5.1. Необходимое предисловие

Монографиям, руководствам и статьям, посвященным лече­нию ОП, несть числа. Тр>дно бывает разобраться в огромном фак­тическом материале, еще труднее — правильно оценить колоссаль­ный разброс показателей, отражающих результаты различных ме­тодик. Логическую конструкцию в виде всеобъемлющей лечебной счемы, или, пользуясь модным ныне словом, «алгоритма», постро­ить весьма затруднительно, если не сказать, невозможно.

Типичный способ написания статьи о каком-либо новом подходе к лечению ОП таков: имеется определенное число паци­ентов, которых лечили, например, новым препаратом; по сравне­нию с другой произвольной клинической группой авторы доби­ваются снижения летальности и уменьшения койко-дня. Нет удо­вольствия от чтения таких статей, ибо статистические отчеты стационаров несут информацию об отсутствии крупных успехов н лечении ОП. Повторим сказанное в начале книги: летальность от ОП испытывает монотонные колебания и определяется удель­ным весом тяжелейших форм в контролируемой группе — за ре­дкими исключениями. Вся богатая гамма новых панкреотроиных лекарственных средств — кристаллизованный труд и интеллект фармакологов и химиков — наиболее эффективна при легких и среднетяжелых формах ОП, а также для профилактики заболева­ния. Этого, конечно, не мало: в нынешние годы больные очаговым панкреонекрозом благодаря толковой, умной терапии, умирают

84

ЛЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

₅2.ДЕТОКСИКАЦИЯ

85

чрезвычайно редко. Но, как и век назад, при молниеносном пан-креонекрозе по-прежнему выживают единицы.

При этом до сих пор не вполне ясно — кого, когда и как оперировать? Хирургическая активность часто менялась в зави­симости от «идеологии» клиники (чрезвычайно консервативный В.М.Воскресенский против чрезвычайно радикального С. В.Ло-бачева, оба — авторы прекрасных монографий, результаты при­мерно одинаковы). И на нашей памяти — крутые повороты: от «оперировать всех тяжелых!» до «не сметь оперировать до гноя!». Возможность формулировки показаний к операции при ОП до­статочна широка — настолько, что прагматичные американцы во­обще этого не делают: оперируют тогда, когда не могут не опери­ровать. И в этом есть своя правда, вырастающая из позитивист­ской философемы, характерной для представителей англосаксон­ского менталитета: «мы не знаем, почему это помогает, но если помогает, то это хорошо». Право, лучше, чем бесплодное теорети­зирование для того, чтобы создать очередную «схему» или «алго­ритм»!

Автор — не враг теории, но считает ее рабыней живого дела. И поэтому читателям предлагается несколько иной способ из­ложения материала о лечении ОП, основанный не на банке данных гигантского компьютера, а на собственном скромном опыте лечения больных. Вместе с удачами, сомнениями и раз­очарованиями.

5.2. Детоксикация

Самым распространенным положением, утверждаемым в различных инструкциях и методических рекомендациях по ОП, является тезис о ведущей роли детоксикации в лечении больных. Действительно, токсикоз является ядром клинической картины ОП с первых часов заболевания; ранняя ферментативная инток­сикация приводит к системному поражению органов, а поздняя, гнойная — к сепсису.

Наиболее известным способом детоксикации является инфу-зионная терапия — внутривенное вливание изотонических рас­творов (0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы и т. п.). При этом используется физиологическая реакция почек — увеличение диуреза — в ответ на возрастание объема циркулиру­ющей плазмы. В инфузионную среду удобно добавлять различные лекарственные средства: спазмолитики, аналгетики, антибиоти­ки, сердечные и др., в которых нуждаются пациенты. Такой вид лечения ранее был назван базисной терапией; подчеркивалось ее безусловная адекватность при нетяжелом ОП (формы 1 и 2).

Однако резкое нарушение функции почек при выраженном ферментативном токсикозе не может обеспечить полноценного и массивного выведения субстратов токсикоза с мочой; базисная терапия становится недостаточной. Все же почки, даже поражен­ные, «трипсиновые», можно использовать для детоксикации с помощью методики форсированного диуреза (ФД), разработанной сотрудником НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе В. И. Ковальчуком. Прекрасные эксперименты и убедительные данные клинических испытаний (1972) позволили включить метод фор­сированного диуреза в число ведущих (в те годы он был практи­чески единственным эффективным методом детоксикации орга­низма при ОП). Правильно проведенный сеанс ФД разительно улучшает состояние больных даже с тяжелым панкреатитом (кро­ме формы 4), особенно в сочетании с антиферментной терапией, которую можно считать специфическим видом детоксикации в отношении ферментативного токсикоза. Антиферменты (контр-икал, тразилол, гордокс и проч.) связывают активные протеазы, кинины и, возможно, цитокины, а их комплексы быстро покидают организм с мочой.

Однако существует ряд факторов, ограничивающих эффек­тивность ФД: предсуществующие болезни и глубокое поражение ночек; сердечная недостаточность, препятствующая резким мани­пулированием с ОЦК; поздно начатое лечение. Во всех указанных случаях токсинов образуется больше, чем выводится. Потребности 1! повышении эффективности терапии стимулировало развитие других методов детоксикации, и в конце 70-х годов появилась методика гемосорбции, быстро завоевавшая популярность. Сущ­ность гемосорбции — контакт крови с сорбирующими материала­ми («углями») вне организма. В идеале угли должны забирать токсичные молекулы, быть индифферентными к нетоксичным, а также не травмировать форменные элементы крови. На практике образовались проблемы селективности, мощности и безопасности различных сорбентов (СКТН, ИГИ и др.). И в целом гемосорбция вряд ли оправдала возлагаемые на нее надежды в отношении ОП: методика прекрасно «работает» при экзотоксикозах (угарный газ, органика и проч.) и желтухах; но панкреатогенные токсины, в отличие, например, от билирубина, сорбируются в значительно меньшей степени.

