 градусов, в 20% - от 90 до 180 градусов. Привратниковая часть, в свою очередь, подразделяется на пещеру (antrum pyloricum) и на канал приврат­ ника (canalis piloricus). Привратник с внешней поверхности имеет замет­ ный перехват, которому изнутри соответствует сфинктер привратника. В этом месте обычно хорошо контурируется так называемая вена Мэйо (пилорическая вена), которую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Обе стенки при пере­ ходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной, нижний край, выпуклый и значительно длиннее верхнего - большой кри­ визной желудка.

При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области, большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине VI-VII реберных хрящей.

Выход желудка (пилорический отдел) проецируется на 2-2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. При наполнен­ ном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3-5 см.

Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дуго­ образной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

- 4 -

Проекция большой кривизны желудка начинается от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии и идет по изогнутой влево по­ логой дуге к X ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугооб­ разно вправо к латеральному краю левой прямой мышце, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и кверху и на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.

Газовый пузырь (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытого слева под ребрами в виде полулунного участка.

Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от количест­ ва содержимого, функционального состояния, положения тела, состояния окружающих органов и патологических изменений в самом желудке. В свободном от пищи состоянии желудок представляет собой полый пло­ ский орган с соприкасающимися слизистыми оболочками своих стенок.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желуд­ ка. Условно выделяют две крайние формы желудка - рога и крючка. Ем­ кость желудка чрезвычайно индивидуальна. Средней емкостью желудка можно считать 1,5-2 л.

Принято рассматривать соотношение желудка и окружающих орга­ нов в состоянии умеренного его наполнения. Спереди от желудка нахо­ дится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади - сальниковая (bursa omental is). Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диа­ фрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верх­ нему полюсу левой почки и левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечному отделу ободочной кишки.

Стенка желудка состоит из 4-х слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного и серозной оболочки. Мышечный состоит из 3-х слоев мышц - продольного, циркулярного и косого.

Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пище­ вода в диафрагмальном отверстии, привратника - к задней брюшной стен­ ке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхност­ ные связки лежат во фронтальной плоскости, глубокие - в горизонталь­ ной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi ligamentosa (рис. 2). Выделяют следующие поверхностные связки желуд­ ка: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочнодиафрагмальную, диафрагмально-пищеводную, печеночно-желудочную.

- 5 -

Правый блуждающий нерв располагается на задней поверхности брюшного отдела пищевода, а в области кардии распадается на ряд ветвей, основная масса которых направляется к чревному сплетению: лишь 1-3 ветви его идут к кардии и 1 ветвь - к малой кривизне желудка (рис. 4-Б).

Блуждающие нервы осуществляют в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение - симпатическую.

Наличием широких связей нервов желудка с нервами окружающих соседних органов брюшной полости объясняется сходная иррадиация бо­ лей при заболевании этих органов, а также нарушение деятельности одно­ го органа при поражении другого.

Основными функциями желудка являются: химическая и физиче­ ская обработка пищи, поступившей из ротовой полости; депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник. Он также принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболиз­ ма. Желудок играет большую роль в гемопоэзе, в водно-солевом обмене, поддержании постоянства рН крови. Собственно пищеварительная дея­ тельность желудка обеспечивается желудочным соком, под действием которого происходит гидролиз белков, набухание, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи.

Желудочные железы расположены в дне, теле желудка и привратниковой пещере. Образуются они 3 видами клеток: главными и париеталь­ ными гландулоцитами и мукоцитами. Главные гландулоциты вырабаты­ вают профермент пепсина - пепсиноген и хемозин. Мукоциты вырабаты­ вают мукоидный секрет, а париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) - соляную кислоту. Железы привратника более разветвленные, чем собственно желудочные, выделяют муцин, фермент дипептидазу и гастрин.

Главные гландулоциты желудочных желез в наибольшей степени стимулируются блуждающими нервами (через посредство ацетилхолина). Рефлекторная стимуляция желудочного ферментовыделения опосредована также гастрином. Холинергическая стимуляция повышает реактивность главных клеток к гастрину; в своем действии на ферментовыделение они являются синергистами. Гистамин также стимулирует ферментовыделе­ ние. Симпатическая нервная система обладает способностью стимулиро­ вать главные гландулоциты, возбуждая альфа-адренорецепторы.

Париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) желудочных же­ лез секретируют соляную кислоту, которая участвует в активации пепсиногена и создании оптимального рН для действия желудочных ферментов на пищевые белки и денатурирует их.

