4. Некоторые итоги реализации принципов медицинского страхования и дальнейшее развитие реформ

Проблемы становления российского федерализма, проявившиеся в конце XX в., не могли не сказаться на реформах здравоохранения. При отсутствии четко выработанной единой модели организации медицинского страхования, органы власти субъектов Федерации стали реализовывать те организационно-финансовые модели ОМС, которые не противоречили бы региональным условиям.

1 Лебедев а.А. Маркетинговые основы управления, организации и финансирования нацио­нальной системы охраны здоровья. Автореферат дис... Д-ра медицинских наукУогма. Оренбург. 1996.

На начало 1997 г. выделены следующие организационнотфинансовые модели обязательного медицинского страхования¹: • страховая модель ОМС;

• смешанная модель ОМС;

• «фондовая модель» ОМС;

• «условная» или «нулевая» модель ОМС.

Страховая модель наиболее соответствует Закону «О медицинском страхова­нии...», имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации.

Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС на основе договорных отношений и непосредственно организуют свою работу с застрахован­ным населением, контролируя объем и качество оказываемой медицинской помощи и медицинскими учреждениями, входящими в ОМС, производя расчеты с ними.

Этой модели отдавали предпочтение 18 территориям, охватывая более 30% на­селения страны.

По смешанной модели ОМС работали 36 территорий России с численностью населения 66,9 млн. чел., что составляет 44,8%. Отличительная черта этой модели — в качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов ОМС.

Приверженцами «фондовой» модели являлись 16 субъектов Федерации с чис­лом жителей 22,4 млн. чел. или 14% населения страны. При данной модели ОМС на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функ­ции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Оставшиеся 18 субъектов Федерации применяют так называемую «условную» или «нулевую» модель организации ОМС. Эта модель охватывала 11% населения. Условность страхования при этой модели определяется тем, что выполняется только функция сбора страховых взносов, которые передаются в органы управле­ния здравоохранением.

Такая ситуация не столь важна для лечебных учреждений и жителей, не выез­жающих за пределы своего региона. Но как только человек попадает на террито­рию, где реализуется иная модель ОМС, он начинает испытывать непреодолимые трудности при возникающей потребности в медицинской помощи. Между боль­шинством субъектов Российской Федерации не существует совместимости меха-низмов оплаты медицинской помощи застрахованному, что влечет за собой без­действие страхового полиса и невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме.

Поэтому и возникает проблема обеспечения государственных гарантий — воз­можность получения каждым жителем страны необходимой ему медицинской по­мощи вне зависимости от места проживания или временного пребывания. Госу­дарственное регулирование заключается в том, что государство должно не только определить гарантированный объем медицинской помощи, но и добиться его реа­лизации для каждого, нуждающегося пациента, вне зависимости от места его на­хождения в момент, когда возникает необходимость в медицинской помощи.

Медицинское страхование предусматривает схему оказания медицинской по­мощи не по территориальному принципу распределения пациентов, а по принципу «семейного врача». Только данная концепция организации оказания медицинской помощи позволяет реализовать право выбора пациентом врача и страховой меди­цинской организации.

Необходима подготовка специалистов семейной медицины, время для органи­зации взаимодействия между семейным врачом и существующими лечебными уч­реждениями. Основой такого взаимодействия могли бы стать договоры между хо­зяйствующими субъектами здравоохранения.

Договорные начала должны использоваться и при решении вопросов финанси­рования: любой медицинский хозяйствующий субъект должен заключать договоры о финансовом взаимодействии и с органами власти (бюджетное финансирование) и со страховыми медицинскими организациями (финансирование по программам ОМС и ДМС). Это позволит:

• обеспечить право выбора пациентом врача, тем самым создавать условия кон­куренции среди лечебных учреждений всех форм собственности;

• обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой ме­дицинской организации, создавая конкуренцию среди страховых медицинских организаций;

• обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не толь­ко всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здра­воохранения.

• создать и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собствен­ности.

