1.2. Что и как происходит

Согласно наиболее распространенной ферментативной тео­рии патогенеза ОП, в основе заболевания лежит повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы (ПЖ) иод воздействи­ем того или иного этиологического фактора. Критическая масса (одна или несколько клеток-панкреоцитов), повреждение которых необходимо и достаточно для развития ОП, неизвестна. В основе патологического процесса лежит внутриорганная активация про-теаз и липаз ПЖ, имеющая лавинообразный характер (первые порции активного трипсина активируют неактивный трипсино-ген и т. д.). При этом повреждающим свойством обладают актив­ные трипсин, химотрипсин, карбокси- и аминополипеитидазы, эластаза, липаза и фосфолипаза А, а может быть, и амилаза. Указанные ферменты, как известно, находятся в ПЖ в неактивном состоянии и в норме активируются в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой, желчью и первыми порциями активно­го продукта. Защитой от внутриорганной активации ферментов служат как эвакуаторные способности ПЖ, так и наличие в ней белковых антиферментных систем (прежде всего антитрипсина).

Попадание активных ферментов и активированных ими вазо-акпшвных пептидов (калликреина, брадикинина, серотонина) в ин-терстиций ПЖ закономерно вызывает в нем нарастающий отек cdaiuenue проходящих там сосудистых образований и вторичной ишемию сскретиругощгп паренхимы железы, что приводит к допол­нительному ее повреждению, и т. д. При этом с первых минут заболевания важнейшее значение для его исхода приобретает агрес­сивность патологического процесса, не одинаковая в каждом отдель­ном случае. Для практических лечебных задач важно, что патологи­ческий процесс может остановиться на ф а з е отека (небольшая агрессивность) либо перейти вфазу некроза различной распро­страненности — от очагового (средняя агрессивность) до тотально-субтотального (высокая степень агрессивности).

Процесс отека и некроза ПЖ сопровождается феноменом утечки ферментов в кровь, где происходит системная активация компонентов калликреин-кининовой системы. Ферменты, пепти­ды, продукты протеолиза крови, а также выделяющийся из ише-мизированной ПЖ кардиотоксичный агент MDF (myocardial depressant factor) — вот первичные и основные субстраты специ­фической ферментативной интоксикации при ОП. Далее в крови появляется целый каскад медиаторов воспаления, дающих де­структивный эффект. Поэтому в тяжелых, запущенных случаях нелеченного ОП ферментативная интоксикация приводит:

1) к системному поражению органов и тканей — миокарда (токсический миокардит), легких (ферментативная пневмония),

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ

^и1ЧутмциЯ

головного мозга (энцефалопатия), печени и почек (токсический гепатит, «трипсиновая почка»), серозных оболочек (ферментатив­ный перитонит, плеврит);

2) к развитию синдрома повышенной вязкости крови (увели­чение сосудистой проницаемости и степени агрегации формен­ных элементов, снижение показателей текучести, суспензионной стабильности и дзета-потенциала эритроцитов), в результате чего ухудшается перфузия тканей и возрастает нагрузка на миокард.

Указанные патологические синдромы ответственны за кли­нические проявления раннего панкреатогенного шока.

Феномен «утечки ферментов» является основой для фермен-тодиагностики ОП. Наибольшая активность панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) обнаруживается в лим­фе грудного протока, далее (в порядке убывания активности) — в перитонеальном экссудате, периферической крови и моче.

Интервал времени от начала заболевания до полного формиро­вания некроза ПЖ колеблется от 6 до 36 ч и зависит от степени агрессивности патологического процесса, после чего поражение под­желудочной железы становится необратимым. Именно в этот не­большой срок возможны радикальные лечебные воздействия на ПЖ, цель которых — предотвращение и (или) ограничение ее деструкции. Терапевтическая управляемость заболевания до полного формиро­вания нанкреонекроза максимальна, а применение специфических, панкреотропных медикаментозных средств наиболее эффективно.

