7.1. Как оперировать гнойно-некротический панкреатит

Прежде всего необходимо «обставиться»: для операции пона­добятся длинные «грудные» зажимы, корнцанг, окончатый зажим, диатермокоагулятор, антисептические растворы. Хорошо пользо­ваться налобными светильниками фирмы ГОИ, дающими остро-направленный пучок света, что позволяет осмотреть даже глубо­кие гнойные полости. Приятно иметь иод рукой лазер или крио-

122

ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

7.1. КАК ОПЕРИРОВАТЬ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

123

деструктор, но это совершенно не обязательно. А вот электроотсос необходим.

Перед операцией больному рекомендуется ввести внутривен­но какие-либо антибиотики широкого спектра действия. Наркоз — строго эндотрахеальный, причем опытный анестезиолог готов к купированию позднего эндотоксинового шока, могущего развить­ся во время операции, в момент раскрытия обширных гнойников. Под рукой — плазма, кровь, вазопрессоры и кортикостероиды.

Обычно операция по поводу гнойных осложнений ОП явля­ется первой лапаротомией для больного, но так бывает не всегда: возможно, пациент уже перенес оперативное вмешательство в ранние сроки заболевания. Тем не менее, в большинстве случаев надо широка вскрыть брюшную полость, и вначале обследовать живот именно со стороны ее. Тогда хирург, пальпируя плотные инфильтраты над mesocolon и во фланках, получает представление о преимущественной локализации процесса, т. е. узнает, куда идти. Только путем лапаротомии и можно выявить такие опасные «не­мые» осложнения, как абсцесс корня брыжейки тонкой кишки, подвздошно-тазовые и поддиафрагмальные гнойники.

Программа-максимум заключается во вскрытии всех имею­щихся у больного гнойно-некротических полостей, причем внебрю-шиино, и в полноценной их санации, т. е. освобождения от секвест­ров — некросеквестрэктомии (НСЭ), и завершении операции дре­нированием.

Это не всегда удастся, и вот почему:

• по анестезиолого-реаниматологическим соображениям (тяжелый шок);

• в связи с неодновременным «созреванием» секвестров, часть из которых еще плотно фиксирована и не удаляется без кровотечения;

• в силу возможности так называемого вторичного прогрес- сирования гнойного процесса но типу затеков, когда после, каза­ лось бы, удачно проведенной операции возникает новый гнойник в совершенно неожиданном месте.

Санация деструктивных зон начинается со вскрытия сальни­ковой сумки через желудочно-ободочную связку. Это легче сделать при наличии у пациента гнойного оментобурсита; если же гной­но-некротические полости располагаются только забрюшинно,то сумка обычно заращена и вскрывается с техническими трудностя­ми. Ориентироваться при этом следует на заднюю стенку желудка, которую в процессе операции оттягивают зеркалом вверх, а осво­бождающуюся поперечную ободочную кишку с брыжейкой — книзу, рукой ассистента или лопаткой Ревердена. Удобнее надсечь брюшину над ПЖ по ее верхнему краю — там, где чаще всего располагаются гнойники; обычно после этого появляется гной.

Хирург орудует левой рукой, как бы освобождая железу из клет­чатки, а правая его рука работает электроотсосом. Первый асси­стент оттягивает книзу mesocolon и поливает полость раствором; второй ассистент держит 2 брюшных зеркала. Мобилизовать ПЖ но верхнему краю следует влево не далее ворот селезенки, а вправо — до уровня круглой связки печени, при этом ткани надо не разры­вать, а мягко разъединять пальцами. После раскрытия верхнего контура клетчатки в нее временно вводят марлевый тампон, кото­рый прижимают зеркалом, и хирург начинает освобождать ниж­ний край железы. Здесь надо быть особенно осторожным, дабы не повредить mesocolon и 1—2 сосуда, идущих к ПЖ из нее; при кровотечении из них их прижимают пальцем и нр вшивают. Кор­нцангом или пальцем хирург осторожно ищет гнойный ход вниз — чаще он располагается на уровне границы тела и хьоста железы и может простираться далеко за левой половиной ободочной кишки. После его раскрытия и промывания его тампонируют, и хирург переходит к исследованию клетчатки по внутреннему контуру головки железы; гнойные затеки там бывают реже, но могут распространяться далеко книзу, до уровня слепой кишки. Нако­нец, оператор осматривает паранефральную клетчатку, особенно слева: если в проекции левой почки имеется плотный инфильтрат, то его можно полноценно санировать только после мобилизации селезеночного угла кишки (перевязывают и пересекают связки кишки с селезенкой, желудком и брюшной стенкой у левого купо­ла диафрагмы). Мобильный и оттянутый книзу селезеночный угол открывает прекрасный широкий доступ к гнойникам в пара-нефрии, под диафрагмой и в paracolon. Мобилизовывать печеноч­ный угол кишки приходится редко, и сделать это значительно легче.

Панкреатогенные гнойники, кроме раскрытия, требуют обя­зательного освобождения от мертвых тканей (секвестров) — НСЭ. Если операция производится в срок до 14 сут, то мертвые ткани приходится выстригать ножницами, так как они фиксированы (некрэтомия); в более поздние сроки мертвая ткань четко отделена от живой демаркационной линией, и секвестры удаляются свобод­но (секвестрэктомия). Технически НСЭ можно произвести рукой хирурга, марлевым шариком на корнцанге, окончатым зажимом Люэра и т. п. Нетравматичная НСЭ из узкого длинного хода получается с помощью струи жидкости, подаваемой под давлени­ем (толчками) через введенный в ход катетер.