Особую социальную значимость в процессе адаптации здравоохранения к ус­ловиям рыночной экономики приобретает тот факт, что «медицина», оставаясь нравственной категорией, приобретает экономические черты. А это требует дос­тижения баланса между деятельностью по оказанию доступной медицинской по­мощи и деятельностью, направленной на получение прибыли за оказание меди­цинских услуг.

Трудно не поддержать мнение организаторов здравоохранения и экономистов (В.В. Петуховой, И.В. Полякова, Н.Г. Шамшуриной)¹, что частичная коммерциа­лизация здравоохранения (в условиях рыночной экономики) является условием вы­живаемости отрасли в условиях рыночных отношений, а организационно-правовые формы в медицине должны соответствовать нормам Конституции РФ и Гражданского кодекса РФ. В ином случае отрасль полностью выпадает из эко­номических процессов, происходящих в России на современном этапе.

Формирование подобного восприятия медицины — трудный процесс, затраги­вающий не только врачей, руководителей учреждений здравоохранения, но и орга­ны власти всех уровней, руководителей хозяйствующих субъектов, все население.

С точки зрения управления практическим здравоохранением, необходимо оп­ределиться с:

• ¹ Поляков И.В., Петухова В.В., Андреева Е.Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России // Медицинское страхование № 2, 1995, Шамшурина Н.Г. Социально-экономические проблемы предприятий медико-промышлен­ного комплекса.// Социологические исследования, № 12,1995.

  организационно-правовым статусом лечебных учреждений,

• формами их самостоятельного хозяйствования и предпринимательства,

• разработкой технологии придания лечебным учреждениям статуса юридиче­ского лица,

• принципами налогообложения лечебных учреждений,

• организационно-правовые основами и способами приватизации в здравоохра­нении.

Интерес для структур здравоохранения представляет роль и использование ценных бумаг (акции, облигации, векселя, и другие) и значение рынка ценных бу­маг для медицинских работников.

Адаптация здравоохранения к рыночным отношениям в российском обществе находятся в начальной стадии. Существует много неразрешенных вопросов и про­блем в концептуальном подходе к здравоохранению, как неотъемлемой составной части рыночной экономики.

И не виной, а бедой медицинского страхования в современной России является то, что его принципы внедряются со значительными «перекосами», в нарушение принятых законодательных актов, без должного управления этими процессами, а иногда и при полном его отсутствии.

Однако несмотря на определенные трудности и имеющиеся недостатки, следу­ет признать, что реорганизация жизненно необходима для отрасли, ибо в ином случае нарастание кризиса здравоохранения и развал отрасли неминуем.

Для эффективного управления процессом перехода здравоохранения к меди­цинскому страхованию необходимо:

• во-первых, привести в соответствие все принятые законодательные акты к нормам действующей Конституции;

• во-вторых, внести изменения в Основы законодательства РФ «Об охране здо­ровья граждан РФ»;

• в-третьих, принять: законы «О правах пациента», «О профессиональной ме­дицинской деятельности».

В проекте Основных направлений социально-экономической политики Прави­тельства Российской Федерации на долгосрочную перспективу, представленном в качестве программного документа, в том числе и по реформированию системы здравоохранения, предложено формирование системы медико-социального стра­хования, которая, по мнению разработчиков проекта, позволит:

• создать действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и ока­занной лечебной помощи;

• обеспечить тесную взаимосвязь между предоставлением лечебных и санатор­но-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санатор­но-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдель­ным видам заболеваний;

• существенно снизить издержки в объединенной системе МСС.

В функции единой системы медико-социального страхования будет входить:

• функции ОМС, установленные действующим законодательством;

• обеспечение выплаты пособий, финансируемых в настоящее время из средств Фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;

• осуществление контроля за обоснованностью выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и ока­занной лечебной помощи;

• финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслужива­ния участников Великой Отечественной войны.