Судьба уже сформировавшихся очагов некроза различна и определяется законами общей патологии человека. На 3—5-е сут­ки заболевания вокруг зон деструкции формируется клеточно-тканевая воспалительная реакция (стадия перипанкреатического воспалительного инфильтрата). В результате нее мелкие (до 0,5 см в диаметре) очаги некроза организуются и медленно рассасы­ваются с участием ксантомных клеток-липофагов. Пути эволю­ции более крупных некротических очагов зависят от их локализа­ции, характера и условий воспалительной реакции:

1) трипсин поражает как паренхиму (ацинарную ткань) же­лезы, так и ее строму, а также окружающую клетчатку; трипсино-вый некроз — колликвационный, «влажный», с геморрагическим компонентом, склонен к распространению, так как трипсин пора­жает кровеносные сосуды; он также является одним из основных субстратов интоксикации организма;

2) липаза поражает в основном строму железы, парапанкреатиче- скую клетчатку и лимфатические сосуды; жировой некроз — сухой, коа- 1уляционный, очаговый; онявляется источником местных воспалитель­ ных изменений, в частности, перипанкреатического инфильтрата;

3) в асептических условиях (фаза асептической секвестрации) трипсиновый некроз приводит к лизису тканей, а жировой — к

1.2. ЧТО И КАК ПРОИСХОДИТ

соединительнотканной реакции с образованием рубцов; при этом образуютсяпостнекротические кисты, которые могут быть инт-раианкреатическими (в ткани ПЖ) и экстрапанкреатическими (в забрюшинной клетчатке или в полости сальниковой сумки);

4) в условиях инфицирования, как экзо-, так и эндогенного (фаза гнойно-гнилостной секвестрации) участки ацинарного некроза подвергаются гнойному расплавлению, а жирового — секвестрации, т. е. отторжению; развивается гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит; последний представляет собой прогрессирующую некротическую флегмону, которая распространяется по клетчаточ-ным образованиям забрюшинного пространства.

Вначале нагноению и секвестрации подвергается парапанкре-атическая жировая клетчатка, пропитанная геморрагическим ферментативным экссудатом. Часто в последующем (2—3-ья не­деля заболевания) происходит вторичное прогрессирование нара-ианкреатита с распространением инфекции и некроза на непора­женные в ранние сроки области забрюшинного пространства, в том числе отдаленные от ПЖ (корень брыжейки тонкой кишки, иаранефрий, paracolon, подвздошно-тазовая клетчатка). Вызывая собственные осложнения, гнойно-некротический парапанкреатит (infected necrosis иностранных авторов) имеет самостоятельное клиническое значение, так как определяет судьбу пациентов и сроки, когда воспаление в самой ПЖ (собственно панкреатит) у.с закончилось. Очень редко (не более 2% наблюдений) гнойно-не­кротический парапанкреатит отграничивается в виде абсцессов. имс1 )щих подострое или хроническое течение.

Таким образом, ОП является первично-деструктивным забо­леванием с исследующей воспалительной реакцией на очаги не­кроза. Тяжесть ОП и судьба пациентов во многом определяются в первые 1—2 сут от его начала, до полного формирования пер­вичного деструктивного очага. Его объем служит основным фак­тором прогноза ОП и связан с агрессивностью «программы запу­ска» патологического процесса, т. е. с мощностью реализации патогенетических механизмов заболевания.

Закономерности наиболее важного для больного, начального этапа ОП в каждом отдельном случае трудно раскрыть полностью, особенно ante hoc. Однако с определенной достоверностью можно постулировать, что первичный аффект в ПЖ представляет собой некую «алгебраическую сумму». Она складывается из мощности воздействия того или иного этиологического фактора ОП (экзо­генный компонент) и анатомо-физиологического статуса ПЖ на момент заболевания (эндогенный компонент). Оба указанных компонента ни в коем случае нельзя читать изученными либо даже подробно разработанными: это — дело будущего. Известное нам на сегодняшний день будет описано в следующем подразделе.

10 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