- 8 -

Кроме того, соляная кислота во многом определяет образование гормонов, участвующих в регуляции деятельности органов пищеварения.

Стимуляция париетальных гландулоцитов в физиологических усло­ виях осуществляется через холинергические нервные волокна, гастрином и гистамином, а торможение - через адренергические нервные волокна секретином и системой холецистокинин-панкреозимин. Гастрин и гистамин при их длительном действии увеличивают число париетальных глан­ дулоцитов гиперплазированных желудочных желез.

Регуляция моторики осуществляется нервными и гуморальными ме­ ханизмами. Раздражение блуждающего нерва повышает двигательную активность желудка: увеличивает ритм и силу сокращений, скорость рас­ пространения перистальтической волны, ускоряет эвакуацию желудочно­ го содержимого. Этот нерв участвует и в обеспечении рефлекторного по­ нижения тонуса желудка при поступлении в него пищи. Раздражение сим­ патических нервов уменьшает ритм и силу сокращений и скорость рас­ пространения перистальтической волны, угнетает моторику, стимулиро­ ванную парасимпатическими нервами.

Двенадцатиперстная кишка представляет собой короткий участок пищеварительной трубки, расположенный между желудком и тощей киш­ кой. По своему строению и функции она значительно отличается от всех выше- и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Тесное сращение кишки с головкой поджелудочной железы, общим желчным протоком истоками воротной вены и корнями брыжеек поперечной обо­ дочной и тонкой кишки с проходящими в них крупными сосудами огра­ ничивает доступы к ряду отделов кишки и возможности ее мобилизации.

В двенадцатиперстной кишке различают три отдела: верхнюю часть (pars superior), нисходящую (pars descendens), и нижнюю (pars inferior).

Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки распола­ гается между привратником желудка и верхним перегибом кишки, рас­ пложенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Длина ее 3-5 см, диа­ метр около 4 см в самом широком месте. Эта часть на3/4 окружности по­ крыта брюшиной, относительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении анастомоза с культей желудка. Верхняя гори­ зонтальная часть имеет округлую форму, а при рентгеноскопии в ней ино­ гда определяется газовый пузырь. Этот отдел называется луковицей две­ надцатиперстной кишки, bulbus duodeni. Нисходящая часть двенадцати­ перстной кишки в виде дуги выпуклостью вправо опускается вниз, где делает нижний поворот влево и переходит в нижнюю часть двенадцати­ перстной кишки. Длина ее 9-12 см, диаметр 4,5-5 см.

- 9 -

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок перед­ ней поверхности за корнем брыжейки поперечной ободочной кишки ли­ шены брюшинного покрова.

Нижняя часть двенадцатиперстном кишки идет горизонтально в ви­ де пологой дуги, расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спе­ реди кроме участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки.

Верхняя граница двенадцатиперстной кишки соответствует верхне­ му краю 1 поясничного позвонка, нижняя - IV.

Двенадцатиперстная кишка фиксирована соединительнотканными образованиями к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojeunalis. Наиболее плотно фиксирован участок кишки, оги­ бающий головку поджелудочной железы. Наименее фиксированными уча­ стками кишки являются начальный, bulbus duodeni, и конечный изгиб, flexura duodenojeunalis. В этих местах располагаются связки двенадцати­ перстной кишки. Печеночно-двенадцатиперстнокишечная связка - наибо­ лее крупная связка двенадцатиперстной кишки, поддерживающая лукови­ цу, верхний изгиб и нисходящую часть. В печеночнодвенадцатиперстнокишечной связке проходят собственная печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. В связке расположены также лимфатические сосуды, направляющиеся к воротам печени от привратникового отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, головки под­ желудочной железы и лимфатические узлы.

Кроме этого, имеются двенадцатиперстнокишечно-почечная, двена- дцатиперстнокишечно-ободочная связки, а также связка Трейтца, которая удерживает в подвешенном положении дуоденальный изгиб.

Источники кровоснабжения двенадцатиперстной кишки составляют ветви двух артерий: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Пер­ вый снабжает главным образом верхнюю, а вторая - нижнюю половину двенадцатиперстной кишки (Рис. 5). По характеру васкуляризации двена­ дцатиперстная кишка подразделяется на два различных отдела: первый - это луковица, в стенку которой сосуды входят так же, как и в стенку же­ лудка, - с двух противоположных краев. Второй отдел - остальная часть кишки, в которую сосуды входят так же, как и в нижележащих отделах тонкой кишки, - с одной стороны - со стороны брыжеечного края.

От двенадцатиперстной кишки венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

- 1 0 -