Перспективная идея санации биологических сред вызвала к жизни методику очистки лимфы — лимфосорбцшо, активно раз­работанную в Московском НИИ скорой помощи им. Склифосов-t кого (проф. И. И. Шиманко). Действительно, преграда токсикозу "ри лимфосорбции ставится «проксимальнее» кровеносного рус-^j'a, что оберегает его от массивного наводнения токсинами. До сих нор вспоминаются ряды флаконов с лимфой: исходной, почти

86

87

черного цвета, и постепенно светлеющей в процессе процедуры. Правда, лимфосорбция — метод инвазивный, требует хирургиче­ского дренирования грудного лимфатического протока на шее. Этот метод еще и материалоемкий, и очень дорогой. Совсем не инвазивна, но значительно менее эффективна кишечная сорбция (энтеросорб-ция) с применением пероральных сорбентов. Как вспомогательный, этот метод безусловно полезен, тем более, что попутно устраняет нарушения кишечной моторики, столь характерные для ОП.

Сорбция — не единственный способ удаления токсичных суб­станций из биологических сред. Последние могут быть очищены с помощью ультрафилыпрации, или диализа через полупроницаемые мембраны. Наиболее распространенным методом этой группы яв­ляется гемодиализ (искусственная почка), освобождающий кровь преимущественно от низкомолекулярных токсинов либо продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, индикан и др.), накапли­вающихся в крови при различных заболеваниях почек, в том числе острой почечной недостаточности панкреатогенного происхожде­ния. В качестве полупроницаемой мембраны можно использовать живую человеческую брюшину, и, перфузируя жидкость через брюшную полость, осуществлять перитонеалъный диализ. Попутно при этом, как правило, купируется ферментативный перитонит.

Пожалуй, наиболее радикальным методом очищения крови является 1ыазмаферез: отделение плазмы от форменных элемен­тов крови. Процесс можно производить мембранным способом либо «на мешках»; в последнем случае «ключом» методики служит центрифугирование крови в пластиковых пакетах — гемаконах. Разделив кровь, можно просто вылить токсичную плазму, заме­нить ее плазмопротезами либо консервированной донорской, а форменные элементы вернуть больному. Эффект методики может быть усилен отмыванием эритроцитов (они тоже пострадали от токсикоза!) и различными манипуляциями с извлеченной плаз­мой (например, лимфосорбция, облучение и т. п.). Удобно, что эти манипуляции могут быть отсрочены путем замораживания плаз­мы до их проведения в нужное время.

Таковы, в общих чертах, основные методы детоксикации ор­ганизма «терапевтического профиля», применяемые при ОП. Внимательный читатель может заметить, что все вышеперечис­ленные методики, во-первых, направлены в основном на фермен­тативный токсикоз, т. е. являются компонентами раннего этана лечения (первая неделя ОП). Во-вторых, все они объединены общим свойством, стоящим как бы за скобками и во всяком случае подразумеваемым. Это свойство носит название эфферен-тностъ (освобождение, унесение, элиминация и другие синони­мы); соответственно описанные методики называются эфферен­тными, т. е. имеющими цель удалить субстрат токсикоза из орга-

низма вовне. Ни одна из эфферентных методик не является, к сожа­лению, идеально селективной: вместе с токсинами удаляются вода, электролиты, аминокислоты, гормоны, белки (в том числе факторы коагуляции и иммунитета). Поэтому всегда после сеанса детоксика­ции организм беднеет и нуждается в возмещении потерянного.

Задачей будущего, кроме повышения селективности эфферен­тных методик, является, по-видимому, разработка принципиально новых способов детоксикации, основанных не на удалении токсинов, а на их нейтрализации. Прототипы таких «методик XXI века» (их можно назвать групповым термином «модификационными») суще­ствуют уже сегодня и основаны на обработке крови электромагнит­ным излучением различных областей спектра. Речь идет об извест­ном с 20-х годах нашего века методике фотомодификации, или ультрафиолетового облучения, крови. Доказано, что образующиеся при этом перекиси и иные активные радикалы участвуют в химиче­ских реакциях нейтрализации токсичных продуктов; методика об­ладает еще и антибактериальным эффектом, а также хорошо стиму­лирует иммунитет (особенно Т-лимфоциты). Модификационными свойствами характеризуется и другая методика — электрохимиче­ского окисления крови, в основе которой лежит введение во внутрен­нюю среду организма активного кислорода, получаемого путем элекгролиза (прямой вариант — самой крови, непрямой — изотони­ческого раствора хлорида натрия). Эффект окисления крови заклю­чается не только в нейтрализации токсинов, но и в «протезировании» дыхательных ферментов — монооксидаз, находящихся в митохонд­риях клеток; кроме того, главным продуктом электролиза является гипохлорит натрия, обладающий фекрасной антимикробной ак­тивностью. Наконец, в фазе изучения и разработки находится сегод­ня и метод лазерного облучения крови, на который возлагаются определенные надежды.

Список детоксикационных процедур и воздействий по праву должен быть дополнен хирургическими методами детоксикации, которые, для удобства изложения, будут выделены отдельным подразделом. Дело в том, что, как правило, хирургические опера­ции при ОП, кроме детоксической, несут и многие другие функ­ции, требующие описания.