После раскрытия всех пораженных зон деструкции, НСЭ и промывания полостей образуется широкая воронкообразная по­лость, на дне которой располагается ПЖ, которую можно на ²/з—³/4 объема обхватить руками: железа из ретроперитонеаль-ного органа становится мезоперитонеальным. Что с ней делать?

124

ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

7.1. КАК ОПЕРИРОВАТЬ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

125

Левое подреберье

ПД

Левая

поясничная

область

ПН

Правое

подреберье

ПД

Подвздошная

область

ПК

/

Боковой

фланк

ПК

Следует помнить, что основным объектом оперативного вме­шательства в фазе септической секвестрации служит не собствен­но панкреатит, а гнойно-некротический парапанкреатит — ины­ми словами, прогрессирующая гнилостная забрюшинная флег­мона с секвестрами. Ее санация — основная задача хирурга, и чем полноценнее она сделана, тем больше шансов на счастливый исход. Непосредственно в ПЖ очаги некроза подвергаются пре­имущественно воздействию трипсина, и, расплавляясь, опорож­няются и отходят в созданную оператором полость. К тому же некротический процесс в ПЖ почти всегда более выражен именно в периферических ее слоях.

Но примерно в 5—10% наблюдений септической секвестра­ции пациенты нуждаются и в хирургических манипуляциях на самой поджелудочной железе. Это встречается при сплошных не­крозах ее левых отделов (хвоста и части тела), где санация невоз­можна без левосторонней резекции железы. Признаком сплошно­го некроза служит черный цвет и дряблость паренхимы органа; резекция осуществляется по типу некрэктомии (французские хи­рурги называют этот оперативный прием экзерезом). Для предот­вращения массивного кровотечения при резекции ПЖ в условиях гнойно-некротического процесса надо предварительно выделить, перевязать и пересечь селезточную артерию над уровнем предпо­лагаемого удаления. При этом желательна спленэктомия, но иног­да ее произвести одномоментно не удается.

Надо отметить, что резекция ПЖ остается единственным шансом на излечение больных редкой категории фульминантных панкреатитов (форма 4), доживших до стадии гнойных осложне­ний. В нашей клинике наблюдались 7 таких больных, 4 из которых после резекции поправились (описываются только наблюдения ОП нетравматической этиологии).

Все остальное, что можно сделать с ПЖ в фазе септической секвестрации, бывает полезным, но не обязательным. Можно обра­ботать очаги некроза в самой железе: спиртовым раствором йода, жидким азотом, расфокусированным лучом лазера («пропарива-ние»). Можно осторожно их надсечь, чтобы они легче отошли. Можно (по В. Н.Лекторову) канюлировать правую желудочно-салъниковую артерию для постоянного или фракционного введения в нее анти­биотиков и других полезных лекарств, которые, как доказал автор, проникают именно в ПЖ. Можно просто припудрить железу смесью сухих антибиотиков и гемостатической губки. Здесь — широкое поле исследований для повышения полезности хирургического действа.

Следует ли устранять причину ОП (желчные камни) во время срочных операций в гнойной фазе? Нет, если отсутствуют такие специальные показания, как острый деструктивный холецистит, гнойный холангит, желчный перитонит и обтурационная желтуха.

^<ИГ

Паховая область ТГ

Рис. 8. Дренирование отдаленных от поджелудочной железы гнойников.

ПД — поддиафрагмальный гнойник; ПН — паранефрит; ПК — параколит; ТГ— тазовый гнойник.

Следует ли производить оментопанкреопексию (подшивание сальника к ПЖ), рекомендуемое некоторыми хирургами? Нет, ибо пришитый к железе сальник не способствует заживлению, а превращается в пропитанную гноем губку, чрезвычайно затруд­няющую повторные вмешательства, если они понадобятся.

Как закончить операцию? Возможны варианты:

1) если деструктивный процесс носит очаговый характер, хирург уверен в полноценности НСЭ, а кровотечение совершенно отсутствует, то достаточно дренирования толстыми мягкими си­ ликоновыми трубками всех раскрытых полостей с последующим зашиванием брюшной стенки;

2. если процесс чрезвычайно обширный и распространяется на отдаленные от ПЖ клетчаточные области, но необходимо дре­ нирование через контрапертуры (рис. 8) — в поясничной области (при паранефрите), подвздошной (при параколите) и даже пахо­ вой (при тазовых абсцессах или псоите);

3. если хирург не уверен в полной НСЭ, либо состояние больного не позволяет ее произвести полноценно, либо операция сопровождается умеренным кровотечением, то дренирование дол­ жно быть дополнено рыхлой тампонадой раскрытых полостей; конечно, фитильное действие марлевого тампона кратковременно и неполноценно, но здесь расчет на совсем другие свойства марли — отграничителъное и гемостатическое; они незаменимы; марле-

126 ЛЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ

вые тампоны формируютретролапаростому — широкий ход к пораженной железе и окружающей клетчатке в надчревной обла­сти, позволяющий управлять процессом без повторного вскрытия брюшной полости.