Осложнения гастродуоденальных язв метода факхира

Для определения кислотопродуцируюшей функции желудка целесо­ образно исследовать базальную и стимулированную кислую секрецию (проба Кея).

При УЗИ поджелудочной железы часто обнаруживается уплотнение

ееткани, фиброзные изменения.

4.3Лечение больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами.

По современным представлениям язва, осложненная пенетрацией, является необратимым процессом и сопровождается глубокими метаболи­ ческими и циркуляторыми расстройствами. Эти обстоятельства дают ос­ нования рассматривать оперативное вмешательство как единственный метод радикального излечения таких больных.

Без коррекции метаболических и циркуляторных нарушений опера­ тивное вмешательство представляет существенный риск. Таким больным перед операцией необходима противоязвенная и противовоспалительная терапия на протяжении 10-12 дней. Одновременно проводится коррекция нарушений гомеостаза. Инфузионная терапия должна включать также препараты реологического действия, улучшающие микроциркуляцию и тканевой кровоток. В результате проведения такой предоперационной подготовки самочувствие больных улучшается, болевой синдром стано­ вится менее выраженным, исчезает рвота, больные прибавляют в массе 2-3 кг.

Оперативное вмешательство у больных с пенетрирующей язвой представляет серьезные трудности для хирурга и большой риск для боль­ ного. Поэтому оперативное вмешательство должно быть максимально ща­ дящим и патогенетически обоснованным. При пенетрирующих язвах же­ лудка производится резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 или Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 17).

Технически более сложным является вмешательство при дуоденаль­ ных язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, что связано с трудностями закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Операцией выбора в этих случаях также является резекция желудка. Наиболее частым осложнением после резекции желудка в этих случаях бывает несостоя­ тельность швов, которая примерно в 90% случаев наступает на культе двенадцатиперстной кишки. Это осложнение приводит к возникновению свища культи двенадцатиперстной кишки, а также довольно часто к раз­ витию распространенного перитонита. Поэтому во всех случаях, когда нет уверенности в хорошем погружении культи двенадцатиперстной кишки, следует подвести к ней дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости на 5-7 дней, что составляет достаточный срок для контроля.

- 31 -

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки по возможности освобож­ дается от рубцов, а затем зашивается просвет кишки. Вначале накладыва­ ется простой непрерывный кетгутовый шов только на серо-мускулярный слой над слизистой. Затем накладывают три стежка на серозную оболочку. Первый - на край культи по малой кривизне, второй - на рубцовую ткань по правому краю оставшегося на поджелудочной железе основания язвы и третий - по краю культи на большой кривизне (рис. 18-А). При затягива­ нии этого шва малая кривизна приходит в соприкосновение с большой кривизной (рис. 18-Б). Этот ряд швов укрепляется вторым рядом, состоя­ щим из 2-3 серо-серозных швов. В целях предупреждения возможной не­ состоятельности швов культи накладывают еще один ряд швов, также со­ стоящий из трех стежков. Эти стежки накладывают следующим образом: прошивают культю у малой кривизны, рубцовую ткань на левой стороне дна язвы и культю по большой кривизне (рис. 18-В).

При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, когда ушива­ ние культи ее сопряжено с большими трудностями, применяют различные способы: С.С. Юдина, Б.С. Розанова, С В . Кривошеева, К.П. Сапожкова, A.M. Дыхно и др.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу можно погрузить культю кишки по Nissen. После выделения культи двенадцатиперстной кишки ее рассекают, и затем накладывается первый ряд узловатых кетгутовых швов. Эти швы соединяют правый нижний край дна язвы и все слои задней и передней дуги культи кишки. Второй ряд серо-серозных узлова­ тых швов накладывают на левый край дна язвы и серозно-мышечный слой передней стенки двенадцатиперстной кишки. Этот ряд швов прикрывает первый ряд и основание язвы в основном за счет передней стенки двена­ дцатиперстной кишки. Третий ряд швов накладывается на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе.

При ушивании «трудной» культи двенадцатиперстной кишки иногда полезными могут оказаться пластические операции. Некоторые из них (Pauchet, Steinberg, Leriche, Дыхно, Соколова, Удинцева и др.) имеют лишь историческое значение, так как отличаются ненадежностью, гро­ моздкостью и трудоемкостью. Определенного внимания заслуживают два метода Сапожкова.

Первый из них «метод манжетки» можно рекомендовать при низких дуоденальных язвах с периязвенными Рубцовыми сращениями и ин­ фильтратами. Двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а рассекается в поперечном направлении через язву. Кровоточащие сосуды перевязыва­ ются.

- 3 3 -

Слизистая оболочка острым путем освобождается из рубцов и сфор­ мировавшийся лоскут ее захватывается зажимом Пеана. Далее под кон­ тролем пальца, введенного в кишку, мобилизуется и смещается в дистальном направлении серозно-мышечный чехол, в результате чего образуется манжетка из слизистой оболочки высотой 2-3 см. На ее основание накла­ дывается кисетный шов (рис. 19-А). Цилиндр манжетки инвагинируется в просвет кишки и кисетный шов затягивается. Над первым накладывается второй кисетный шов (рис. 19-Б), а затем мышечный слой ушивается уз­ ловыми швами (рис. 19-В). Культя перитонизируется сшиванием брю­ шинных листков, покрывающих поджелудочную железу и кишку (рис. 19- Г).

Рис. 19. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. 1-й способ Сапожкова (по­ яснения в тексте).

Существует и другой метод, предложенный Сапожковым - «лоскут­ ный». Он предназначен для случаев залуковичных язв, пенетрирующих в поджелудочную железу. При этом способе после мобилизации двенадца­ типерстной кишки выкраивается лоскут из ее передней стенки. Лоскут подшивается к краям пенетрирующей язвы с помощью двух полукисет­ ных швов. Затем лоскут инвагинируется в просвет кишки, кисетный шов затягивается. Накладывается второй кисетный шов. Наконец, сшивается серозная оболочка кишки с брюшиной, покрывающей поджелудочную железу.

- 34 -