Предполагается реформирование системы финансирования здравоохранения и социального страхования, основные направления которого включают в себя:

• реализацию подушевого принципа финансирования здравоохранения (форми­рование, распределение и расходование финансовых ресурсов);

• утверждение на всех уровнях подушевых нормативов в зависимости от показа­телей потребности в медицинской помощи для реализации программы госу­дарственных гарантий;

• разработку и внедрение механизмов выравнивания финансовых условий реа­лизации программы государственных гарантий между субъектами РФ, и меж­ду муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ;

• финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санатор­но-курортными организациями должно быть учтено в базовой программе МСС и оплачиваться через систему медико-социального страхования (МСС) на тех же принципах, что и другие лечебные услуги;

• развитие форм добровольного медицинского страхования, не только допол­няющих, но и включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, предусмотренное программой МСС;

• поступление подавляющей части государственных средств, предназначен­ных для оплаты медицинской помощи, в медицинское учреждение из одного источника — системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренные базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве пла­тежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо за­конодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в программу МСС, только через систему МСС;

• охват основной части видов и объемов медицинской помощи базовой про­граммой МСС. Из средств бюджета продолжают покрываться расходы на уз­кий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоя­щего оборудования, новое строительство — преимущественно на программ­ной основе;

• поэтапное включение а программу МСС страхования лекарственного обеспе­чения и проведение профилактики заболеваний;

• в перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья;

• из федерального бюджета должно быть продолжено финансирование допол­нительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специали­зированном лечении по профессиональным и иным основаниям;

• постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государст­венных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана пре­доставления медицинской помощи застрахованным;

• реализация принципа селективных договорных отношений — заключение до­говоров только с теми лечебными учреждениями, которые способны обеспе­чить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности ис­пользования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи.

Эффективность любой социальной деятельности возможна исключительно в рамках социального института — относительно устойчивого типа и формы соци­альной политики, посредством которых организуется общественная жизнь, обес­печивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества. Содержательной стороной данной деятельности является набор целесо­образно ориентированных стандартов поведения конкретных лиц в типичных си­туациях, закрепленных нормами права и иными социальными нормами. Не являет­ся исключением и здравоохранение.

Регулирование деятельности системы здравоохранения в странах с развитым гражданским обществом предполагает не только соблюдение принятых обществом социальных норм, но и внятную открытую государственную политику в здраво­охранении, цель которой создание условий для наиболее полной реализации воз­можностей по обеспечению прав граждан на сохранение собственного здоровья. Достижение этой цели возможно только при решении нескольких групп задач, в том числе политических, экономических и социальных. Для каждой страны в оп­ределенный период её развития эти задачи должны быть не только четко сформу­лированы, но и быть принятыми и поддержанными обществом. Подобно другим службам социального профиля, система здравоохранения является «зеркалом», от­ражающим глубоко укоренившиеся социальные и культурные ожидания населения в целом.

Состояние здравоохранения в современной России, ставит перед государством и обществом проблему формирования фундаментальных ценностей, формальной структуры службы здравоохранения, его общего характера и потенциала. Именно поэтому к политическим задачам российской государственной политики в здра­воохранении можно отнести:

• определение пути развития российского здравоохранения с учетом мнения на­селения и персонала здравоохранения;

• разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления;

• формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание систе­мы контроля над исполнением законодательства;

• политическую поддержку в создании и функционировании структур, выра­жающих корпоративные интересы медицинского персонала.

Экономические задачи государственной политики в здравоохранении России выглядят так: признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории:

• формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг;

• стабилизация отношений участников страхового процесса:

- страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения.

• урегулирование межбюджетных отношений между органами власти различно­го уровня.

Социальные задачи государственной политики в здравоохранении: .

• преодоление патерналистской модели отношений «врач — пациент»;

• институционализация здравоохранения (формирование, коррекция и обеспе­чение действенности социальных норм и их интернализация);

• дальнейшая правовая социализация населения;

• профессиональная социализация медицинского персонала;

• активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные ин­тересы медицинского персонала;

• осуществление стратегии привлечения медицинских работников в стан сто­ронников реформ отрасли.